從指南到實(shí)踐ASCVD膽固醇管理新策略

從指南到實(shí)踐---

2014ASCVD膽固醇管理新策略目前一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)控制心血管疾病，中國(guó)面臨巨大挑戰(zhàn)大幅下降全部心血管疾病冠狀動(dòng)脈疾病卒中卒中冠狀動(dòng)脈疾病中美心血管疾病死亡率對(duì)比逐年攀升2目前二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)歸因于降低膽固醇其中，24%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿病：-10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動(dòng)：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡減少341,7451980年2000年美國(guó)冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻(xiàn)巨大3目前三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)中國(guó)：冠心病和腦卒中他汀等二級(jí)預(yù)防藥物使用率低Lancet.2011online;ESC2011,Paris抗血小板藥6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中國(guó)北美/歐洲南美中東南亞馬來(lái)西亞非洲中國(guó)北美/歐洲南美中東南亞馬來(lái)西亞非洲PURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究4目前四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)WHO對(duì)中國(guó)慢病防控策略的提議：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群，重點(diǎn)提及降低膽固醇控?zé)?控酒+降低膽固醇創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國(guó)慢病流行.2011世界銀行組織中國(guó)報(bào)告控?zé)?控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預(yù)目前五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)如何降低膽固醇升高的危害？1.積極檢測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)檢測(cè)人群：已有冠心病（心絞痛、心肌梗死）或中風(fēng)者有心肌梗死或中風(fēng)家族史者高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者有高血脂家族史者絕經(jīng)后女性45歲以上男性目前六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)如何降低膽固醇升高的危害？

2.健康生活、有效預(yù)防不吸煙

邁開(kāi)腿管好嘴好心態(tài)目前七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)3.遵循指南、規(guī)范治療降脂治療的主要目標(biāo)是為了防治冠心病他汀類藥物是防治ASCVD的重要藥物中華心血管病雜志，2007，35(5):390-410目前八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)ESC2013:EugeneBraunwald教授

總結(jié)心臟病學(xué)領(lǐng)域十大歷史事件1、心電圖2、心導(dǎo)管插入術(shù)3、冠狀動(dòng)脈造影4、心血管手術(shù)5、介入心臟病學(xué)6、冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國(guó)的JamesBlack研發(fā)了β受體阻滯劑。20世紀(jì)70年代，美國(guó)的Cushman與Ondetti分離出了第一個(gè)ACEI類藥物。1976年三共制藥的AkiraEndo分離出了首個(gè)他汀類藥物。這些心血管藥物的研發(fā)延長(zhǎng)了數(shù)千萬(wàn)心血管疾病患者的壽命。8、預(yù)防心臟病學(xué)9、超聲心動(dòng)圖10、起搏器與植入式除顫儀目前九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)以往多項(xiàng)指南一致推薦：

CHD患者都應(yīng)使用他汀，無(wú)需考慮基線LDL-C水平2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因?yàn)檫@些患者風(fēng)險(xiǎn)高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國(guó)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2011ACC/AHA冠脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病二級(jí)預(yù)防指南在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，所有無(wú)禁忌癥或無(wú)不良反應(yīng)的患者均應(yīng)處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,2011目前十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南STEMI管理指南2013年是管理ASCVD指南年穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議目前十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南STEMI管理指南管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，三大指南值得關(guān)注穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議目前十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2013ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議一級(jí)預(yù)防目前十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2013ESCSCAD指南：

針對(duì)ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議一級(jí)預(yù)防目前十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預(yù)防事件穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者的藥物管理策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296目前十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)指南推薦，

預(yù)防事件，所有SCAD患者應(yīng)使用他汀預(yù)防事件所有穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病患者推薦使用他汀EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296目前十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)ESC指南同時(shí)推薦，

SCAD患者是高?；颊撸矐?yīng)強(qiáng)化他汀治療確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)非常高，無(wú)論LDL-C水平，均應(yīng)考慮他汀治療。LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L(70mg/dL)或當(dāng)無(wú)法達(dá)到目標(biāo)水平時(shí)降低>50%。EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296目前十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時(shí)針對(duì)ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的指南正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議一級(jí)預(yù)防目前十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)ACC/AHA指南開(kāi)宗明義：

制定指南的目的直指ASCVD風(fēng)險(xiǎn)降低專家組使用臨床對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）及其系統(tǒng)性回顧和薈萃分析的證據(jù)更新治療膽固醇臨床實(shí)踐的推薦，目的是降低動(dòng)脈粥樣硬性心血管疾病（ASCVD）的風(fēng)險(xiǎn)。ASCVD包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中和外周動(dòng)脈疾病ASCVD包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.目前二十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2.原發(fā)性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南的重要更新之一：

明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者4.臨床無(wú)ASCVD或糖尿病，

LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2013AHA/ACC新指南推薦

大部分4類他汀獲益人群使用高強(qiáng)度他汀StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD

——如無(wú)禁忌癥或年齡<75歲，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀LDL–C≥190mg/dL

——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等-高強(qiáng)度他汀無(wú)ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%——如無(wú)禁忌癥，啟動(dòng)中等-高強(qiáng)度他汀目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)指南的重要更新之二：

不再設(shè)定LDL-C和非HDL-C靶目標(biāo)值缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標(biāo)強(qiáng)大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強(qiáng)度的他汀治療以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)他汀獲益和他汀風(fēng)險(xiǎn)的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當(dāng)?shù)腁SCVD風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益或安全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消靶目標(biāo)值，不是對(duì)膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強(qiáng)度的他汀治療目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2013年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(IAS)立場(chǎng)報(bào)告：

針對(duì)ASCVD的全球血脂異常診治建議正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場(chǎng)報(bào)告：管理血脂異常全球建議一級(jí)預(yù)防目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

一級(jí)預(yù)防的目的，是防止新發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動(dòng)脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國(guó)家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營(yíng)養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負(fù)擔(dān)，必須降低ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2013IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強(qiáng)調(diào)膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預(yù)目標(biāo)，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是基石目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目標(biāo)：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對(duì)高危ASCVD患者者，必要時(shí)需強(qiáng)化他汀目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)依據(jù)指南，全程管理ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，

如何進(jìn)行血脂干預(yù)？正常血管/LDL-C浸潤(rùn)斑塊破裂破裂斑塊修復(fù)斑塊形成及穩(wěn)定期一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動(dòng)&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險(xiǎn)分層）強(qiáng)化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達(dá)標(biāo)）目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)針對(duì)特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照

–與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級(jí)預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)他汀歷經(jīng)二十年循證之路，

旨在探索如何更多降低ASCVD事件目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)二十年循證,強(qiáng)化對(duì)他汀治療價(jià)值的認(rèn)知降膽固醇穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊降低ASCVD單核細(xì)胞LDL-C粘附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP目前三十頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)臨床應(yīng)選擇證據(jù)明確，無(wú)安全性顧慮的他汀在我們?nèi)粘９ぷ髦?，?yīng)注意不要在沒(méi)有任何充分的證據(jù)證實(shí)其正確性之前就應(yīng)用某種治療措施。如果從來(lái)沒(méi)有研究過(guò)的一類人群，就絕對(duì)不能假設(shè)他們會(huì)和其他治療措施的人群一樣獲益。

前ACC主席StevenNissen醫(yī)生的首要職責(zé)是做好患者的守護(hù)神，除了為患者開(kāi)出各種化驗(yàn)、檢查、藥品外，更要審慎的權(quán)衡每種治療手段的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時(shí)。前ACC主席JamesT.Dove目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)2014年7月

英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布

將阿托伐他汀作為CVD預(yù)防一線治療推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014)2014年7月，2014英國(guó)NICE血脂指南發(fā)布，對(duì)心血管疾病一級(jí)/二級(jí)預(yù)防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級(jí)預(yù)防(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥10%)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥10%)阿托伐他汀20mg二級(jí)預(yù)防阿托伐他汀80mg或能夠耐受的最大劑量慢性腎臟疾病(CKD)(EGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg注：在中國(guó)請(qǐng)根據(jù)患者具體情況酌情選擇合適劑量目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)對(duì)于不同類型的ASCVD患者，他汀被證實(shí)廣泛獲益他汀ACSCHD卒中糖尿病高血壓阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT（+）瑞舒伐他汀無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）無(wú)HPS（+）無(wú)普伐他汀PACT（-）LIPID（+）

CARE（+）ALLHAT-LLT（-）無(wú)無(wú)氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）無(wú)無(wú)無(wú)*瑞舒伐他汀對(duì)與脂質(zhì)異常有關(guān)的并發(fā)癥（如冠心病的預(yù)防）尚未被證實(shí)（可定說(shuō)明書(shū)）目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十九頁(yè)\編于一點(diǎn)阿托伐他汀長(zhǎng)期使用被證實(shí)能有效降低ACS患者CV事件研究MIRACL1PROVEIT2TNT-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預(yù)ATV80mg/dvs安慰劑ATV80mg/dvs普伐他汀40mg/dATV80mg/dvsATV10mg/d治療時(shí)間4個(gè)月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504Johnson

C,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十