神經(jīng)源性直腸的護理

神經(jīng)源性直腸的護理目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點病例詹士紅，男性，頸部脊髓損傷，2014年11月18日“頸部外傷致四肢活動不能”入院，病程中，小便保留導尿，大便失控，便秘及失禁交替存在，住院期間患者多次主訴腹脹，給予多次灌腸后排出大量宿便，與入院三天后發(fā)生病情變化，搶救無效死亡。目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點如何保持大便通暢？？？目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點主要內(nèi)容（重點難點）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎干預護理1234目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點定義神經(jīng)源性直腸：神經(jīng)源性直腸(Neurogenicrectum)是控制直腸功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，而引起的直腸功能障礙，主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為腹脹、頑固性便秘及大便失禁[1-4]。參考文獻［１］伍蓉.脊髓損傷患者給予心理護理干預的效果分析［Ｊ］.中國保健營養(yǎng)（下旬刊）.2012，22(4)：289-290.

［２］陳小玲.脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復訓練及效果分析［Ｊ］.中國醫(yī)藥導報，2010，79(22):68-69．

［３］zancajm，DijkersMP，HammondFM.etal.painanditsmpactoninpatientrehabilitationforacutetraumaticspinalcordinjury:anlysisofobservational[J].ArchPhysmedrehabil.2013.94(4suppl):s137-144.［４］胡小菁.脊髓損傷并發(fā)癥的臨床護理［J］.中國醫(yī)學科學，2013，3（6）：122-123．目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點二、直腸控制基礎解剖基礎生理基礎病理生理基礎目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應性的袋狀結(jié)構(gòu)整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點結(jié)腸運動1、序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收2、集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸3、時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30小時目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點結(jié)腸解剖目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點直腸長約15-16cm,內(nèi)環(huán)外縱兩層平滑肌，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。感覺感受器：位于肛門直腸連接處近側(cè)黏膜，可判斷液體、固體、氣體物質(zhì)。目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點排便反射排便反射是一種內(nèi)臟反射動作，糞便下降到直腸，刺激直腸壁，通過反射作用使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸等發(fā)生一系列的蠕動運動，同時又使肛管內(nèi)、外括約肌放松以及隔閡腹壁肌收縮，遂將糞便排出。其低級中樞在脊髓腰骶部，但其活動受高級中樞的控制。中樞或傳入、傳出神經(jīng)的功能損壞，則排便功能受到障礙，引起糞潴留或大便失禁現(xiàn)象。[5]

參考資料[5]

夏征農(nóng)．《大辭海.醫(yī)藥科學卷》．上海：上海辭書出版社，2003目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。協(xié)同反應：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大

EAS舒張和直腸收縮IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機制。肛門反射：肛門壓力增加，導致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。

目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點主要內(nèi)容（重點難點）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎干預護理1234目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點臥床休息對大便性狀的影響臥位時血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結(jié)，排便困難。目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道蠕動。飲食數(shù)量過少，導致糞團在結(jié)腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結(jié)。目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響WGO便秘診治指南——膳食纖維制劑是便秘治療的一線藥物治療原則：治療應按分級原則，從調(diào)整飲食，補充膳食纖維制劑入手只有在膳食纖維制劑治療無效，才可逐步使用容積性瀉劑、滲透性瀉劑。目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點便秘的病理生理基礎肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結(jié)腸運動減弱，致使臥位時升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運動。糞團過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團在結(jié)腸內(nèi)時間過長有關(guān)。目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點主要內(nèi)容（重點難點）神經(jīng)源性直腸的概述直腸的控制基礎干預護理1234目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點作為護士，我們應如何護理神經(jīng)源性直腸的病人，減輕病人的癥狀？目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點護理要點栓劑使用飲食調(diào)節(jié)反射性刺激腹部按摩灌腸健康教育

臨床上常用的栓劑通常是指輕瀉劑，它的作用是刺激腸道黏膜引起腸道蠕動，使得腸道傳輸?shù)臅r間縮短[6]

飲食的調(diào)節(jié)對于脊髓損傷后大便的管理是很重要的，一般飲食結(jié)構(gòu)應以高纖維、低脂肪、低膽固醇為主，同時要保證足夠水分的攝入進而保持大便的松軟，促進糞便的傳輸[7]

直腸肛門刺激主要是用于Ｔ１２以上損傷的患者，主要是利用低位排便中樞脊髓排便反射活動來激發(fā)肛門外括約肌的松弛，使低位結(jié)腸和直腸的蠕動增加[8]腹部按摩是指對患者的腹部進行一個柔和的按摩，按摩方式是從腹部左側(cè)開始從左向右，再沿著直腸走形方向進行，目的是手動輔助糞便向下移動[9]

灌腸是指用導管自肛門經(jīng)直腸插入結(jié)腸灌注液體，以達到通便排氣的治療方法。能刺激腸蠕動，軟化、清除糞便，并有降溫、催產(chǎn)、稀釋腸內(nèi)毒物、減少吸收的作用［10］

對脊髓損傷患者及家屬采取發(fā)放相關(guān)圖文并茂的知識手冊，定期舉辦相關(guān)講座、床邊對其講解相關(guān)知識等方式進行交流溝通，使其了解神經(jīng)源性直腸功能障礙的相關(guān)知識、了解疾病的預后及轉(zhuǎn)歸、熟悉該病治療和康復的一般進程，這樣可以使患者及家屬積極配合，提高了治療效果。

目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點排便訓練要求每日排便1次,每日同一時間進行（在早餐后半小時或晚上），盡量與損傷前排便習慣一致體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時肛門直角變大、伸直達到有效的排便角度,同時借助重力作用使大便易于通過,不能取蹲位、坐位時,則以左側(cè)臥位較好［11］排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進胃結(jié)腸反射,促使糞便向肛門移動。餐后或給予熱飲后45min可開始排便參考文獻：［11］南登崑，黃小琳．實用康復醫(yī)學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:844．目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點排便訓練下腹部按摩腹部按摩護理方法:患者平臥，術(shù)者站其右側(cè)，以右手平放于患者腹部，繞臍周做環(huán)形按摩，手掌按壓的力量以患者能耐受為度，由輕到重，穩(wěn)而持續(xù)。每次按摩為10min，餐后半小時為宜。目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點新進展—指力刺激法肛門指力刺激可根據(jù)患者患病前的排便習慣每天或隔天進行1次，于每天進餐后腹部按摩之后進行，但是每次行指力刺激的時間應固定，以利于建立固定的排便習慣。右手食指或中指涂抹石蠟油充分潤滑，肛周也用石蠟油潤滑，之后將手指輕輕地伸進肛門約2～3cm，用手指把直腸壁向肛門方向牽拉，再用手指的指腹緊貼腸壁順時針方向做環(huán)狀刺激，每次15～20s，一般少于1min［12］參考文獻：［12］張細順．指力刺激在脊髓損傷病人腸道功能重建的應用［J］.臨床護理雜志，2011，10(4):7-8．目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點新進展—改進開塞露肛注法開塞露是一種較為理想的滲透性瀉

藥，能在腸道內(nèi)利用滲透壓較高而吸收水分，引起排便反射，但

是開塞露的使用方法決定其效果。一般情況下，人的直腸長度

為１２ｃｍ～１５ｃｍ，乙狀結(jié)腸為４０ｃｍ～４５ｃｍ。在插管深度為１５ｃｍ～２０ｃｍ的情況下，插管只能達到直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，藥液會很快進入直腸并流入肛管。灌腸的效果較差，不能達到治療的效果。插管深度達到２５ｃｍ～３０ｃｍ時，插管能到達乙狀結(jié)腸的中段，這樣可避免藥液直接進入直腸，從而延長保留時

間增加藥物的吸收充分發(fā)揮藥效[13]成人選擇１２號吸痰

管，根據(jù)病人的病情取左側(cè)臥位或平位，將抽好開塞露藥液的５０ｍＬ注射器與一次性吸痰管相連接排出吸痰管內(nèi)的空氣并排出少許開塞露液潤滑吸痰管前端，暴露肛門，將一次性吸痰管輕輕的插入肛門，如遇阻力可輕輕的旋轉(zhuǎn)后繼續(xù)插入，插入的深度為２５ｃｍ～３０ｃｍ在注入藥液過程中將吸痰管邊退出邊注入。

[14]參考文獻：［13］申艷梅，夏進峨，楊波，等．中藥保留灌腸治療慢性盆腔炎不同插管深度的效果比較［Ｊ］．護士進修雜志，１９９８，１３（１）：５５－５６．[14]wuguohua.observationoneffectofimprovedopenanalpluginiectionmethodfortreatingpostoperativeconstipationinpatientswithtetheredcordsyndrome[J].chinesenursingresearch，2014,28（2）:726目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點脊髓損傷患者腸道管理策略[15]定期記錄排便情況

持續(xù)給患者常規(guī)排便處理

如果治療計劃需要改變，需要重新評估

避免頻繁變更排便管理計劃

大便偏軟

大便偏硬如果上述計劃實施后仍未改善腸道功能，以下方法仍需繼續(xù)

排查梗阻

考慮使用緩瀉劑

嚴重的近端排便負荷參考文獻：[15]GallA,Turner-StokesL,GuidelineDevelopmentGroup.Chronicspinalcordinjury:managementofpatientsinacutehospitalsettings[J].RoyalCollegeofPhysicians,2008,4.

目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于二十點（七）

便秘防治體操（一）

患者腹式呼吸，仰臥，操作者協(xié)