癲癇持續(xù)狀態(tài)治療的幾個問題

癲癇持續(xù)狀態(tài)診治的幾個問題目前一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療二、快速明確SE診斷三、腦電圖在SE診治中的價值四、按不同SE類型給予抗癲癇藥物五、簡化的優(yōu)化治療方案六、治療病因及誘因七、支持治療八、癲癇持續(xù)狀態(tài)致MODS問題目前二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點SE是急癥和重危病癥，死亡率高。華西醫(yī)院204例SE，總死亡率14.22％，94例農(nóng)村患者死亡率17.02％，非農(nóng)村患者死亡率11.82％。目前三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療1.定義：指一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作而發(fā)作期間意識未恢復至清醒的一種狀態(tài)。國際上對SE定義中持續(xù)時間存在爭論。從30到20、10min不等，1997年國際SE大會上提議以5min作為SE定義的時間標準，并在相繼的幾年中得到很多國家的認同，成為診斷SE的重要標準。目前四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療現(xiàn)有文獻認為持續(xù)時間大于以往發(fā)作持續(xù)時間即可認為已進入持續(xù)癲癇狀態(tài)。目前五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療2.動物實驗、臨床研究都發(fā)現(xiàn)SE治療越早，療效越好，發(fā)作時間愈長，控制愈困難，死亡率愈高。這可能與SE的發(fā)生會減少時間依賴的突觸GABAA受體，增加患者對苯二氮唑類等抗驚厥藥物的耐藥性有關。目前六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療附：γ-氨基丁酸（GABA）是CNS的一種重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)在GABA的抑制功能調(diào)節(jié)機制中至少有兩種受體參與這一抑制過程，即GABAA受體和GABAB受體。目前七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療GABAA受體是目前研究與癲癇關系最密切的GABA受體，GABAA受體激活可增加神經(jīng)元細胞Cl-通透性，產(chǎn)生抑制性突觸后電位（InhibitoryPostsynapticPotential，IPSP），發(fā)揮抑制效應，腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)失衡是癲癇發(fā)作的重要因素之一。目前八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療因此，及早治療是控制SE的關鍵，院前急救非常重要。我國一直沿用傳統(tǒng)的30min作為SE的時間標準，往往癲癇發(fā)作30min才引起醫(yī)護人員的重視。華西醫(yī)院僅23.53％患者在1h內(nèi)接受抗驚厥治療。目前十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點一、早期治療目前歐美國家院前搶救SE的時間窗限定在5～10min以內(nèi)，推薦采取肌肉注射、直腸、鼻腔、口腔含化等安全、起效快的方式給予抗驚厥藥物。我國也應當強調(diào)SE搶救時間窗。培養(yǎng)大批的社區(qū)癲癇專業(yè)醫(yī)生．做好院前急救是控制SE的重要環(huán)節(jié)。目前十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點二、快速明確SE診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)分類1.驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性——強直-陣攣、強直、陣攣或肌陣攣持續(xù)狀態(tài)部分性——簡單部分運動性（可留有Todd氏癱瘓）持續(xù)狀態(tài)、部分運動性擴展到全身性目前十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點二、快速明確SE診斷附：Todd癱瘓是指癲癇發(fā)作后遺留暫時的局部肢體功能障礙，多在30min至數(shù)日恢復正常，也有個別病例持續(xù)時間略長一些，多見于部分運動性發(fā)作。一般情況下，癲癇患者在癲癇發(fā)作后，肢體功能無明顯改變，但有一些部分運動性發(fā)作后，抽動的肢體不能活動，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時甚至數(shù)天后又恢復正常。把這種因癲癇發(fā)作后暫時性癱瘓稱之為Todd癱瘓，又稱為Todd麻痹。當癲癇患者出現(xiàn)Todd癱瘓時，往往提示患者腦部有器質(zhì)性病變，一定要做進一步檢查，明確病因。目前十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點二、快速明確SE診斷2.非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性——失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)部分性——復雜部分性（精神運動性）持續(xù)狀態(tài)、簡單部分性感覺性持續(xù)狀態(tài)目前十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點二、快速明確SE診斷類型發(fā)生數(shù)驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）192例（94.12%）全面強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（GCSE）162例（79.41%）部分繼發(fā)全面強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)24例（11.76%）強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)6例（2.94%）非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（NCSE）12例5.88%）復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（CPSE）9例（4.41%）單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SPSE）2例2例（0.98%）失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE）1例0.49%）總計204例表華西醫(yī)院204例癲癇持續(xù)狀態(tài)分類情況目前十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點二、快速明確SE診斷診斷的CPSE（復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）占4.41％，SPSE（單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）0.98％，均少于歐洲國家。歐洲報道成人ASE（失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）占1％～6％，SPSE占9％～23％，CPSE占16.5～43％，微細SE占8％。目前十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點二、快速明確SE診斷CSE（驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)）診斷較為容易。NCSE（非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)）因為患者沒有明顯的抽搐，易被忽略，其發(fā)病率占SE患者的5％～49％。NCSE包括：失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（ASE），微細發(fā)作SE，CPSE（復雜部分性-精神運動性-持續(xù)狀態(tài)），SPSE（單純部分性感覺性持續(xù)狀態(tài)）。目前十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值EEG是診斷癲癇的重要輔助檢查之一。絕大部分患者是在發(fā)作間期描記EEG，陽性率為50%～60%。誘發(fā)后各型癲癇發(fā)作的陽性率可達80%～85%。發(fā)作時描記腦電圖對診斷更有意義，但耽誤搶救時間。目前十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值6～24小時連續(xù)遙測腦電圖和病人情況的錄像（V-EEG）可以大大提高癲癇診斷率和觀察治療效果，適用于癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)測，有助于臨床醫(yī)生判斷患者對抗驚厥藥物的反應及SE是否完全控制?？梢蒘E患者都應接受EEG監(jiān)測，便于識別臨床易漏診的NCSE。目前十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值正常腦電圖臨床上根據(jù)其頻率的高低將波形分成以下四種：β波：頻率在13C/S以上，波幅約為δ波的一半，額部及中央?yún)^(qū)最明顯。α波：頻率在8～13C/S，波幅25～75μV，以頂枕部最明顯，雙側(cè)大致同步，重復節(jié)律地出現(xiàn)δ波稱θ節(jié)律。目前二十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值θ波：頻率為4～7C/S，波幅20～40μV，是兒童的正常腦電活動，兩側(cè)對稱，顳區(qū)多見。δ波：頻率為4C/S以下，δ節(jié)律主要在額區(qū)，是正常兒童的主要波率，單個的和非局限性的小于20μV的δ波是正常的，局灶性的δ波則為異常。δ波和β波統(tǒng)稱為慢波。目前二十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前二十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值癲癇腦電圖癲癇發(fā)作時有腦電圖改變。癲癇發(fā)作間期50%～60%患者也存在腦電圖改變。二者的腦電圖改變統(tǒng)稱為癇性放電。癇性放電的特點為在基本電活動的基礎上，突然發(fā)生的高波幅（成千微伏）的電活動。目前二十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值1.癇性放電的種類（1）棘波是指從波的開始到結(jié)束的過程為20～80ms的一種變形（圖6-23S）。局灶性棘波，提示描記電極附近的皮層病變，少數(shù)由遠處而來。（2）尖波指時程80～300ms的放電（圖6-23O）。目前二十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前二十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點尖波時程80～300ms棘波時程20～80ms目前二十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值局灶性尖波提示記錄電極附近皮層有局灶性損害，但其部位較描記到棘波的部位要遠些，也可以從較遠的部位傳來。尖波與棘波相似，只是人為地從時程上將其分開而已。目前二十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值（3）3次/秒棘-慢波這是一種由一個棘波和一個慢波交替組合起來的放電，是兩側(cè)對稱的，每秒3次的復合波。這種放電往往在全頭部各條線上都有。但以額部為最明顯，有的一開始可達3.5次/秒，結(jié)束時可稍減慢至2.5次/秒。這種放電為小發(fā)作特有的（圖6-24）。目前二十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前二十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點

1sec

棘波目前三十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值（4）尖-慢波也是一種復合波，但是由一尖波和一個慢波交替組成，往往為2～2.5次/秒，有人稱為變形小發(fā)作，被稱為Lennox或Lennox-Gastant征群的腦電圖表現(xiàn)即為此種復合波。Jasper認為皮層有較大塊的損害時常見此型尖-慢波（圖6-25）。目前三十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點此尖慢波為正向波目前三十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值附：Lennox-Gastant征群簡稱LGS，它是用Lennox和Gastaut兩個研究者的名字命名的，LGS是兒童癲癇中最嚴重的一種類型，該病癥占兒童癲癇的5%～10%，分為癥狀性和特發(fā)性。特發(fā)性是指發(fā)病前無特殊病因、體格及智力發(fā)育正常、無神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征、無神經(jīng)影像學檢查異常者。目前三十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值LGS的癥狀表現(xiàn)有起病年齡早，多在4歲前發(fā)病，1～2歲最多見；發(fā)作形式多樣，可表現(xiàn)為強直發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作及失張力發(fā)作；發(fā)作非常頻繁；常伴有智力發(fā)育障礙；治療困難。約20%的患兒在此病出現(xiàn)前表現(xiàn)為嬰兒痙攣。目前三十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值患兒可同時存在一種或幾種形式的發(fā)作，在病情中也可由一種發(fā)作形式轉(zhuǎn)化為另一種發(fā)作形式。在上述發(fā)作類型中，強直發(fā)作是基本的發(fā)作類型。部分患兒還可伴有強直-陣攣發(fā)作、復雜部分性發(fā)作，甚至表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)。目前三十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值常常伴有不同程度的智力障礙，20%～60%的患兒在起病時即有智力的低下，隨著病情的進展，智力低下的發(fā)生率上升到75%～93%，患兒已學會的技能也可能喪失。短期死亡率為4%～7%，長期預后差。由于神經(jīng)發(fā)育遲緩、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、發(fā)作頻繁等原因，絕大部分患兒不能獨立生活。目前三十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值80%持續(xù)發(fā)作，由嬰兒痙攣發(fā)展而來者預后更差。其發(fā)病年齡早，合并腦損害者預后亦較差。目前三十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值（5）多數(shù)性棘波或多數(shù)性棘-慢波多數(shù)性棘波是指多個（3～6個）棘波成串出現(xiàn)的放電。多個棘波后面跟著一個慢波就成為多數(shù)性棘波-慢波。這種放電?？砂橛屑￡嚁伋閯?。見于小發(fā)作的肌陣攣型，肌陣攣癲癇或長期嚴重的癲癇發(fā)作病人。目前三十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值有的肌陣攣抽動，如亞急性硬化性全腦炎等不伴有這種放電（圖6-26）。目前三十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前四十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前四十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值（6）高峰失律癥見于嬰幼兒。常為高波幅的尖波，棘波發(fā)放，然后有一電活動靜止期。發(fā)放可能是兩側(cè)對稱，也可能不對稱，不一定規(guī)則。常在嬰兒痙攣、丙酮酸尿癥等病人中出現(xiàn)（圖6-27）。目前四十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前四十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值2.各種癲癇發(fā)作的腦電圖（1）原發(fā)性癲癇大發(fā)作發(fā)作時由于肌電及抽動不易描記，且不一定在描記時正好發(fā)作。所以大部分都是間歇期的描記。在原發(fā)性癲癇大發(fā)作的間歇期約有25%~50%的腦電圖是正常的。目前四十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值有時有短暫的兩側(cè)同步性棘波、尖波、棘-慢波、尖-慢波等。目前四十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值（2）小發(fā)作已如上述，為出現(xiàn)3次/秒棘-慢波。若持續(xù)數(shù)秒，則臨床上可能不被發(fā)覺，若超過10~15秒，則常有臨床表現(xiàn)。目前四十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值（3）局灶性癲癇在發(fā)作間歇期常可有局限性癇樣放電，以各種棘波、尖波、復合波為主。若以δ波為主，則需懷疑該致癇灶是否有占位病變的可能。目前四十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值若為擴散性局限性癲癇（賈克森癲癇），則可在某一電極處有低幅高頻的放電，放電頻率逐漸減慢，波幅增高，若達到θ和δ波的范圍而向兩側(cè)擴散，則常伴隨著臨床發(fā)作。目前四十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值4.顳葉癲癇往往以顳葉前部的棘波或尖波發(fā)放為多（圖6-28①），若致癇灶在顳葉底部，則往往用蝶骨（圖6-28②）、鼓膜或鼻咽電極才能定位。目前四十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前五十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前五十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點三、腦電圖在SE診治中的價值有些病人則雙側(cè)彌漫性發(fā)作性4～7次/秒θ波發(fā)放為主，有的則為兩則同步或不同步的癇性放電，定位就發(fā)生困難，甚至需要皮層電極（圖6-28③）或深電極埋藏描記才能明確致癇灶究系一側(cè)或雙側(cè)。目前五十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點目前五十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予抗癲癇藥物CSE和NCSE的預后不同，治療也應該有區(qū)別。華西醫(yī)院總結(jié)教訓時認為沒有重視治療上的差別，可能增加NCSE的死亡。目前五十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物抗癲癇藥物（antiepilepticdrugs，AEDs）20世紀80年代之前，我國共有6種主要的AEDs應用于臨床，包括：苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、撲癇酮、丙戊酸鈉、安定類藥物。習慣上稱為傳統(tǒng)AEDs，或稱抗癲癇一線藥物。目前五十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物80年代以后國外開發(fā)并陸續(xù)上市了十余種新型AEDs，目前臨床上使用的新型AEDs為拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）、奧卡西平（OXC）、左乙拉西坦（LEV）、加巴噴丁（GBP）、氨己烯酸、替加賓、非氨酯、唑尼沙胺（ZNS）、普瑞巴林（PGB，GABA受體的激動劑），后二者尚未在國內(nèi)上市。目前五十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物選擇初始治療的藥物選擇非常重要，選藥正確可以增加治療的成功率。根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇藥物是癲癇治療的基本原則，同時還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的不良反應、達到治療劑量的時間、服藥次數(shù)及恰當?shù)膭┬汀⑺幬镏g的相互作用以及藥物來源和費用等。目前五十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物根據(jù)發(fā)作類型和綜合征的選藥原則①卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴噴丁、奧卡西平可用于部分性發(fā)作的單藥治療。目前五十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物苯妥英鈉盡管療效確切，但由于其具有非線性藥物代謝動力學特點，容易引起不良反應，藥物之間相互作用多，長期使用的不良反應比較明顯，已經(jīng)退出兒童部分性發(fā)作治療的一線藥物。目前五十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物②丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦可用于各種類型全面性發(fā)作的單藥治療。卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉、奧卡西平可用于全面性強直-陣攣性發(fā)作的單藥治療。目前六十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物③丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是廣譜AEDs，對部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效，可作為發(fā)作分類不確定時的選擇。④所有的新型AEDs都可以作為部分性癲癇的添加治療。目前六十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點摘自實用內(nèi)科學13版目前六十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點摘自實用內(nèi)科學13版目前六十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點摘自實用內(nèi)科學13版目前六十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點摘自實用內(nèi)科學13版目前六十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點摘自實用內(nèi)科學12版目前六十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點摘自實用內(nèi)科學12版目前六十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物可能使發(fā)作類型加重的AEDs有一些AEDs可能使某些發(fā)作類型加重，應避免使用。如卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉會加重失神、肌陣攣發(fā)作?？R西平、奧卡西平會加重嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征、Landau-Kleffner綜合征。目前六十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物附：Landau—Kleffner綜合征LKS于1957年由Landau和Kleffner首次報道。Landau—Kleffner綜合征（LKS），又稱為獲得性癲癇性失語（acquiredepilepticaphasia，AEA），是一種罕見的癲癇綜合征。目前六十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物LKS的參考診斷標準為：①兒童期獲得性失語；②多種形式的癲癇發(fā)作；③EEG以顳區(qū)為主的癇樣放電；④無明顯腦結(jié)構(gòu)異常。目前七十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物苯巴比妥是最早用于臨床的AEDs，屬于抗癲癇譜較廣的AEDs，療效確切，價格低廉，使用方便，WH0推薦在發(fā)展中國家，特別是經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)使用苯巴比妥治療癲癇。目前七十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點四、按不同SE類型給予AEDs藥物氯硝西泮目前較多用于肌陣攣發(fā)作和一部分難治性癲癇的治療，但其鎮(zhèn)靜作用比較明顯，并且有耐受性和成癮性，增減劑量均應緩慢進行。目前七十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案目前七十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點癲癇狀態(tài)治療流程圖

（引自AlldredgeandLoenstein,1999）

勞拉西泮（0.1mg/kg,iv,2mg/min）發(fā)作繼續(xù)（發(fā)作停止，原因祛除，不需加用其他藥物）苯妥英（20mg/kg,iv,50mg/min）發(fā)作繼續(xù)苯妥英（加用5～10mg/kg）發(fā)作繼續(xù)苯巴比妥發(fā)作繼續(xù)加用苯巴比妥5～10mg/kg發(fā)作繼續(xù)用咪噠唑侖或普魯泊福如果病人在ICU中出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)功能紊亂或發(fā)作持續(xù)60～90min，立即選用咪噠唑侖或普魯泊福，而不必進入苯巴比妥及以后的步驟。目前七十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點地西泮苯巴比妥或苯妥英鈉丙戊酸鈉或麻醉其他癲癇持續(xù)狀態(tài)治療程序強直-痙攣目前七十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案控制SE時，采用靜脈途徑用藥，肌肉注射途徑是不可靠的，因為一些藥物在肌肉組織中會被衰減。控制SE目前存在的一個主要問題是抗驚厥藥物的不合理應用，常見的情況是給予的藥物劑量不足導致無效，就立即更換另一種抗驚厥藥物。目前七十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案臨床上應注意藥物的應用方法，如苯妥英鈉在葡萄糖溶液中可形成沉淀，導致藥物失效。藥物治療的目的在于迅速控制驚厥發(fā)作，減少和避免腦損傷。目前七十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案理想的止驚藥物應具備以下特點：（1）脂溶性高，迅速達到腦內(nèi)峰值；（2）作用強而不會顯著抑制呼吸和血壓；（3）半壽期較長，不必多次給藥；（4）與其他止驚藥物無不利的相互作用；（5）蘇醒較快；（6）無矛盾反應，即某藥效果不佳時需加大劑量或換用同類藥物時，SE反而加重。目前七十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案1.苯二氮卓類藥物苯二氮卓類藥物（地西泮，勞拉西泮，氯硝西泮，咪達唑侖）應首先使用，能立即有效的控制持續(xù)的強直痙攣發(fā)作。目前七十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案地西泮為國內(nèi)普遍首選，其脂溶性高，能快速透過血腦脊液屏障進入腦組織發(fā)揮抗驚厥作用。目前八十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點生物利用度起效時間血藥濃度達峰值血藥濃度開始下降血藥濃度達穩(wěn)態(tài)T1/2血漿蛋白結(jié)合率口服約76%0.5～2h4～10d20～70h99%肌注20min0.5~1.5h靜注1～3min0.25h15min4～10d20～70h99%表地西泮藥代動力學目前八十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案并可迅速達到腦內(nèi)峰值，起效快，對各型SE均有療效，劑量過大，注射過快可導致呼吸抑制、呼吸道分泌物大量增加和低血壓。但該藥入血后很快重新分布，僅15分鐘血濃度下降50%以上，不能維持有效受體濃度，產(chǎn)生反跳而復現(xiàn)驚厥?？梢悦扛?5～30分鐘重復應用，總劑量不超過100~200mg。目前八十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案癲癇持續(xù)狀態(tài)，開始靜注10mg，如15min后復發(fā)可重復給藥，每隔10～15分鐘可按需增加甚至達最大限用量。或用地西泮100～200mg溶于5％葡萄糖鹽水中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注（可使難治性SE由35%減少到12%）。對本藥的反應個體差異性很大。目前八十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案本品主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有去甲地西泮、去甲羥地西泮等，亦有不同程度的藥理活性，去甲地西泮的t1/2可達30～100小時。本品有腸肝循環(huán)，長期用藥有蓄積作用。代謝產(chǎn)物可滯留在血液中數(shù)天甚至數(shù)周，停藥后消除較慢。地西泮主要以代謝物的游離或結(jié)合形式經(jīng)腎排泄。目前八十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案有資料提到，DZP易被塑料制品吸收，故不宜用塑料裝置注射。33%病人于3min內(nèi)可停止抽搐，80%于5min停止驚厥。約50%左右的病人在用DZP后2h仍可控制不發(fā)。目前八十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案DZP肌肉注射因吸收慢而不完全，故不用。目前八十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案勞拉西泮（lorazepam，氯羥安定）作用比安定強5倍，半衰期12～16小時，作用較地西泮持久。0.1mg/kg，以每分鐘1～2mg靜脈注射。首次最大劑量不宜超過5mg，一般注射3分鐘后可控制發(fā)作。如未控制發(fā)作，5分鐘后可重復應用同樣劑量。目前八十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案對心臟和呼吸系統(tǒng)的抑制較地西泮為弱，仍需注意此藥對呼吸的抑制。目前八十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案氯硝西泮（氯硝安定，clonazepam）藥效是安定的5倍，半衰期22～32小時，成人首次劑量3mg靜脈注射，對各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后5～10mg/d，靜脈滴注或過渡至口服藥。對心臟、呼吸抑制作用較地西泮強，須注意對呼吸及心臟抑制較強。目前八十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案咪達唑侖通過靜脈途徑的用量是0.15～0.30mg/kg。目前九十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案如果靜脈途徑不能被建立或患兒遠離醫(yī)療機構(gòu)，直腸灌注地西泮或勞拉西泮是安全的。目前九十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案2.對無效病例，可選擇如下藥物：（1）苯巴比妥鈉脂溶性低，半壽期長，起效慢，靜脈注射5～20min開始見效，2～3h后能穩(wěn)定止驚。首劑量15～20mg/kg，于24h內(nèi)達到負荷，負荷后以4～6mg/（kg·d）維持*。與地西泮合用時較易出現(xiàn)呼吸抑制和心血管系統(tǒng)異常，應在監(jiān)護下應用。目前九十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案*《中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈注射：一次200~250mg，必要時6小時重復一次，緩慢靜注。一次極量250mg。一日極量500mg?！都毙灾卸镜脑\斷與救治》致死量：1.7~9g。目前九十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案（2）苯妥英鈉由于地西泮作用時間較短，故在靜注地西泮后應給予作用較持久的藥物。苯妥英鈉半衰期較長，可以考慮相繼使用。苯妥英鈉總量為推注0.5g，極量1.0g/日，靜脈注射，目標總量至少13mg/kg甚至18mg/kg，每分鐘注射不超過50mg。目前九十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案有資料認為該藥與苯二氮卓類合并應用幾可控制全部原發(fā)性強直-陣攣性SE。有心律不齊、低血壓和肺功能損害者應謹慎。靜脈注射應在監(jiān)護下進行，密切觀察心率、心律和血壓。苯妥英鈉對局部刺激明顯，國外現(xiàn)已有新一代制劑磷苯妥英鈉（FDPH），可以減少這一不良反應。目前九十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案3.苯二氮卓類與苯巴比妥或苯妥英鈉合并使用仍無效者，視為頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)，用下述方法。（1）丙戊酸鈉靜脈注射，5～15mg/kg推注，1次注射，3～5分鐘推完。每天可以重復2次。亦可靜脈維持，0.5～1.0mg（kg·h）目前九十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案（2）麻醉①硫噴妥鈉：對頑固性發(fā)作而上述藥物均無效者，可試用基礎麻醉劑。用時應監(jiān)測生命體征及腦電圖，并在專科麻醉醫(yī)師指導下應用。常用藥物為硫噴妥鈉，首次劑量為5mg/kg，靜脈緩注，8～10s即可起效，以后靜脈滴速為2mg/min。目前九十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案因其有中樞性呼吸麻痹不良反應，故臨床應用時要謹慎。目前九十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案②異戊巴比妥：0.5～0.75g，溶于注射用水10ml內(nèi)緩慢注射（實用內(nèi)科學13版），根據(jù)患者的呼吸、心律、血壓及發(fā)作情況控制注射速度，如出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象時應立即停止用藥?！吨袊t(yī)師/藥師臨床用藥指南》靜脈注射：一次極量250mg，一日劑量500mg，SE300~500mg，緩注。目前九十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案③異丙酚（丙泊酚）張鵬、鄧乃封等采用丙泊酚治療常規(guī)止驚藥難以控制的驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者取得顯著療效。方法為丙泊酚靜脈注射2～2.5mg·kg-1，注速40mg/10s，直至病人抽搐消失。目前一百頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案年老體弱、血容量不足者，劑量為1.0～1.5mg·kg-1，注速20mg/10s，直至病人抽搐消失。病情嚴重者待抽搐穩(wěn)定后采取丙泊酚200～400mg溶于5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，滴速與劑量為每分鐘0.1～0.2mg·kg-1，老年、體弱等病人劑量減半。目前一百零一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案用藥后患者抽搐癥狀停止或抽搐次數(shù)明顯減少至最后控制，有效率100%。治療期間生命體征平穩(wěn)，SpO2維持在90%～99%。但其中1例癥狀緩解12小時后因抽搐時間過長（約2小時）腦損傷嚴重而死亡，1例因急性心肌梗塞于治療后1月后死亡，其余患者無意外及并發(fā)癥發(fā)生。目前一百零二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案④基于對發(fā)病機制隨時間的推移會發(fā)生變化的認識，當GABAA能激動劑如（咪噠唑侖、異丙酚或大劑量巴比妥類）對RSE治療無效時，可試用NMDA拮抗劑（如氯胺酮）治療。靜脈給藥劑量：4mg/（kg.min）。目前一百零三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案⑤副醛脂溶性，可直接通過血腦屏障而入腦脊液。用2％～10％制劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kg·h），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）。靜脈注射2min內(nèi)，當血濃度達12～33mg％時致麻醉。目前一百零四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案靜脈注射過速可致心臟抑制、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內(nèi)注射有時可致無菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應于臀部作深部肌內(nèi)注射。劑量為成人5～10ml，兒童：6歲以上，3～4ml，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg），不超過5ml，每一注射部位不超過2.5ml。目前一百零五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案肌注20～30min后，血藥濃度達高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，因該藥不夠穩(wěn)定，應新鮮配制。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中，故應避免用塑料注射裝置。目前一百零六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案4.其他少數(shù)患者如仍難以控制，可考慮使用（1）利多卡因無呼吸抑制作用，可用于阻塞性肺氣腫或地西泮靜注無效的患者。房室傳導阻滯及心動過緩者慎用或禁用。目前一百零七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案久永學報告用利多卡因治療7例癲癇持續(xù)狀態(tài)，均能及時控制。7例中原有局限性癲癇2例，腦外傷所致癲癇3例，轉(zhuǎn)移性腦瘤所致癲癇發(fā)作1例，嬰兒急性偏癱伴發(fā)癲癇1例。目前一百零八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案7例癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)作時均用過苯巴比妥，苯妥英鈉或安定，但仍不能控制其持續(xù)發(fā)作而再改用利多卡因。作者認為利多卡因?qū)Πd癇持續(xù)狀態(tài)的效用有如下幾點:①速效性：該藥在靜注后20~30秒鐘即顯抽搐停止，但維持時間短，只約20分鐘左右。目前一百零九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案②不降低意識水平、幾乎所有的抗痙攣劑，在其達到有效的抗痙攣劑量時，均已先出現(xiàn)催眠作用，但該藥作為抗痙攣治療時，并無催眠作用，也不降低意識水平。③可用作維持療法：在一次靜注控制其持續(xù)發(fā)作的基礎上即可用3~4mg/kg/h靜滴，以作維持量，可控制抽搐幾小時至24小時，甚至36小時。目前一百一十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案④安全性大：如采用可供靜脈注射的制劑，在本組病例的劑量中，未發(fā)現(xiàn)對生命基本指征的變化。目前一百一十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案用法與用量：初次劑量為2mg/kg以20%葡萄糖20ml稀釋后靜注，如確認能抑制痙攣，則再以3~4mg/kg/h加5%葡萄糖液或生理鹽水靜滴，本組病例靜滴持續(xù)時間都經(jīng)過24小時，以后仍服苯妥英鈉等藥物。利多卡因可因鹼性制劑而失去其活性，故不能與碳酸氫鈉等溶液相棍用。目前一百一十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案該藥能抑制心室自動節(jié)律，對有完全性房室傳導阻滯者則禁用。如用量過大，也有報告發(fā)生心室顫動或心跳停止，但報告最多見的副反應有倦睡或眩暈感，又該藥主要在肝臟代謝，如肝病病人，可增加對肝臟的毒性。目前一百一十三頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案作者引述Sakaba報告利多卡因可透過血腦屏障而易至腦內(nèi)，又引述Tanaka報告利多卡因的中樞作用，以對腦皮質(zhì)最敏感。并設想由于痙攣源細胞在活動電位中處于興奮性增高，或自動節(jié)律性異?？哼M狀態(tài)，故使用利多卡因，從而對癲痛持續(xù)狀態(tài)取得療效。目前一百一十四頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案在討論中對利多卡因用法、劑量又加以說明：靜脈注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不應超過25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應以3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量。治療期間應監(jiān)測血壓和心電圖。

目前一百一十五頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案靜注劑量靜注速度重復靜滴速度維持時間1100mg50mg/h22～4mg/（kg·次）25～50mg/min3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量31～1.5mg/kg2～3分鐘每5分中重復1～2次1～4mg/min或0.015～0.03mg/kg.min表利多卡因靜注、靜滴劑量目前一百一十六頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案（2）水合氯醛可作為輔助藥物使用，成人10%水合氯醛25～30ml、小兒0.5～0.8ml/kg，加等量生理鹽水保留灌腸。目前一百一十七頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案（3）肌松劑琥珀膽堿阿庫氯胺阿曲庫胺苯磺順阿曲庫胺羅庫溴胺……九種。目前一百一十八頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點五、簡化的優(yōu)化治療方案在發(fā)作基本被控制后，根據(jù)患者的意識狀態(tài)采用口服或鼻飼，用間歇期的藥物劑量。目前一百一十九頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點六、治療病因及誘因1.病因，見表1。目前一百二十頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點六、治療病因及誘因2.誘因，見表2。目前一百二十一頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點六、治療病因及誘因從上二表可以看出：導致RSE的原因多種多樣，其中病毒性腦炎是引起RSE最主要原因，顯著高于NRSE（P=0.001）。目前一百二十二頁\總數(shù)一百三十六頁\編于十一點六、治療病因及誘因病毒性腦炎常引起皮層彌漫性損害，形成多處致癲癇灶反復異常放電，尤其是皰疹病毒感染常累及癲癇發(fā)作閾值較低的顳葉，從而導致RSE，因此對于由病毒性腦炎引起的RSE治療應十分積極，盡早控制癲癇發(fā)作，以減輕持續(xù)發(fā)作引起