CAP的診斷學(xué)習(xí)課件

指南指導(dǎo)下的CAP診斷——簡(jiǎn)析中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）第一頁(yè)，共三十七頁(yè)。CAP的相關(guān)指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006）：中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.IDSA-ATS社區(qū)獲得性肺炎診治指南（2007）：ClinicalInfectionDisease，2007，44（2）：27-72.ERS-ESCMID成人下呼吸道感染診治指南（2011）：ClinicalMicrobiologyandInfection，2011，17（6）：1-59.中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016）：中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-279第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。CAP的診治思路判斷CAP診斷是否成立推測(cè)可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估治療效果評(píng)估嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所合理安排病原學(xué)檢查，及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療治療后隨訪，健康宣教第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.2006肺炎指南：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2、發(fā)熱；3、肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；4、白細(xì)胞＞10×109/L或＜4

×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)樣陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項(xiàng)任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性病變、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南疑似CAP：急性起病的咳嗽伴至少一個(gè)新發(fā)的胸部癥狀，發(fā)熱＞4天或氣促/呼吸困難，除外其他原因確診CAP：除上述特點(diǎn)外，胸部X線攝影出現(xiàn)新發(fā)陰影。在老年人群中，肺部陰影伴隨急性的臨床病變（無(wú)特異性），除外其他原因第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南除相關(guān)的臨床特征外，確診肺炎需要肺部X線或其他影像技術(shù)顯示滲出性病灶，無(wú)論有沒(méi)有病原學(xué)依據(jù)第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.2016肺炎指南：1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關(guān)的臨床表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2、發(fā)熱；3、肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；4、白細(xì)胞＞10×109/L或＜4

×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；3、胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)樣陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液以上1，3及2中的任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性病變、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.強(qiáng)調(diào)社區(qū)發(fā)病X線檢查仍然是診斷的必備條件肺炎是除外性的臨床診斷第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國(guó)成人CAP的重要致病原。肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學(xué)中逐漸受到重視第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等．中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1)：3-8第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國(guó)成人CAP的重要致病原。肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學(xué)中逐漸受到重視第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等．中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1)：3-8第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體趙春江，張菲菲，王占偉，等.2012年中國(guó)成人社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性的多中心研究［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2015，38(1)：18-22．第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體ZhaoF，LiuG，,WuJ，etal．SurveillanceofMacrolideResistantMycoplasmapneumoniaeinBeijingChinafrom2008to2012．AntimicrobAgentsChemother.2013,57(3):1521–1523.第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體紅霉素阿奇霉素尹玉東，等(中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(12)：954-958)38/53(71.7%)32/53(60.4%)曹彬，等(ClinInfectDis，2010，51(2)：189-194)46/67(69%)第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國(guó)成人CAP的重要致病原。肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學(xué)中逐漸受到重視第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.JainS,SelfWH,WunderinkRG,etal.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.NEnglJMed.2015，373(5):415–427.第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.BPathogensDetected，AccordingtoMonthandYearJainS,SelfWH,WunderinkRG,etal.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.NEnglJMed.2015，373(5):415–427.第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.Ya-FenLiu,YanGao,Mei-FangChen,etal.Etiologicalanalysisandpredictivediagnosticmodelbuildingofcommunity-acquiredpneumoniainadultoutpatientsinBeijing,China.BMCInfectiousDiseases,2013,13:309第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.ZhanY,YangZ,ChenR，etal.Respiratoryvirusisarealpathogeninimmunocompetentcommunity-acquiredpneumonia:comparingtoinfluenzalikeillnessandvolunteercontrols.BMCPulmMed.2014，14:144第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.病毒已成為首要病原體？第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.目前病毒檢出多采取鼻咽部咽拭子檢測(cè)，尚不能有效區(qū)分定植與致病界限病毒感染的范圍在上下呼吸道不能完全分辨抗菌藥物對(duì)大部分肺炎患者有效病毒性肺炎機(jī)制尚不明確，且除部分病毒外目前大部分無(wú)特效抗病毒藥物第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.結(jié)合流行病學(xué)(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48h內(nèi))及合理的支持對(duì)癥治療是降低病死率的關(guān)鍵手段(ⅡB)第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國(guó)成人CAP的重要致病原。高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者G-菌則更常見(jiàn)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學(xué)中逐漸受到重視第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南1、在大部分下呼吸道感染的研究中，有相當(dāng)比例患者沒(méi)有病原學(xué)診斷2、在成年患者中可能像未成年患者一樣能發(fā)現(xiàn)多種病原體混合感染第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。X線檢查與肺炎1.1.診斷及鑒別診斷的依據(jù)提供病原學(xué)線索病情的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。X線檢查與肺炎1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南對(duì)于疑似肺炎患者可以進(jìn)行血清C反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定。當(dāng)患者癥狀＞24小時(shí)，但CRP＜20mg/L，肺炎可能性極小；＞100mg/L肺炎可能性大CRP測(cè)定后仍不能明確的，考慮行X線檢查明確或排除診斷第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。X線檢查與肺炎1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南對(duì)于疑似肺炎患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胸片評(píng)估，以確定診斷及排除其他疾病對(duì)于住院的疑似肺炎但影像學(xué)陰性的患者，應(yīng)進(jìn)行抗感染治療并在24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。X線檢查與肺炎1.1.可能的病原體影像學(xué)特征細(xì)菌可表現(xiàn)為肺泡浸潤(rùn)或?qū)嵶兂嗜~段分布支原體、衣原體可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變病毒影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。鑒別診斷1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南吸入性肺炎：吞咽困難的患者出現(xiàn)急性下呼吸道感染癥狀，需要考慮吸入性肺炎可能，應(yīng)進(jìn)行X線檢查[C3]左心室衰竭：年齡＞65歲患者出現(xiàn)端坐呼吸或心尖異位搏動(dòng)，伴或不伴有心肌梗塞、高血壓或房顫病史。血清BNP＜40pg/ml或NT-proBNP＜150pg/mg則左心室衰竭可能性不大[C3]肺栓塞：有以下情況之一的應(yīng)考慮肺栓塞可能：有DVT或PE病史，過(guò)去4周制動(dòng)，或者有惡性腫瘤[C3]第三十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。小結(jié)1.1.肺炎的經(jīng)驗(yàn)性診治應(yīng)隨病原譜的變化不斷更新結(jié)合癥狀、體征等主觀因素和X線等客觀檢查以明確診斷第三十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。謝謝第三十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)指南指導(dǎo)下的CAP診斷。在老年人群中，肺部陰影伴隨