重顱腦損傷患者并發(fā)癥護理

重顱腦損傷患者并發(fā)癥護理第1頁/共31頁主要內(nèi)容1病例匯報護理評價2護理診斷3

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7疑難問題討論護理目標(biāo)護理措施護理評估第2頁/共31頁顱腦損傷顱腦損傷指暴力作用于頭顱引起的損傷包括顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的功能性和器質(zhì)性損傷，顱腦損傷按昏迷時間，陽性體征等分為輕，中，重三型。重度顱腦損傷的患者昏迷時間長，病情變化快，并發(fā)癥多，死亡率致殘率高，所以專業(yè)的病情觀察與精心的護理至關(guān)重要。第3頁/共31頁病例匯報T：38℃P：102次/分R：16次/分BP：131/79mmHg姓名：張?zhí)m英性別：女年齡:50歲婚否：已婚床位號：50

外傷后顱骨缺損、腦積水基本資料入院體征入院診斷第4頁/共31頁護理評估病史評估既往史：既往體健，半年前車禍致重度顱腦損傷，當(dāng)時神志昏迷，GCS評分5分，病情危重，急診在全麻下行開顱血腫清除術(shù)和去顱骨骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病情危重，自主呼吸微弱，不能維持有效血氧，轉(zhuǎn)往ICU，以呼吸機輔助呼吸治療，經(jīng)ICU和我科兩月的積極治療病情平穩(wěn)，為進一步康復(fù)治療，轉(zhuǎn)往武警醫(yī)院進行高壓氧治療，高壓氧治療10個療程后，患者出現(xiàn)腦積水，遂轉(zhuǎn)來我科擬行顱骨修補術(shù)、腦積水分流術(shù)。第5頁/共31頁現(xiàn)病史：患者3.15日入院，入院查體：神志醒狀昏迷，雙側(cè)瞳孔正常，問答不言語，查體不合作，刺痛能定位，四肢肌張力高并肌肉輕度萎縮，頭部骨窗隆起，消瘦，全身輕度浮腫。無惡心嘔吐，睡眠良好，大小便失禁，帶有骶尾部5CMX6CM大小二度褥瘡。于3.25日在全麻術(shù)下行顱骨修補術(shù)+腦積水腹腔分流術(shù)，術(shù)后帶術(shù)區(qū)引流管，神志昏迷，雙瞳正常，給予術(shù)后常規(guī)護理。于3.26日拔除頭部引流管，未見顱內(nèi)高壓癥狀。術(shù)后第二日，患者抽搐一次，遵醫(yī)囑給予丙戊酸鈉微量泵泵入。第6頁/共31頁實驗室檢查1、生化檢查2、血常規(guī)檢查影像學(xué)檢查1、心電圖：竇性心動過速2、CT檢查3、腦脊液檢查心理和社會支持狀況經(jīng)過半年的持續(xù)治療，經(jīng)濟負擔(dān)太重。

第7頁/共31頁患者有哪些護理診斷？第8頁/共31頁護理診斷1、體溫過高：與肺部感染有關(guān)2、清理呼吸道無效：與意識障礙、無效性咳嗽有關(guān)3、有誤吸的危險：與神志不清有關(guān)。4、壓瘡：與長期臥床、營養(yǎng)不良、大小便失禁有關(guān)第9頁/共31頁5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期進食流質(zhì)飲食、創(chuàng)傷致高代謝有關(guān)6、有受傷的危險：與癲癇發(fā)作有關(guān)7、有墜床的危險：與神志昏迷、四肢肌張力高有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、肢體廢用性萎縮第10頁/共31頁護理目標(biāo)1、患者體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。2、患者呼吸道保持順暢3、防止發(fā)生誤吸4、患者入院攜帶壓瘡愈合5、患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)6、避免發(fā)生受傷與墜床等情況7、防止感染發(fā)生、深靜脈血栓形成、肢體費用性萎縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)第11頁/共31頁采取舒適體位，保證充分休息密切監(jiān)測作好記錄及時補充營養(yǎng)及水分高熱時給予物理降溫寒顫時注意保暖藥物治療基礎(chǔ)護理護理措施第12頁/共31頁

全身性因素昏迷等呼吸道清除功能減弱或消失氣管切開、全麻氣管插管等侵入性操作呼吸肌麻痹年齡過高長期臥床墜積性肺炎

墜積性肺炎多見于嚴(yán)重消耗性疾病，由于長期臥床，引起肺底部處于充血、瘀血、水腫而發(fā)炎。墜積性肺炎屬于細菌感染性疾病，多為混合感染，以革蘭染色陰性菌為主。第13頁/共31頁墜積性肺炎護理措施為患者提供安靜、舒適病史環(huán)境、保持病室溫度濕度適宜，加強營養(yǎng)翻身拍背濕化氣道霧化吸入吸痰口腔護理藥物治療墜積性肺炎的護理第14頁/共31頁評估痰的色、質(zhì)、量及粘稠度，患者的體力狀況，咳嗽的能力和方法。保持環(huán)境整潔舒適，室內(nèi)濕度保持在50%-60%避免塵埃與煙霧的刺激適當(dāng)補充水分，每日保證飲水在1500ml以上，防止分泌物干結(jié)，有利于痰液的排出

a定時翻身扣背,給予霧化吸入b進行機械振蕩排痰C及時吸痰

d注意口腔護理2、清理呼吸道無效第15頁/共31頁3、有誤吸的危險

①患者進食及飲水時采取坐位及半坐位。②進食時細嚼慢咽，給予充分吞咽時間。③有嗆咳時，應(yīng)暫停進食，待患者平穩(wěn)后進食糊狀食物。④餐后不要立即平臥，應(yīng)取坐位或適當(dāng)活動。

第16頁/共31頁4、壓瘡知識回顧

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。第17頁/共31頁壓瘡

長期臥床患者容易壓傷皮膚，形成褥瘡。老年人、截癱、偏癱、腦癱、行動不便的患者更容易發(fā)生應(yīng)特別注意。第18頁/共31頁壓瘡的護理勤擦洗勤更換勤按摩勤整理勤翻身協(xié)助患者每1-2小時翻身一次，翻身后，身體著力空隙墊海綿或軟枕。受壓骨凸處用海綿或海綿圈墊空及時更換潮濕，臟污的被褥保持床上整潔、無硬物渣屑，保持床單平整

骨突處重點按摩保持患者皮膚清潔、干燥第19頁/共31頁患者壓瘡康復(fù)情況第20頁/共31頁5、營養(yǎng)失調(diào)：

該患者意識狀態(tài)為醒狀昏迷，所進食物均為流質(zhì)，而且量少，營養(yǎng)素攝入不足，患者有輕度浮腫，我們指導(dǎo)家屬加強營養(yǎng)，并增加蛋白含量高的食物的攝入。（1經(jīng)濟狀況，2住院期間食物質(zhì)量難以保證）第21頁/共31頁6、護理安全管理1、患者身邊應(yīng)有專人看護，打起床旁護欄。2、遵醫(yī)囑給予患者丙戊酸鈉泵入，預(yù)防癲癇的發(fā)作。3、必要時使用約束帶約束患者。4、加強巡視,防止不良事件的發(fā)生。第22頁/共31頁7、泌尿系感染①觀察尿的顏色，量及性狀，防止泌尿系感染。②保持會陰部清潔，每天溫水清洗會陰部，一日兩次膀胱沖洗。③鼓勵患者多飲水，。④定期查尿常規(guī)，如患者出現(xiàn)排尿異常及時通知醫(yī)生。第23頁/共31頁8、下肢靜脈血栓的預(yù)防

臥床患者下肢靜脈血回流緩慢，容易形成血栓，堵塞靜脈，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛。血栓可以脫落，沿血管走行，造成重要臟器栓塞。護理：

加強肢體功能鍛煉：為患者講解功能鍛煉的必要性及重要性，臥床時保持肢體功能位，進行主動及被動活動鍛煉。逐漸增加活動量，避免勞累，必要時穿彈力襪。第24頁/共31頁9、肢體廢用性萎縮的護理四肢給予按摩、防止肌肉萎縮:

該患者共臥床5月余，已有輕度肌肉萎縮，我們應(yīng)指導(dǎo)家屬給予被動的四肢關(guān)節(jié)按摩與關(guān)節(jié)活動，睡眠時保持肢體的功能位，以防止肌肉及關(guān)節(jié)的廢用性萎縮。第25頁/共31頁效果評價入院后給予抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）治療，患者體溫正常。經(jīng)應(yīng)用藥物如氨溴索靜脈滴注、霧化吸入、翻身拍背、機械振蕩排痰等措施，患者呼吸道通暢?；颊呶窗l(fā)生誤吸情況。該患者所帶褥瘡：因患者經(jīng)濟問題，褥瘡處所用的美皮康（70元每帖）為我科免費提供，患者小便失禁，帖敷后很難保持干燥，被小便浸濕后要及時更換，為我們的護理增加了難題，但經(jīng)我們的精心護理，現(xiàn)褥瘡已基本愈合。第26頁/共31頁患者因只能進食流食，住院期間飲食質(zhì)量難以保證，患者營養(yǎng)狀況較難改善。住院期間，護理人員加強患者巡視，患