急性心肌梗死非介入治療的護理

急性心肌梗死非介入治療的護理第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一據(jù)統(tǒng)計，我國目前每年心臟性猝死的患者約為54萬人，每天約有1480名患者死于心臟性猝死，換句話說：平均每分鐘就有1人發(fā)生心臟性猝死。

急性心肌梗塞是冠心病的一種兇險類型，常常突然發(fā)病，發(fā)病率、死亡率及高，是一種嚴重危害人民健康的心血管急癥。

危害第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死(AcutemyocardilinfarctionAMI)

在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致壞死，是冠心病的一種嚴重類型。

第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一病因與發(fā)病機制

在冠狀動脈粥樣的硬化

基礎上,血小板聚集與冠脈痙攣是急性心梗發(fā)病中最重要的兩個因素。冠脈內斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成導致管腔嚴重狹窄和心肌供血不足，而側支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，如血液供應進一步減少或中斷，20~30分鐘，對應區(qū)域的心肌即有少數(shù)壞死，1~2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血水腫，并伴大量炎癥細胞浸潤。之后，壞死的心肌纖維逐漸溶解形成肉芽組織。第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

心肌梗死的臨床表現(xiàn)及預后與梗死的部位、范圍及側支

循環(huán)的建立密切相關，可表現(xiàn)為：

★先兆癥狀：50%以上的病人在起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、活動時心悸、氣促、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，心電圖示ST段一時性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高。及時處理先兆癥狀，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

疼痛：為最早出現(xiàn)的突出癥狀。多發(fā)生于清晨或安靜時，無明顯誘因，典型者為胸骨后壓榨性疼痛，并有窒息或瀕死感，可持續(xù)半小時或數(shù)小時，常伴煩躁不安、出汗，休息和含服硝酸甘油不能緩解。

臨床表現(xiàn)第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)

★全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、多汗、心動過速等。★胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐和上腹脹痛?！镄穆墒С＃憾喟l(fā)生在1~2周內，尤以24小時內多見。以

室性心律失常最多，其次為房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。

第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一★低血壓和休克：多發(fā)生在起病后數(shù)小時至1周內。主要為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降所致。表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼自、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍、甚至暈厥?！镄牧λソ撸褐饕獮榧毙宰笮乃?，為心肌梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，右室?；颊咭婚_始就出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一治療目標ST段抬高AMI需要在發(fā)病后數(shù)分鐘至數(shù)小時內開通血管，使缺血的心肌獲得再灌注

穩(wěn)定幾個月直至幾年措施包括降脂降壓治療糖尿病，戒煙，從而防止斑塊破裂急性心肌梗死

第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一再灌注治療

目前臨床應用的再灌注方法包括： 溶栓；(冠脈內、靜脈） 急診PCI； 急診CABG第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

實施溶栓治療前階段

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關鍵點：

溶栓時間的爭?。簭男赝撮_始到溶栓治療的時間，幾乎呈線性關系，越早溶，得益越大；而在12小時后溶栓，無明顯得益。第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓治療前階段

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病人到達CCU，至開始實施溶栓治療，時間應控制在30分之內?！?/p>

應最大限度減少護理因素造成的時間延誤。第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一21STEMI靜脈溶栓護理

溶栓治療前階段●

如何保證時間的不延誤護士應在患者到達之前，做好初步準備在醫(yī)生與家屬談話及簽字時間，護士應迅速完成溶栓前的所有準備工作第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓開始前階段1基礎生命體征監(jiān)測的連接218導聯(lián)ECG及導聯(lián)定位標記3詢問外傷及出血史并檢查4留置靜脈留置針及采血針5靜脈采血做臨床試驗室檢查6處置已有靜脈穿刺點第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓開始前階段醫(yī)生下達溶栓醫(yī)囑準備溶栓藥物并且熟練掌握藥物的配制方法詢問患者胸痛程度并記錄記錄患者生命體征參數(shù)詢問患者出入量情況第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓藥物應用階段生命體征監(jiān)測溶栓療效觀察不良反應、合并癥監(jiān)測第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓藥物應用階段

★基礎生命體征監(jiān)測：密切觀察心率、心律、血壓的變化，特別是在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心率、心律、血壓變化非常明顯，應及時記錄。

第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓藥物應用階段★

溶栓療效觀察:

1、胸痛程度的觀察

2、ECG升高的ST段的變化，開始給藥后按照所用溶栓藥物的要求定時記錄

ECG。

3、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn)

4、密切監(jiān)測血壓第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓藥物應用階段★

重點提示開始給藥后，應將抗心律失常藥、升壓藥備好。第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

溶栓藥物應用階段★

不良反應、合并癥監(jiān)測

1、溶栓過程中密切觀察過敏反應，低血壓及有無出血傾向，仔細觀察口腔粘膜、齒齦有無出血，穿刺部位有無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機會。

2、在溶栓治療成功后，還應觀察有無心律失常、心功能不全及再發(fā)性心肌缺血和梗死的發(fā)生。第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

抗凝治療階段抗凝治療的維持：為保證已再通的冠狀動脈不再發(fā)生血流堵塞，抗凝治療的維持十分重要。第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓護理

抗凝治療階段靜脈滴注：肝素

持續(xù)肝素靜點，每4-6hr測定一次APTT，據(jù)APTT值調整劑量，維持APTT為正常的1.5~2倍或60~80秒。

皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日

應用不需要設備檢測，出血并發(fā)癥下降，心臟事件發(fā)生下降?？诜喊⑺蛊チ郑喝芩ê?00mg/日。第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓及抗凝治療

護理流程

病人到達CCU至開始實施溶栓治療階段時間應控制在30分之內

生命18導聯(lián)ECG留置靜脈留置針及采血開始溶栓前遵醫(yī)囑予嚼服體征監(jiān)測詢問外傷及出血史通路并完成采血阿司匹林配置溶栓藥物

溶栓治療實施階段靜脈滴注溶栓藥物期間監(jiān)測

生命體征監(jiān)測溶栓效果觀察不良反應合并癥監(jiān)測

抗凝治療階段靜滴、皮下注射、口服

靜脈滴注4-6小時監(jiān)測APTT

皮下注射低分子肝素口服阿斯匹林第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓

臨床評價再通的標準★開始給藥后2小時內心電圖ST段抬高最明顯的導聯(lián)迅速較給藥前下降＞50％；★開始給藥后2小時內缺血性胸痛完全消失或明顯緩解至80％；★開始給藥后2小時內出現(xiàn)再灌注心律失常；★

CK-MB的峰值提前到發(fā)病14小時以內或CK峰16

小時以內。具備上述4項中2項或以上者，考慮血管再通，但第2與第3項組合者不能判為再通。第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一STEMI靜脈溶栓

治療的療效判定TIMI分級－冠狀動脈造影分級TIMI0級：完全閉塞，病變遠端無造影劑通過；TIMI1級：病變遠端有造影劑部分通過，但充盈不完全，無有效的灌注；TIMI2級：病變遠端有造影劑部分通過，但造影劑充盈或清除速度明顯慢于正常冠狀動脈，灌注不充分；TIMI3級：造影劑能在梗塞相關冠狀動脈內完全迅速的充盈和清除，有充分的灌注。

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死的常規(guī)護理1、心理護理2、一般護理3、飲食護理4、癥狀護理5、出院指導第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一心理護理

進入監(jiān)護室的病人有緊張、恐懼的心理，應將監(jiān)護室內的環(huán)境、各種機器使用中出現(xiàn)的情況(如機器噪音、電板使用后皮膚搔癢等)詳細介紹給病人，使其盡快適應環(huán)境，穩(wěn)定情緒，配合治療。嚴禁醫(yī)護人員和家屬在病人面前議論與其病情有關的問題，嚴禁在病人面前講刺激性語言，不可將過喜、過悲的事情告訴病人。3.對盲目自信、過分樂觀的患者，應反復講明本病的有關常識，勸其在醫(yī)護人員的指導下合理安排生活;對有焦慮心理的病人，可采取放松療法，如聽輕音樂，使病人應付內心的焦慮情緒和外界環(huán)境的刺激。

第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

一般護理

休息與活動急性期需臥床休息，可減少心肌耗氧量，減輕心肌負荷，防止病情加重。對于心肌梗死發(fā)作時疼痛并不劇烈的病人更應強調臥床休息的重要性。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進側支循環(huán)的形成，提高病人的活動耐力，讓病人了解不活動不僅不利于心功能恢復，甚至會引起靜脈血栓形成等并發(fā)癥。第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一休息與活動一般護理

1-3天采取平臥位或半坐臥位，病人進食、排便、洗漱、翻身等活動由護士協(xié)助完成。限制探視，并盡量減少與病人談話時間。1周后坐在床邊或椅子上，3~5次/d，20min/次，有并發(fā)癥者酌情延長臥床時間。在活動過程中詢問其感受，觀察其反應。若出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸、心律失常等應停止活動。第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一排便由于臥床期間活動少、進食少、不習慣床上排便等原因，病人易發(fā)生便秘。因此應適量進食水果、蔬菜，常規(guī)給予緩瀉劑。指導病人排便時切勿用力，以免加重心肌缺血缺氧，甚至發(fā)生猝死。一般護理第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

飲食護理

疼痛劇烈時禁食。最初2~3天以流質飲食為主，以后逐漸過渡至半流質飲食、軟食和普食。食物應低脂、低膽固醇、易消化，禁止攝取太冷或太熱的飲料，宜少量多餐。第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

癥狀護理1、疼痛①遵醫(yī)囑及時給予止痛藥物。②保持病室環(huán)境安靜，避免不良刺激，守護病人身邊，穩(wěn)定病人的情緒，以減少心肌耗氧。③持續(xù)吸氧，以增加心肌氧的供給。第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

癥狀護理2、心律失常持續(xù)監(jiān)測心電示波情況，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并隨時做好急救準備。一般而言，前壁心肌梗死病人易出現(xiàn)室性心律失常；下壁心肌梗死病人易出現(xiàn)緩慢型心律失常（竇律過緩、房室傳導阻滯）；前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，病情嚴重。此外，在溶栓治療和PTCA治療后，容易出現(xiàn)再灌注心律失常（是血管再通的指征），也應做好相應的急救準備。第34頁，共38頁，2023年，2月20日，星期一

出院指導1、日常生活中避免過度勞累，避免觀看刺激、暴力性強的電影、電視、球賽；洗澡水溫不要過低或過高，時間