病歷書寫講義

病歷書寫講義第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二病歷書寫的定義什么是病歷？病歷是關于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統記錄；是臨床醫(yī)師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。

第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二為什么要書寫病歷？第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二傳統意義上:醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二現代法律意義上：1、病歷成為記錄法律證據的文書內部責任分配證據醫(yī)療糾紛認定證據對第三者的證據第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二現代法律意義上：2、醫(yī)療病歷成為記錄隱私信息的文書

病歷內容作為醫(yī)學資料的公開性和作為私人信息的私密性之間的矛盾第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二現代法律意義上：3、醫(yī)療病歷成為為財務管理服務的文書

越來越多的財務管理要求以病歷中的某部分內容為依據（如醫(yī)囑單） 一些僅涉及財務報銷的文書（如自費藥物使用協議書）成為病歷的內容第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二

因此，每一位醫(yī)務工作者應把對病人的關心愛護精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神通過病歷書寫體現在整個病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學、科研、預防、醫(yī)院管理和法制等做出更多的貢獻。第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二寫好病歷必須具備的基本素質第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二一、搞清楚病歷的組成：1、門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二二、最基本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二三、最基本的醫(yī)學素質主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤（注意既往史、過敏史）形式上至少符合一般格式要求內容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標準首次病程記錄是首先體現寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二四、嚴格的時限要求病歷必須在規(guī)定的時間內完成首次病程：8小時 住院記錄：24小時 首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內 手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻 階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時 死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二努力提高病歷書寫的能力，

寫好醫(yī)療法律文書第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二轉變認識

1、當前病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變，寫病歷就是在寫法律證據（打官司就是在打證據），你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、應對挑戰(zhàn)，按舉證責任倒置對病歷書寫的要求寫好病歷：病歷必須完整

不允許出現因不及時書寫病歷造成的關鍵內容缺失病歷必須唯一

不允許出現兩份內容不同的病歷資料病歷必須一致

不允許出現對同一事實的矛盾記載病歷可以正常改動但不得涂蓋病歷應當盡可能充分第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二寫好病歷應注意的細節(jié)第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質（哪怕是一張化驗申請單）——資質問題可以造成巨額賠償實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。）第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、按照規(guī)定書寫查房記錄(特殊查房記錄的書寫）

疑難病案討論記錄書寫要求：

指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切的病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二搶救記錄的書寫要求：

病人入院時即危重，或病情惡化時，要有書面的病危重通知書，一式三聯，一聯交病人家屬，一聯報醫(yī)務處，第三聯貼病歷內臨時醫(yī)囑的后面，上有已交病人家屬的回執(zhí)簽字；或把病情寫在病程記錄上，并向病人家屬介紹病情系病危，家屬簽署意見并簽字。搶救記錄應由在場的住院醫(yī)師詳細如實及時記錄。

內容如下：第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二1、要詳細敘述病情變化經過情況，按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療（藥名、藥物劑量），氣管插管，呼吸器的使用，心臟復蘇，除顫器的使用等。對發(fā)生發(fā)現的情況，所采取的搶救措施均要記錄具體的時間。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二2、要記錄參加搶救的上級醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，也要記錄在現場的患者親屬姓名及關系，以及記錄他們對搶救工作的意見、態(tài)度和要求。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、如搶救失敗患者死亡，應動員家屬爭尸檢，尤其對診斷不清、少見病、有科研價值的病種更需要積極爭取。如動員尸檢成功應記錄爭取尸檢的醫(yī)師姓名（主管值班醫(yī)師或主治醫(yī)師）也應該記錄患者親屬及工作單位領導姓名及對尸檢的態(tài)度及意見。為爭取時間，應當立即填寫對尸檢的同意書，請直系親屬簽名，如單位領導在場，也請其簽名。第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二3、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二4、書寫內容要有法律敏感性書寫實際內容，不能只走形式手術記錄不能照搬模板，應有特色，事實求是避免病歷記錄缺陷導致醫(yī)療糾紛第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二5、死亡記錄及死亡討論的書寫規(guī)范：

死亡記錄：要求由住院醫(yī)師書寫。要求死亡記錄于患者死亡后24小時內完成。內容包括：第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、入院日期、手術日期、死亡日期（含具體時間）；主訴；入院時的情況：包括癥狀、體征、各項檢查結果入院診斷；住院診治經過：住院后病情演變和治療經過，病情突然惡化的具體時間，病情惡化后搶救經過，上級醫(yī)師指導搶救的具體治療搶救措施及其他科室會診的意見，臨終前在場的參加搶救的醫(yī)師及職稱，尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。如系夜間猝死，應記錄參加搶救的護士姓名。要記錄具體死亡時間（年、月、日、時、分）。死亡原因：盡可能寫具體；死亡診斷：應以主管的主治醫(yī)師審核決定為準；對死亡記錄要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二死亡病例討論的書寫要求：

對每個死亡病例均要求有死亡討論，根據病情可簡可繁，于死亡一周內進行。要求如下：第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二一般由主治醫(yī)師主持，其主管的住院醫(yī)師做記錄；記錄討論日期、參加人員的姓名及職稱；記好每個人的具體發(fā)言內容。如有必要時應由科主任負責主持，召集全病房的醫(yī)師、護士來參加討論。由主任指定記錄人。要有記錄歸入病歷保存，科室要有存底備查，要求有記錄人及主持人的雙簽名。第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二臨床工作中應關注的幾個問題第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（一）、急診、門診建議患者留觀，患者或家屬不同意，堅決要走

告知內容：留觀的重要性；不留觀存在的潛在醫(yī)療風險；誰對這些風險承擔責任。記錄并簽字第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（二）、知情同意書簽署中的特殊問題：一般應當由患者本人簽署同意書患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（三）、患者或其家屬放棄檢查、治療：告知內容：該項檢查、治療的必要性和風險；放棄檢查和治療有可能延誤病情、誤診誤治；放棄檢查、治療的責任承當記錄并簽字第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（四）、患者未經醫(yī)務人員許可私自外出的不得同意患者請假外出：發(fā)現患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（五）、使用外購藥品的病歷記載問題：原則上不用外購藥品，但面臨現實問題僅僅簽署“一切責任自負”是不夠的注意病歷中要體現出對藥品的形式審查第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期二（六）、電子病歷和機打病歷問題：真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠機打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯誤的處理問題第37頁，共40頁，2023年，2月20日，