循證醫(yī)學(xué)簡要介紹

循證醫(yī)學(xué)簡介

Evidence-basedmedicine內(nèi)容一、什么是循證醫(yī)學(xué)（EBM）？循證實(shí)踐？二、為什么興起循證醫(yī)學(xué)？三、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)四、Cochrane協(xié)作網(wǎng)簡介五、什么是系統(tǒng)評價(jià)？六、如何應(yīng)用系統(tǒng)評價(jià)？七、如何制作系統(tǒng)評價(jià)？第一部分循證醫(yī)學(xué)病例一門診一位56歲的男性2型糖尿病病人，會計(jì)師，中等肥胖，十一年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無糖尿病的并發(fā)癥。血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158／94mmHg，醫(yī)生告訴病人準(zhǔn)備用藥物降低血壓?；颊咴谶^去兩年中沒能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對他有多少好處？什么是循證醫(yī)學(xué)（EBM）☆循證醫(yī)學(xué)（Evidence-basedmedicine,EBM）意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。

"慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施"。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)果是：醫(yī)生與病人形成診治聯(lián)盟病人獲得最佳的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量最佳證據(jù)臨床技能病人價(jià)值什么是循證實(shí)踐（EBP）循證心血管病學(xué)（Evidence-basedcardiology)循證護(hù)理(Evidence-basednursing)循證藥學(xué)(Evidence-basedpharmacy)循證健康促進(jìn)(Evidence-basedhealthpromition)循證兒童衛(wèi)生保健(Evidence-basedchildhealth)發(fā)現(xiàn)證據(jù)評價(jià)證據(jù)應(yīng)用證據(jù)循證醫(yī)學(xué)（個(gè)體病人）循證保健（病人組和人群）循證實(shí)踐過程提出問題循證醫(yī)學(xué)大事記1992年，加拿大學(xué)者DavidSackett等在國際上正式提出循證醫(yī)學(xué)概念。1992年，英國牛津大學(xué)成立了以本國已故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人ArchieCochrane的名字命名的科克倫（Cochrane）中心，由此宣告了循證醫(yī)學(xué)的正式問世。1993年，Cochrane中心在牛津召開第一屆年會，并成立了科克倫國際（Cochrane）協(xié)作網(wǎng)。

循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人DavidSackett教授

DavidSackett是國際著名臨床流行病學(xué)家，英國牛津大學(xué)JohnRadeliffe醫(yī)院國

家衛(wèi)生服務(wù)部（NHS）循證醫(yī)學(xué)中心臨床流行病學(xué)教授。其代表專著：《怎樣實(shí)踐和教授循證醫(yī)學(xué)》（HowtoPracticeandTeachEvidence-BasedMedicine）"

DavidSackettDavidSackett教授曾多次撰文表明他對循證醫(yī)學(xué)的看法及人生觀，強(qiáng)調(diào)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的必然趨勢。其主要觀點(diǎn)如下：

----今天的臨床醫(yī)生不應(yīng)該僅僅是閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，還必須學(xué)會如何追蹤和鑒別醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)才能保持知識的不斷充實(shí)和更新。

----實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)將提高醫(yī)生的權(quán)威。因?yàn)闄?quán)威來自知識。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)可使醫(yī)生保持知識更新，跟上時(shí)代發(fā)展。臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)關(guān)系1948年，在英國開展了世界上第一個(gè)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial,RCT）,肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效。在這期間，流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)推動了臨床研究的發(fā)展，運(yùn)用了隨機(jī)分組技術(shù)控制了混雜因素，對于治療性研究的正確評價(jià)起到了不可估量的作用。1969年，Ruffin的一項(xiàng)雙盲RCT證實(shí)了胃冰凍療法對治療十二指腸潰瘍引起的出血是無效的。

臨床流行病學(xué)（Clinicalepidemiology）在循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展中起了非常重要作用。在20世紀(jì)80年代初期，在SackettDL和FletcherRH等人的努力下，創(chuàng)造性地將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)

1984年出版了閱讀者指南（ReadingGuides），指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，如何制定評價(jià)病因、治療、預(yù)后、診斷等文獻(xiàn)的新標(biāo)準(zhǔn)

20世紀(jì)90年代，SackettDL等對其加以改進(jìn)，制定了一套新的指南，陸續(xù)在美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）上發(fā)表，著重于指導(dǎo)如何應(yīng)用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中得到的證據(jù)來解決臨床醫(yī)生每天遇到的臨床問題，介紹了許多循證醫(yī)學(xué)的重要概念。

循證醫(yī)學(xué)教育已深入臨床和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中，循證醫(yī)學(xué)已成為國外許多醫(yī)學(xué)教育院校醫(yī)學(xué)生的必修課程。對于全科醫(yī)生及臨床醫(yī)生1學(xué)會如何實(shí)踐循征醫(yī)學(xué)，通過自學(xué)以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)課程，掌握學(xué)習(xí)的技巧和方法，成為一名終身自我教育者。2查尋和應(yīng)用他人從事循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果3采用他人制定的循證醫(yī)學(xué)方法。目前，循證醫(yī)學(xué)的信息資源不斷涌現(xiàn)，如大型數(shù)據(jù)庫Cochrance圖書館，2001年第一期光盤雜志發(fā)表的系統(tǒng)評價(jià)已達(dá)1000多篇，另一本雜志“最佳證據(jù)(bestevidence)”,它主要收集在雜志上發(fā)表的臨床試驗(yàn)及其系統(tǒng)評價(jià)并加以評論，還有一些雜志如循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-basedMedicine），英國醫(yī)學(xué)雜志等等均提供有關(guān)循證醫(yī)學(xué)研究的重要信息。

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、高年資醫(yī)師的指導(dǎo)，教科書和醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報(bào)告為依據(jù)來處理病人?！?/p>

循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，兩者缺一不可。而這種研究的依據(jù)主要強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù)。（摘自2000年4月循證醫(yī)學(xué)普訓(xùn)班王家良教授講稿）

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的主要區(qū)別對研究方法的要求不同：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)對臨床療效的研究多屬局部小樣本，往往多數(shù)缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。循證醫(yī)學(xué)則要求提供證據(jù)的臨床研究一定要符合臨床科研方法學(xué)原則并且經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以保證研究結(jié)果的可靠性。

循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別結(jié)果評價(jià)的指標(biāo)不同：經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)以適度療效指標(biāo)或替代終點(diǎn)指標(biāo)為主，適度療效指標(biāo)如癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來評價(jià)治療效果。但是，這類指標(biāo)存在缺點(diǎn)，如放療可使腫瘤變?。ㄟm度指標(biāo)），但不一定提高生存率。循證醫(yī)學(xué)是以預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)為主要觀察指標(biāo)，如病死率、致殘率、重要臨床事件發(fā)生率、生存質(zhì)量等，以這類指標(biāo)作為觀察指標(biāo)可能更為理想。

傳統(tǒng)醫(yī)原學(xué)與循遲證醫(yī)學(xué)這的差異傳統(tǒng)醫(yī)得學(xué)未循證旺醫(yī)學(xué)1證據(jù)來源偽動菠物實(shí)驗(yàn)唱臨己床研究實(shí)驗(yàn)室研沿究零散的臨權(quán)床研究過時(shí)的教志科書2收集證思據(jù)椅不系哀統(tǒng)全面扭系顆統(tǒng)全面3評價(jià)證據(jù)事不奧重視尺重脊視4判效指標(biāo)乳實(shí)驗(yàn)純室指標(biāo)的溫改變晶病人最終贈結(jié)局5治療依據(jù)冰基浮礎(chǔ)研究、框動物實(shí)驗(yàn)置的推論綠可得到躁的最佳個(gè)人臨竊床經(jīng)驗(yàn)謠研究證很據(jù)6治療模式麻疾病醫(yī)生啊為中心臉病人為悉中心198殲2年前發(fā)表殼的有關(guān)鏈防激酶對急儉性心肌梗捏死死亡率傳影響的8個(gè)臨床試礙驗(yàn)的met開a分析結(jié)茶果死亡數(shù)/總?cè)藬?shù)己死朗亡率（%）相對危險(xiǎn)剝度（RR）納入文獻(xiàn)遍治扎療組對播照組燃治伙療組對膚照組及95%C移I1Av失ery浮(196課9)20/8顧31悅5/84菠24.1護(hù)1惡7.9辣1戴.35(拿0.74磨-2.4銅5)2Eur佛opea赤nWo責(zé)rkin磚g己69/樹373勁94/哈357已18靠.5菊26.3扁0.沃70(0弊.53,侵0.92船)Part向y(19篇71)3Hei翅kinh朽eimo22/2塞19眠17/2戰(zhàn)07遣10乓.0巾8.程2錫1.2臥2(0.見67,2轉(zhuǎn).24)4Di馬ogu蹈ard測ia(囑197襖3)蝴19/排164澤18/扛157戲1汽1.6鋪1郵1.6藍(lán)1.隊(duì)01(飄0.5劑5,1逗.85錢)5Br摸edd練in(旗197之3)13/1參02讓29盜/104上1檔2.7焦2捐7.9雀0.46旁(0.2犧6,0.榨80)6Bet盒t(19胳73)兩21/旦264隨2蛾3/25牽3殘8.襲0刺9.1量0杜.88(撤0.50俱,1.5稻4)7Ab石er(沿197澆9)43/3屈02患44/去293段14.2莊1谷5.0東0.95弟(0.6頑4,1.敢40)8ECS沒G(19勤79)綢18/靜156垂30聞/159鉤11神.5里18.杯9繩0杠.61(嚴(yán)0.36膏,1.0關(guān)4)合并的束相對危陪險(xiǎn)度0.80（0.68，0.9父5）中國循各證醫(yī)學(xué)亭中心1999年3月華西醫(yī)獸科大學(xué)成恰立了中國Coc討hra飄nce中心，開展了頂循證醫(yī)學(xué)泉概念及其筋系統(tǒng)評價(jià)透方法的培面訓(xùn)。200凝0年11月廣州棋成立了希廣東省咳循證醫(yī)睜學(xué)科研互中心，200有1年出版印了“循和證醫(yī)學(xué)袍”雜志綁。陸續(xù)蓮發(fā)表有該關(guān)系統(tǒng)似評價(jià)、Meta分析等在有影響瓶的文章。循證醫(yī)落學(xué)的意史義及其唯應(yīng)用并非絕大囑部分臨床千醫(yī)生都肯滅讀書。以英國咬某醫(yī)院199映9年的一遺個(gè)調(diào)查碧統(tǒng)計(jì)為饅例：一周內(nèi)匆閱讀專主業(yè)文獻(xiàn)慨不足15～60分鐘者占丟主治醫(yī)生尖的30％，住院桑醫(yī)生的15％，實(shí)壘習(xí)醫(yī)生趣的75％。我追國的情斃況恐怕舞更有不婆及。一個(gè)內(nèi)科塊醫(yī)師即使自只想基本妻掌握了解斤本學(xué)科的搶最新進(jìn)展剪和成果，殲?zāi)敲此刂殘?jiān)持每貴天閱讀至煎少19篇文獻(xiàn)估，而這漲事實(shí)上企不現(xiàn)實(shí)決。面對第信息轟蘇炸，醫(yī)勸師們只債能望洋燦興嘆。在基層實(shí)踐際的醫(yī)療座活動中，棋他們常常祖只能憑經(jīng)欺驗(yàn)醫(yī)療病取人，無暇見顧及他使材用的方法漢是否仍然隸有效或已騰經(jīng)被證明效有害。即使在來大醫(yī)院遇，醫(yī)師喚用于指悉導(dǎo)臨床控決策的季科學(xué)根竊據(jù)也常瘦常限于推教科書燦、零散溝的研究吵報(bào)告，健這雖然桐非常有樣用，但做缺陷是漠因過時(shí)復(fù)或不全鹽面而有壁偏差。那么，遼有沒有劉一種能團(tuán)夠使世鄉(xiāng)豐界各地憐的醫(yī)師信都能很侄容易就警從浩若稠煙海的煙最新研田究成果柴中，挑欺選出最燃有用信折息的方嗎法？這正是敏循證醫(yī)芽學(xué)奠基泊人最初秒的想法臟。應(yīng)用具尤體表現(xiàn)船在：藥物研究肆、政府決倦策、臨床師實(shí)踐、醫(yī)棋療管理循證醫(yī)花學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)熊實(shí)踐的類狗別·證據(jù)提供疲者參與收紗集與評羽價(jià)文獻(xiàn)耳，提供烈最佳證孝據(jù)?！ぷC據(jù)應(yīng)存用者正確、客根觀、結(jié)合拘實(shí)際地應(yīng)維用證據(jù)。病例一門診一般位56歲的男性2型糖尿病驗(yàn)病人，會奇計(jì)師，中脹等肥胖，總十一年前免診斷為糖振尿病，到匆目前為止輕尚無糖尿飲病的并發(fā)晝癥。血糖箱控制較好貴。近3年血壓輕辟度升高，奔平均為158／94mm護(hù)Hg，醫(yī)生告柱訴病人準(zhǔn)碑備用藥物毯降低血壓黃?；颊咴谶^撇去兩年中藥沒能夠降浙低體重也百不愿意服獎藥，希望六能自然恢祝復(fù)，但現(xiàn)梢在很想知堆道像他這長樣有糖尿毒病伴高血順壓的病人變用降壓藥抱是否利大腫于害？服胡藥對他有粒多少好處場？（1）提出問題對一56歲2型糖尿墓病患者累未治療震的高血捷壓，強(qiáng)章化降壓母治療能襯否降低騙心腦血尋管病的譯發(fā)病率食和病死咽率？（2）收集列證據(jù)：最好首散先檢索禁系統(tǒng)評爸價(jià)的證習(xí)據(jù)，如翼果沒有榮則查詢絨單個(gè)隨設(shè)機(jī)對照附試驗(yàn)，夫推薦使乎用英特耀網(wǎng)和光擱盤。用糖尿病壓、高血壓笨和隨機(jī)對測照試驗(yàn)組濟(jì)合的檢索巷策略對EBMR（循證醫(yī)憶學(xué)評述數(shù)節(jié)據(jù)庫）進(jìn)模行檢索，午共檢出約80篇文章淹，結(jié)果剃提示對斑有輕中尤度高血攔壓的2型糖尿病妹患者用降趕壓藥物可槳減少與糖腐尿病有關(guān)寒的死亡、這腦卒中和雹微血管病躁變。（3）評價(jià)證濾據(jù)用防治性興研究質(zhì)量介評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)對檢索出蜘的研究報(bào)雜告進(jìn)行評腫價(jià)，認(rèn)為游文章的真害實(shí)性和可捷靠性好，崖結(jié)果有重付要臨床意篇義（4）應(yīng)用艦證據(jù)這些研究拉所納入的贏患者與此株例病人情綁況相似，凱醫(yī)生將這拴些最新研秘究結(jié)果告搬訴了病人演，病人感喝到很滿意堆，愿意采環(huán)用一種ACEI進(jìn)行降壓填治療。病例二家住北桑京南城掩的朱大刷爺，20多天前夜換間突然經(jīng)第二次腦宅梗塞發(fā)病潔，雙側(cè)面采部和肢體停麻木、無至力，且右小側(cè)肢體偏硬癱。家徹屬在20分鐘之內(nèi)北將朱大爺羅送到北京錯某醫(yī)院神率經(jīng)內(nèi)科急認(rèn)診。值班醫(yī)腐生即楊刻給予附其降低爺纖維蛋兄白原、稈活血化亮瘀及營悔養(yǎng)腦細(xì)拔胞等合藥物治瓦療。并結(jié)合循策證醫(yī)學(xué)的勇內(nèi)容制訂捧了最佳治甩療方案：首先，讓綁朱大爺戒堂掉煙酒耗。同時(shí)，捎應(yīng)用針對專急性腦梗壁塞的藥物辛，白天在梁醫(yī)院輸液職治療觀察蛾；晚上灑破例接回失家中。平弦時(shí)經(jīng)常為男朱大爺進(jìn)擺行肢體按魚摩、適當(dāng)構(gòu)攙扶行走庭，予以蒼摯愛親情貸感化，安秀慰鼓勵、虛幫助其恢閃復(fù)自信等座心理支持布療法。循證醫(yī)搬學(xué)實(shí)踐暈的五個(gè)算步驟一、提出瀉臨床問題二、查找屈證據(jù)三、嚴(yán)格土評價(jià)證據(jù)四、應(yīng)用方證據(jù)五、自我須評估一、提淡出臨床應(yīng)問題（一）臨尋床問題的芽來源常見臨恐床問題診斷泡一個(gè)人是腥否患病？餓什么才是忌患??？診斷疾店病時(shí)，楚使用的浙檢查法趁其準(zhǔn)確仁性如何鹿？頻率虜這是狼不是常牢見病？值頻率如云何？危險(xiǎn)因素職哪些因粗素與疾病雁的發(fā)生有銀關(guān)？預(yù)后長病后燭會有什勞么結(jié)局詠？治療過治療如端何改變撲疾病的瘦進(jìn)程？預(yù)防崖某壤些干預(yù)是停否能使健笨康人不發(fā)改病？費(fèi)用鈔醫(yī)療費(fèi)用壺如何？（二）唐構(gòu)建臨寺床問題需考慮病侄人或疾病鴨、干預(yù)、糧比較、結(jié)貞局、問題廟類型、研梢究類型二、查稈找證據(jù)證據(jù)種鵝類原始證勸據(jù)原始證據(jù)售是指研究銳者直接從旨研究對象察獲取數(shù)據(jù)港進(jìn)行分析臨而獲得的削證據(jù)。通癥常研究者另發(fā)表的研下究論文等顯都屬于這拐一類研究佛證據(jù)。再分析證例據(jù)再分析證號據(jù)是指研蒸究者根據(jù)洽一定的分嗓析目的，承有選擇地壘收集原始寬研究結(jié)果投，對多個(gè)縱原始研究材結(jié)果進(jìn)行凡進(jìn)一步分愿析而獲得味的具有一賢定價(jià)值和浴意義證據(jù)張，如Coch斃rane系統(tǒng)評岸價(jià)、Meta分析、文韻獻(xiàn)綜述等飼屬于這種為研究證據(jù)裁。（一）搜淋尋證據(jù)的繁資源和工何具M(jìn)EDL誓INE數(shù)據(jù)庫htt徒p:/碑/nc水bi.離nlm欲.ni即h.g次ov/納Pub幸Med中國生物牙醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)閱數(shù)據(jù)庫(CBM鎖DAT畢ABAS臺E)（二）蒸coc野hra丈ne圖脆書館coc枯hra嶼ne圖書館是Coc但hra賠ne協(xié)作網(wǎng)用離于保存和晶傳播臨床營療效資料規(guī)庫的電子守光盤雜志堅(jiān)（每年4期）。它傳是目前世更界上最全蠅面的系統(tǒng)禾評價(jià)資料厘庫。此資翻料庫包括識：1.系統(tǒng)評價(jià)鑄資料庫（coch蹲rane挺dat置abas資eof要sys備tema市tic散revi念ews,最CDSR甩)有各病閑種的不炒同療法遮的系統(tǒng)炸評價(jià)。吉隨著新破的臨床脈試驗(yàn)出雖現(xiàn)而不斧斷地補(bǔ)早充和更研新。此資料庫量首先發(fā)表敘研究方案啟，再發(fā)表渡系統(tǒng)評價(jià)召全文。資吸料庫包括鍵系統(tǒng)評價(jià)堡全文和研佩究方案。帶全文除標(biāo)希題、作者器及聯(lián)系地印址、摘要蘇等外，正參文涉及研困究背景和恐目的，研效究對象納經(jīng)入和排除喇標(biāo)準(zhǔn)、文植獻(xiàn)檢索策藥略、研究貨方法和結(jié)擾果、討論居和結(jié)論，樣以及應(yīng)用機(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)分干析方法如meta分析進(jìn)爽行綜合寨所形成亮的圖表藥，此外延，還列腸出了參牢考文獻(xiàn)泥。Coch芳rane儉圖書館供發(fā)表的裙系統(tǒng)評價(jià)上的格式如腹下：1封頁題目、詳棚細(xì)的評價(jià)謠目錄、評墨價(jià)者姓名染、地址、廣聯(lián)系作者箏及其所屬但協(xié)作評價(jià)盼組編輯部擋的聯(lián)系，團(tuán)對制作和犧更新評價(jià)丟予支持的征單位或組豎織。2摘要背景、宋目的、廣檢索策筍略、選發(fā)擇標(biāo)準(zhǔn)盈、資料璃收集與腐分析、醋主要結(jié)刃果和結(jié)廉論以及搜標(biāo)準(zhǔn)的剩引用格聰式。3系統(tǒng)評雄價(jià)的文萄本部分序言、研政究目的、嘆入選標(biāo)準(zhǔn)鳳、檢索策沙略與步驟肉、質(zhì)量評超價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、忙資料提取恐、分析和設(shè)匯總方法執(zhí)，納入研茂究特征的就描述、納算入研究的辮方法學(xué)質(zhì)鞏量評價(jià)，案評價(jià)結(jié)果欺和討論。4結(jié)論臨床實(shí)踐梁的意義和蟻對研究的鳴意義5圖表包括納背入研究塞的特征揉、排除鬧研究的葵理由、灣附加說君明的表勢格，分客析的圖慕包括met簽a-分析。為規(guī)范忙系統(tǒng)評疏價(jià)的格壤式，便賣于查尋按和以電蔑子出版況物發(fā)行倚，Coc工hra僵ne協(xié)作評價(jià)獨(dú)組和方法蓬學(xué)組共同品開發(fā)研制也了一種用燭于制作系踏統(tǒng)評價(jià)的僵管理軟件搬（revi累ewm記amag西er,R舍evMa汗n).此軟件可胸由協(xié)作網(wǎng)橋網(wǎng)址免費(fèi)沒獲得。2.療效評價(jià)跪文摘資料頃庫（dat晌aba火se推of午abs蠶tra毫cts稈of需re聞vie那ws批of橫eff墻ect羞ive溝nes如s,D關(guān)ARE腸)3.臨床對熟照試驗(yàn)輛注冊資蔬料庫(Co體chra隙nec宴ontr掛olle密dtr嶼ials禽reg誓iste役r,CC樸TR)4.與系統(tǒng)綿評價(jià)相贈關(guān)的方咽法學(xué)文襲章目錄撈及系統(tǒng)什評價(jià)資狼料庫（三）蘭主要登算載系統(tǒng)正評價(jià)的逼雜志（四）主嶄要登載臨追床試驗(yàn)原販?zhǔn)佳芯康年愲s志英國醫(yī)影學(xué)雜志美國醫(yī)蒜學(xué)會雜務(wù)志新英格縫蘭醫(yī)學(xué)摘雜志柳葉刀涂雜志（五）規(guī)臨床實(shí)印踐指南三、嚴(yán)格渴評價(jià)證據(jù)對文獻(xiàn)評戰(zhàn)價(jià)的能力是臨床以醫(yī)生應(yīng)位掌握的參技能。證據(jù)的督評價(jià)證據(jù)類型醫(yī)學(xué)文題獻(xiàn)原始研貧究二次研究系統(tǒng)綜述監(jiān)和met塔a分析實(shí)臨踐指南觀察性研晴究描述性匪研究病例對照湖研究隊(duì)列化研究實(shí)驗(yàn)性研怕究隨機(jī)對暈照試驗(yàn)社區(qū)干票預(yù)研究循證醫(yī)學(xué)五證據(jù)分級君水平與依扁據(jù)推薦分級鵲證據(jù)恐水平舊治療預(yù)防孕病因的證且據(jù)A轟1a飲RC賺Ts的系統(tǒng)綜紡述1b單項(xiàng)RCT（95%C基I較窄）1c全或無（靈略）B趟2a隊(duì)列研諷究的系毫統(tǒng)綜述2b單項(xiàng)隊(duì)列仁研究（包趙括質(zhì)量較差的RCT，如隨慶訪率小脖于80%2c結(jié)局研究3a病例對照嚴(yán)研究的系臭統(tǒng)綜述3b單項(xiàng)病伴例對照怖研究C稱4系統(tǒng)病例壺分析及質(zhì)肅量較差的翻病例對照魂研究D洗5沒有分驅(qū)析評價(jià)霧的專家維意見評價(jià)證據(jù)1資料提供姿的研究結(jié)澡果是否正果確可靠？病人的坡隨機(jī)分疲組打算治療赤分析（inte泊ntio性n-to折-tre些at,I絹TT)盲法與其他治動療結(jié)果相話同否對一項(xiàng)研單究結(jié)果進(jìn)貨行真實(shí)性甲評價(jià)①評價(jià)研猶究設(shè)計(jì)的謹(jǐn)科學(xué)性；②研究對握象的選擇勝及診斷、贏納入與排羅除標(biāo)準(zhǔn)是秧否明確；③是否幟存在選憶擇偏倚路；④是否存攀在測量偏潑倚；⑤是否存痰在混雜偏腫倚；⑥統(tǒng)計(jì)方餅法選擇及側(cè)分析是否鮮正確以上各方舒面均正確察，則研究昏結(jié)果具有繪較高的真忘實(shí)性。2結(jié)果是始什么？治療的所作用有懇多大？ARR、RR、RRR治療作用裹的估計(jì)有冠多精確？95%州CI(可信區(qū)稅間）臨床意有義評價(jià)（一）事飼件發(fā)生率(eve奶ntr疾ate)如痊愈負(fù)率、、肅病死率禁、藥物強(qiáng)不良反炊應(yīng)率、新發(fā)病率流、患病矛率等。試驗(yàn)組事分件發(fā)生率(ex乏per播ime卡nta慘le堪ven修tr莖ate猶,E份ER)風(fēng),對照組絡(luò)事件發(fā)霸生率(con節(jié)trol企eve界ntr弱ate,斃CER礎(chǔ))。（二）促絕對危麥險(xiǎn)降低牽率(abs哀olut嘉eri細(xì)skr很educ焦tion典,ARR)指試驗(yàn)組銜的事件發(fā)民生率與對刮照組的事栗件發(fā)生率備的差。即壤：ARR=木CER女–EE盈R。例如，井試驗(yàn)組病音死率為5%，對照這組病死期率為15%，則絕對宣危險(xiǎn)降低樂率為：15%喚-5%假=10叉%。（三）相爬對危險(xiǎn)度籍（rel撞ati筋ve顧ris甚kRR）RR=E食ER/C蛋ER（四）相怠對危險(xiǎn)降巾低率(re砌lat蟲ive忘ri配sk由red這uct戲ion窯,RRR)指ARR與CER之商的壩百分比再，即：RRR=擊[(CE廣R-EE悄R)/C工ER]湊x100雕%。如上例老：RRR=偵(15-磨5)÷1以5×10搜0%=6走6.67席%。（五）絕供對危險(xiǎn)增何高率(ab寄sol榨ute泥ri饞sk歉inc封rea野se,ARI)表示試驗(yàn)沈組與對照侄組發(fā)生藥托物不良反搶應(yīng)或嚴(yán)重旦事件的發(fā)址生率之差板。即：ARI哈=EE挨R-C疫ER。（六）相慢對危險(xiǎn)增寒高率(rel驢ativ斧eri豈ski棵ncre確ase,RRI)表示ARI與EER之商的蒼百分比歐，即：RRI=訴[(EE朽R-CE朝R)/E驕ER]絲式x100拿%。（七）預(yù)傲防一例不丹良事件發(fā)燒生，需要銜治療總例疑數(shù)(nu蠻mbe坐rn滔eed猴ed今to烈tre匹at,NNT)計(jì)算方謹(jǐn)法：NTT那=1/轟ARR。如應(yīng)爛用溶栓白療法治悅療急性著心肌梗秩死患者戀的ARR為1.78性%，則NNT=免1/0.失0178陰=56,說明需仗要56例，才兵可能取識得防止飲一例死翅亡的效超果。（八）治憶療多少例幼患者才發(fā)畢生一例副豪效應(yīng)(nu慈mbe贊rn漏eed櫻ed遲to辦har深m,NNH)計(jì)算方恨法：NNH=疼1/AR傾I。（九）醋其他指荷標(biāo)比值比(odd給sra筍tio,OR)，靈敏答度(sen舞siti錢vity綿)，特異度(spe雷cifi渾city菠)等3這些結(jié)胡果對處土理自己遲的病人工有無幫赤助？將自己的訴病人與文炊獻(xiàn)的病人古相比較，闊是否考慮婦了臨床所路有結(jié)果，沒不良反應(yīng)悟和費(fèi)用（NNT）臨床適逢用性評炸價(jià)經(jīng)過上述拋的嚴(yán)格評瘋價(jià)后，是輕否可照搬拘到臨床去奧應(yīng)用呢？病人的病扛情特點(diǎn)、拳社會經(jīng)濟(jì)譜狀況、面貸臨的醫(yī)療效環(huán)境和條忙件、醫(yī)生臣的技能水童平，都可艱能有不同間的差異。病人的合劈燕作和外部霉條件的具弊備方可實(shí)甩施。急性腦只卒中病姑人溶栓代治療安著全有效德國Koen電neck濾e等的一項(xiàng)匹研究顯示施，許多急溉性腦卒中告患者適合應(yīng)進(jìn)行靜脈氧溶栓治療屑，在日常沙臨床醫(yī)療頁實(shí)踐中，什可以對該甲類患者進(jìn)爐行安全、輩有效的溶瓜栓治療。急性缺血塘性卒中發(fā)貿(mào)病3小時(shí)內(nèi)用鋤組織纖溶贊酶原激活炕物（tPA）進(jìn)行貓溶栓治輕療，可沫以改善態(tài)病人的腐預(yù)后。獲但因?yàn)闋钣欣^發(fā)職腦出血街的危險(xiǎn)同，而且摔適合溶凡栓治療牙的患者用比例較梨少，因改而，許黑多神經(jīng)調(diào)科醫(yī)師恐對溶栓織治療的券安全性金和療效柿心存顧著慮。為了確定焰臨床日常葉工作中進(jìn)叔行溶栓治山療是否切梨實(shí)可行，Koen欲neck亡e等在2年內(nèi)前前瞻性地舒評估了刃某一卒萍中治療染中心進(jìn)免行溶栓此治療的抵可行性烘、安全膀性和療該效，以誦及卒中季搶救小齒組完成膨工作的弓情況。主要觀拐察指標(biāo)哀為：溶艘栓治療3個(gè)月后的庸改良Ran叉kin量表評分(MR門S)和Bart凱hel指數(shù)(BI)，以及有之癥狀腦出背血的發(fā)生僵率。（Str型oke晌20原01，32桂∶10灑74)結(jié)果顯示虧，共有75例患者（哪平均年齡68歲）接褲受了靜常脈溶栓仁治療。鬧這些患恐者占卒挎中住院愉患者的9.4％，占花缺血性次卒中患歇者的14.誰9％。出現(xiàn)鴿癥狀后平出均144分鐘開啊始接受頑靜脈溶名栓治療廢，其中13例(17.得3％)患者發(fā)梢病3小時(shí)以檢上才接紗受溶栓讀治療。2例（2.7％）病稅人發(fā)生晝腦出血瓶。根據(jù)MRS評分，40％病人炕結(jié)果為蔬優(yōu)，32％病人為畏良，13％病人器為差。顛根據(jù)BI，61％病人結(jié)始果為優(yōu)，16％病人咱為良，8％病人為幅差。死亡惕率為15％。關(guān)于卒查中搶救葵小組完肢成工作日的情況鮮，患者含入院到窩做腦CT的時(shí)間部中位數(shù)棗從30分鐘降添至22分鐘（盈減少27％），入階院到開始捏溶栓治療般的時(shí)間中振位數(shù)從96分鐘降闖至73分鐘（減招少14％），犧每月接牧受溶栓支治療的腿平均病屠人數(shù)由2例增加到4例。研究人掛員認(rèn)為元，卒中員搶救小悔組的工熊作效率翻可以隨布時(shí)間的敘推移獲燃得提高淘，從而晃增加接齒受溶栓廟治療患爽者的比義例，并稅提高療飽效。四、應(yīng)觀用高質(zhì)乳量的證補(bǔ)據(jù)注意：指欲導(dǎo)臨床決豪策時(shí)，證縮慧據(jù)本身不畫能取代臨誘床技能和浸臨床經(jīng)驗(yàn)胞。高血壓歇病人降類壓治療傲的療效擦分析高血壓鐵腦慌卒中發(fā)忙生率（%）RR術(shù)RRR等AR獵R展NN臂T分型削對縱照組（CER）治療之組（EER）中度0.20虛0父.12濫0.剝60鋼0.40樹0.0普8指13輕度0.0諸15達(dá)0騰.00靈9哪0耗.60岔0.4占0鈴0.0悔06能167五、對實(shí)鴿踐結(jié)果的劈燕再評價(jià)（親后效評價(jià)少）臨床醫(yī)炊療質(zhì)量架有否改絕進(jìn)？科暫研水平眾有否提昨高？例：白炒蛋白制頑劑與病惰死率孕婦的揭超聲波鮮檢查Coc橡hra杰ne協(xié)作網(wǎng)英國流埋行病學(xué)郊家Arc削hie殘Co字chr局ane號(19駁09-柳198榮8)在20世紀(jì)70年代提出掌了循證醫(yī)浩學(xué)的思想1992年，在Iain元Cha勉lmer亭s博士的領(lǐng)碧導(dǎo)下，由敏英國國家嬸衛(wèi)生服務(wù)究部(NH反S)資助，成桿立了以Choc繡hran冰e姓氏命名救的世界上定第一個(gè)循繩證醫(yī)學(xué)中孟心：英國Coc凡hra墻ne中心。199勞3年在英國濫牛津正式母成立了國權(quán)際Coc今hra露ne協(xié)作網(wǎng)(Th訊eC鐮och秀ran基eC首o(hù)ll口abo挽rat霸ion叨,C助C)，并確定蘿每年召開窗一次國際Coch淡rane年會。該協(xié)作白網(wǎng)迄今罵在全世慮界已有13個(gè)中心偵（英國三、荷蘭害、法國率、意大慰利、挪繼威、加膏拿大、賞澳大利掛亞、巴羞西、南焦非、西花班牙、涉德國、哈美國和歐中國）疊。中國Coch拼rane中心于199遼9年3月被國肺際Coc判hra妹ne協(xié)作網(wǎng)訪正式批上準(zhǔn)注冊幣為Coch鬧rane中心之快一。目前Coch笑rane協(xié)作網(wǎng)已帥包括50多個(gè)專業(yè)廚協(xié)作組，擁幾乎覆蓋桑整個(gè)臨床活醫(yī)學(xué)領(lǐng)域醉，CC內(nèi)部最畜核心的桑生產(chǎn)單蹲位是50個(gè)系統(tǒng)熔評價(jià)組晉，即按咐照大家廳共同感焰興趣且須對人類孔健康影謝響最大箏的病種蘋成立的SR小組（Coch鵝rane臉Rev網(wǎng)iew嫂Grou邁ps,傾CRGs），例船如中風(fēng)書組、傳翼染病組而、性傳趣播疾病漿組，腫悶瘤組等紐奉，目前麗已有50個(gè)CRG爹s。還有按照末相互關(guān)系古的遠(yuǎn)近組鏟成的不同率領(lǐng)域（fiel肢d）和網(wǎng)絡(luò)展等實(shí)體，妄現(xiàn)已有腫鑒瘤網(wǎng)絡(luò)、鍬補(bǔ)充醫(yī)學(xué)(Co停mpl推eme躁nta巴ry座Med醬ici芳ne)、老年醫(yī)考學(xué)保健、愧健康促進(jìn)棵、初級保鑼健、康復(fù)陽醫(yī)療及相逼關(guān)治療和夸疫苗等7個(gè)領(lǐng)域故，正在條籌措兒潑童保健年、護(hù)理埋和藥品語領(lǐng)域，率逐漸涵滔蓋醫(yī)療務(wù)保健領(lǐng)吸域的方漠方面面膊。Coch芳rane協(xié)作網(wǎng)主的標(biāo)愚志及其嗽任務(wù)(一)Co茅chr帝ane協(xié)作網(wǎng)狡的標(biāo)志Coch嚴(yán)rane協(xié)作網(wǎng)億的標(biāo)志描是一個(gè)幕圓形圖盛和圍繞哈圓形圖耗的兩個(gè)微粗體同要心半圓劑環(huán)圖共將同構(gòu)成(見圖)。圖Coch聽rane協(xié)作網(wǎng)斑標(biāo)志中間的圓淘形圖顯示滑了7個(gè)RCT數(shù)據(jù)的系紛統(tǒng)評價(jià)，卵每條橫線烤代表一個(gè)RCT結(jié)果，國縱垂線云將園一振分為二衛(wèi)，用于紀(jì)判斷結(jié)的果差別蝦有無顯逼著性意攻義。如尸果橫線覽與縱垂報(bào)線相交飄，說明熔被比較款的療法忌與對照墓的療效漏差別無達(dá)顯著性歉；如果劍橫線位某于縱垂片線的左姑側(cè)，表耐明被比繡較的療賞法優(yōu)于鄰對照；文如果橫俯線位于紅右側(cè)，濃表明被碼比較的揉療法不勁如對照拿，左下盟角的菱囑形符號今表示系腐統(tǒng)評價(jià)暑的結(jié)果幕。該圖顯示瘋的是以安腎慰劑為對核照，應(yīng)用耳氫化可的祥松治療先兔兆性早產(chǎn)塘孕婦以降樸低早產(chǎn)兒惕死亡率的7個(gè)RCT數(shù)據(jù)的系庭統(tǒng)評價(jià)結(jié)甚果。從197婆2~1泊991年，共裂有7個(gè)上述RCT報(bào)道，但沙試驗(yàn)結(jié)果殼不完全一臨致。該療染法是否確涉實(shí)有效，準(zhǔn)療效如何步，根據(jù)單院個(gè)臨床試爆驗(yàn)結(jié)果難牽以確定。經(jīng)過系統(tǒng)敞評價(jià)結(jié)果曉表明：氫撥化可的松畏確實(shí)可以幅降低新生律兒死于早惱產(chǎn)并發(fā)癥躺的危險(xiǎn)，禮使早產(chǎn)兒記死亡率下走降30%須~50唱%。但在1989年以前由提于沒有對慌該項(xiàng)研究割進(jìn)行系統(tǒng)往性評價(jià)的缺資料和分誰析結(jié)果，價(jià)使多數(shù)產(chǎn)啞科醫(yī)生不鹽知道該治還療方法的鮮確切效果乓，導(dǎo)致成蘭千上萬早革產(chǎn)兒可能繩因?yàn)槟赣H日未接受相釘應(yīng)治療而兔死亡。（二）Coc定hra絡(luò)ne協(xié)作網(wǎng)苦的任務(wù)Coch委rane協(xié)作網(wǎng)是讀一個(gè)國際悶性的非贏元利性民間附學(xué)術(shù)團(tuán)體授，通過制伶作、保存眾、傳播和培不斷更新幣醫(yī)療衛(wèi)生絹各領(lǐng)域防丈治措施的蜓系統(tǒng)評價(jià)導(dǎo)，幫助醫(yī)肯生做出最拒佳臨床決餡策。協(xié)作網(wǎng)木的主要架任務(wù)：①制作系課統(tǒng)評價(jià)，狹保證為醫(yī)優(yōu)療保健各安領(lǐng)域提供逃高質(zhì)量、救最新的系表統(tǒng)評價(jià)結(jié)肉果；②建立新耗的中心、厚新專業(yè)組仍等；③建立公國際臨冊床研究擾登記；④開發(fā)遠(yuǎn)系統(tǒng)評難價(jià)軟件故和方法暢；⑤把系乏統(tǒng)評價(jià)對結(jié)果通內(nèi)過電子宿雜志、全互聯(lián)網(wǎng)辨等媒體刪提供給麗世界各汪地的醫(yī)述生、病占人及其埋它醫(yī)療逐保健決乎策者。Coch硬rane中心的懼任務(wù)：組織協(xié)悲調(diào)本國惜、本地杯區(qū)參與Coc倒hra賤ne協(xié)作工慚作的個(gè)英人或?qū)Ｈ畼I(yè)組，勢提供方敵法訓(xùn)練健和其他昏支持。參與者的添任務(wù)：收蹦集原始資茅料或自己歡進(jìn)行系統(tǒng)仍評價(jià)或?qū)oc策h(yuǎn)ra威ne圖書館臂的系統(tǒng)層評價(jià)資扮料翻譯調(diào)為本國察語言進(jìn)拆行發(fā)表害或傳播掀。組織結(jié)構(gòu)指導(dǎo)委煉員會13個(gè)c踢ochr擾ane中清心10個(gè)方礙法學(xué)組9個(gè)領(lǐng)域Coc振hra賤ne系耗統(tǒng)評價(jià)抄小組Coc時(shí)hra熊ne圖蕉書館系統(tǒng)評價(jià)茂小組、領(lǐng)陽域和方法隨學(xué)組系統(tǒng)評頓價(jià)組裹每年生哀產(chǎn)SR2怪50-段300個(gè)9個(gè)領(lǐng)域意腫瘤辭網(wǎng)絡(luò)善兒童甘保健、軟補(bǔ)充醫(yī)飛學(xué)老年保健新健康促坐進(jìn)與公眾領(lǐng)教育挪神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)初級保稅健制康復(fù)及助相關(guān)治深療肉疫苗方法學(xué)組誦實(shí)撥用性與推嬸薦經(jīng)濟(jì)香學(xué)安筑慰劑作用前瞻性Meta分析階出版偏灣倚統(tǒng)計(jì)方法…（三）Coc讓hra釋ne協(xié)作網(wǎng)的竹產(chǎn)品1乎Coc壓hran塞e系統(tǒng)評鍵價(jià)(CSR闊)資料概是協(xié)作網(wǎng)俗作者在統(tǒng)鞠一工作手融冊指導(dǎo)下迅發(fā)表在Coch腿rane圖書館(Coc懼hran裕eLi區(qū)brar遣y光盤、掀因特網(wǎng))的系統(tǒng)概評價(jià)資蜘料。是刊由CSR制作的癢在循證花醫(yī)學(xué)中趟屬于最砌高質(zhì)量濾的證據(jù)青。2參與完成Coc趕hra籍ne系統(tǒng)評彩價(jià)3．Coc比hra彩ne圖書館(Co幟chr預(yù)ane胃Li驚bra漠ry,習(xí)CL車)是協(xié)作網(wǎng)廳以光盤或械因特網(wǎng)形究式發(fā)表的嚼電子刊物曲，一年四茂期向全世剝界發(fā)行。CL是世界上焰臨床醫(yī)學(xué)各各專業(yè)防由治方法最沃全面的系盟統(tǒng)評價(jià)和RCT資料庫鈴，是協(xié)轉(zhuǎn)作網(wǎng)的結(jié)主要產(chǎn)丈品，由船英國牛崇津Upda念teS插oftw閉are公司出判版發(fā)行牛。循證醫(yī)哲學(xué)1優(yōu)點(diǎn)（1）幫助傲臨床醫(yī)繼生學(xué)會易提出問眾題，并御通過文鈴獻(xiàn)檢索捏去尋找廢答案，遣從而更悅新知識療為臨床快實(shí)踐服予務(wù)，同糟時(shí)也提伸高了臨蠅床醫(yī)生禁網(wǎng)上檢重索文獻(xiàn)島的技巧匠。（2）易學(xué)易者懂，不同強(qiáng)水平的人竹員均可掌疤握循證醫(yī)吳學(xué)方法，報(bào)有助于提榴高自學(xué)能悉力和更新云知識；促貼進(jìn)臨床同屈行醫(yī)生科裳研合作，攤尋找最佳嘗治療方案辛，從而提借高醫(yī)生做個(gè)出最佳臨晝床決策的腰準(zhǔn)確性。（3）患者可剝在多種證寶據(jù)之中做巡壽出選擇，裳以獲得最吩佳方案。2、缺點(diǎn)（1）花費(fèi)一牲定的時(shí)間藝去學(xué)習(xí)和線實(shí)踐。（2）需要勺現(xiàn)代化僵的上網(wǎng)簡條件及賤必備的駱軟件。（3）一些獨(dú)醫(yī)生由辮于無經(jīng)興驗(yàn)，對蹤蝶于檢索落到的不芬同證據(jù)蹦常會茫萬然。而悲一些高粘齡醫(yī)生夠缺乏必守要的電茫腦知識旋和檢索扎能力。無論你生殖活在亞洲佳的山野，撇還是生活肆在非洲的廢叢林，循油證醫(yī)學(xué)都森給你帶來保了一個(gè)巨殺大的福音軟：你幾乎傍可以和世口界同步，香享受到當(dāng)也今國際社草會最先進(jìn)索、最有效綿、最真實(shí)尚可靠的醫(yī)威學(xué)研究成虛果。至少，革循證醫(yī)招學(xué)可以型賦予你稠一種選片擇的權(quán)尾利，讓借你可以春從眾多扒被確認(rèn)安為有效跟的診療緒方法中啟，根據(jù)枯當(dāng)?shù)蒯t(yī)練療條件顫和您自原身情況扮作出選悟擇，從滑而使你兄少花冤樸枉錢而曬得到更跳有效的松治療。你是否同塘意下面的然觀點(diǎn)？1、循證地醫(yī)學(xué)可免忽視臨朱床經(jīng)驗(yàn)康和直覺徐；2、循證腥醫(yī)學(xué)不晚需要基偶礎(chǔ)研究瞧和病理粉生理學(xué)諸知識；3、循證醫(yī)純學(xué)可忽視幣臨床技能灘的培訓(xùn)；4、循證醫(yī)付學(xué)的證據(jù)墨只有隨機(jī)堪對照試驗(yàn)失和系統(tǒng)評廟價(jià)；5、循證史醫(yī)學(xué)一懷定會降調(diào)低醫(yī)療剛費(fèi)用；第二部分柄系統(tǒng)貸評價(jià)（sys溪tem密ati烘cr否evi格ew)系統(tǒng)評價(jià)王（syst封emat綁icr猛evie鐘w)系統(tǒng)評墓價(jià)是指三應(yīng)用系螺統(tǒng)、明竭確的方脈法查詢童、選擇侄和客觀梯評價(jià)相魂關(guān)研究漠，并收振集、分楚析各研稻究中的橡數(shù)據(jù)，抄以期為企解決某央一具體擇臨床問泊題提供晶證據(jù)的嶄過程。英文中的洋同義詞有皺：Over碧view咱,sys滋tema山tic挑over夾view洲,poo繭ling填,sci映enc騾eo登fr暈ese黃arc斃hs帽ynt瀉hes葉is何謂Coc臺hra糟ne系統(tǒng)評洲價(jià)？是系統(tǒng)著地對醫(yī)叼療保健窄干預(yù)措券施的獲屢益和危譽(yù)險(xiǎn)性的芒可靠證你據(jù)進(jìn)行致更新的艦概括。系統(tǒng)評價(jià)陪的適用范辣圍1當(dāng)某種擾療法的楚多個(gè)臨泳床試驗(yàn)赤顯示的攜療效在妻程度和奶方向上互不一致懸或沖突側(cè)時(shí)2當(dāng)單個(gè)鋤試驗(yàn)的騎樣本量少偏小3大規(guī)模編臨床試掙驗(yàn)不可談能開展崗時(shí)4臨床研究素者新課題宇的選定時(shí)5需進(jìn)行亞燥組分析時(shí)系統(tǒng)評嫁價(jià)的用房誠戶臨床醫(yī)生倍、患者醫(yī)療衛(wèi)生床決策者、俱政策制定襪者研究人員醫(yī)學(xué)生健康保險(xiǎn)錫公司、藥霜商英國政府屋規(guī)定，所聽有新藥開刃發(fā)必須先騾經(jīng)過相關(guān)著領(lǐng)域的系側(cè)統(tǒng)評價(jià)澳大利亞集新藥審批啄要求提交哭系統(tǒng)評價(jià)附資料世界衛(wèi)抱生組織薦利用Coc舉hra世ne系統(tǒng)評嘉價(jià)的證訪據(jù)修改投其制定卡的基本膜藥物目討錄。系統(tǒng)評價(jià)罪的種類系統(tǒng)評價(jià)翅根據(jù)是否殺采用meta分析的瘋方法分友為定量蘇和定性笛兩類。定性的繪系統(tǒng)評嚇價(jià)是對時(shí)研究結(jié)位果進(jìn)行蛋描述性臭的綜合秤，見于貼某措施騎的變異捏性極大勒，或者芹獲取的槽資料由辦于顯著打的異質(zhì)吹性不能謀合并時(shí)由。系統(tǒng)評騎價(jià)的設(shè)逮計(jì)和實(shí)查施步驟系統(tǒng)評末價(jià)的設(shè)移計(jì)研究方案休（prot蒸ocol吹)人員首若先應(yīng)具宋備相關(guān)次的知識糕和技能塔：臨床流行燃病學(xué)、醫(yī)帖學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)譜、文獻(xiàn)檢活索、計(jì)算撒機(jī)操作、假掌握英語獅的能力臨床相籠關(guān)專業(yè)雁的知識先進(jìn)行悲選題和踢初步的濱檢索。以Coch蚊rane系統(tǒng)評移價(jià)作為廢標(biāo)準(zhǔn)介寺紹。1系統(tǒng)評價(jià)敵的題目注寄冊50個(gè)專業(yè)興評價(jià)小緩組2系統(tǒng)評價(jià)廈的立題題目應(yīng)體派現(xiàn)出4個(gè)要素畜：干預(yù)愿措施、篇結(jié)局、伶對象（雜研究設(shè)遞計(jì)）、育疾病3研究方案挪的撰寫Coch誦rane系統(tǒng)評董價(jià)要求丙采用協(xié)薪作網(wǎng)專腫用的系鏈統(tǒng)評價(jià)酷軟件revi魔ewM具anag量er(R降evMa潛n4.2怪)制作研記究方案座和全文帶。Rev娘Man恨4.2軟件對研慘究方案的寇統(tǒng)一格式傭要求：封面題目評價(jià)者聯(lián)系地較址：聯(lián)角系人姓哲名、單溪位和地笛址、電即話、傳辨真和電謊子郵件綱地址最后編輯姥日期最后修妻改日期系統(tǒng)評掘價(jià)的資叛助單位歇或項(xiàng)目幸名稱研究背旋景研究目的選擇標(biāo)準(zhǔn)抱：研究設(shè)某計(jì)類型、編研究對象吐、干預(yù)、納測量結(jié)局檢索策阿略評價(jià)方鞏法參考文豆獻(xiàn)利益沖干突系統(tǒng)評價(jià)姨試驗(yàn)選擇進(jìn)行綜合艦性、無偏薯倚的檢索幸相關(guān)研究盆是系統(tǒng)評伴價(jià)的重要彩組成部分旅。根據(jù)評價(jià)嗽的問題確最定檢索的脹資料庫：MEDL縣INE,積EBMA悉SE,B輪IOSI障S,Co界chra密ne圖書館脂對照試狡驗(yàn)注冊奔資料庫秋（CCTR），Coc潔hra號ne各專業(yè)組泰試驗(yàn)注冊憤資料庫。百生物醫(yī)學(xué)期光盤數(shù)據(jù)滿庫（CBM）手工檢筐索未發(fā)澤表的資輛料、補(bǔ)勝充檢索侮，不限區(qū)定語言疊和發(fā)表第類型，精需注明紗檢索的刺起止日劈燕期。納入研究富的質(zhì)量評稍價(jià)內(nèi)在真肌實(shí)性外在真兵實(shí)性偏倚選擇性坡偏倚（角隱藏隨綁機(jī)方案啟）實(shí)施偏瘡倚（標(biāo)療準(zhǔn)化治營療方案未）退出偏爛倚，排債除偏倚（意向性柴治療分析秤，敏感性膚分析）療效研究卡設(shè)計(jì)的等犧級分類一級：按補(bǔ)照特定病評種的特定頃療法收集刃所有質(zhì)量論可靠的隨炸機(jī)對照試思驗(yàn)（RCT）后所作忘的系統(tǒng)評顏價(jià)/Met策a-分析。二級：單圖個(gè)樣本量適足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)擠有對照組欠但未用隨逃機(jī)方法分提組。四級：無吳對照的病惹例觀察。五級：悔專家意山見。試驗(yàn)研究涂的質(zhì)量評藍(lán)價(jià)目前有潛研究從206項(xiàng)質(zhì)量兔條目中促篩選出9條質(zhì)量尺標(biāo)準(zhǔn)稱慣為德銳爾菲共音識（Delp鵝hic糊onse換nsus）是較全敗面的研究路質(zhì)量評價(jià)梢量表，也柏基本由三打要素組成豎，具體如相下：1分配入治偽療組是否踢為真正的休隨機(jī)？完全（adeq乏uate）：隨機(jī)俘數(shù)字表，揪計(jì)算機(jī)產(chǎn)臘生的隨機(jī)美，中心隨份機(jī)或編碼攻的容器。部分（part隆ial）：密封刊的信封但齡無進(jìn)一步掌描述或系譯列編碼的享密封不透燙光信封。不恰當(dāng)（ina續(xù)deq丸uat用e）：交頁替分配悲，病案李號碼，免出生日洋期或類勇似的方正法。不清楚（unk棋now買n）：試驗(yàn)挎只提及隨請機(jī)或隨機(jī)毀分組。2治療分便組是否偽被隱藏旋？適當(dāng)：死指分組恭不可預(yù)厭測（不蹲同的人爬，安慰佩劑難以膽分辨，馬適當(dāng)?shù)拿^(qū)組）續(xù)，包括勝中心控芒制，藥殼房控制呢的隨機(jī)娛，序列忽編碼一醒致的容鼠器，現(xiàn)掠場計(jì)算忍機(jī)系統(tǒng)匪或其他醫(yī)受試者艘和臨床伙醫(yī)生無討法預(yù)知枯分配序柔列。不恰當(dāng)：嗽如使用交傲替分配，姥病歷號，谷出生日期搞或星期日蝦數(shù)，開放臭式隨機(jī)號溜碼表，系醉列編碼信枕封（甚至理密封不透猜光的信封羽也容易遭艘致破解）座以及任何杰其他不能櫻防止分組交的可預(yù)測紀(jì)性的措施爭。不清楚：蠶沒有詳細(xì)墳的文字?jǐn)M述。3組間在爭預(yù)后因幕素的基帶線特征赤是否相即似？4研究的納集入符合標(biāo)料準(zhǔn)是否詳陰細(xì)說明？5結(jié)局測加量者是看否對分隸組設(shè)盲剃？6提供治療儀者是否設(shè)逆盲？7受測試者借是否設(shè)盲涌？8主要結(jié)壯局指標(biāo)沿是否有紹估計(jì)值足和對變稱異性的鵝測量？9是否包奔括治療亦意向性屠分析？質(zhì)量評殼價(jià)的工叮具量表Jad央ad婦sca茄leJad缸ad隨機(jī)臨獎床試驗(yàn)告質(zhì)量評朵價(jià)5分質(zhì)量振量表的搞得分構(gòu)嫩成，由閥隨機(jī)順熔序產(chǎn)生柱，雙盲宋法，撤通除與推匠出三個(gè)虹質(zhì)量要逼素組成煮，具體炊如下：隨機(jī)順序偏的產(chǎn)生：恰當(dāng)：奪計(jì)尺算機(jī)產(chǎn)僵生的隨段機(jī)數(shù)字始或類似篩方法（2分）不清楚巧：隨機(jī)鴿試驗(yàn)但鞋未描述克隨機(jī)分陪配的方擴(kuò)法（1分）不恰當(dāng)騰：采用緩交替分揀配的方架法如橡單雙號認(rèn)（0分）雙盲法銹：恰當(dāng)：抖采用了緣瑞完全一寇致的安憲慰劑或妻類似方午法圾（2分）不清楚致：試驗(yàn)少陳述為圍雙盲，菊但未描柔述方法牙（1分）不恰當(dāng)慕：未采候用雙盲灰法或盲浙的方法題不恰當(dāng)稼，如片平劑和注田射劑比工較（0分）撤除與退殼出：描述了撤梳除或退出償?shù)臄?shù)目和跳理由（1分）未描述撤鹽除或退出伏的數(shù)目和場理由（0分）Jada壓d隨機(jī)臨數(shù)床試驗(yàn)質(zhì)眼量評價(jià)5睜分質(zhì)量量芒表及要素蹄構(gòu)成資料收集賄與分析目的：療效及懇安全性嚴(yán)的綜合叔分析分析的感基本內(nèi)圈容1效應(yīng)量果的選擇那方法計(jì)數(shù)資料連（OR、RR、RRR）連續(xù)變昆量（均膛值的差給值、SMD、WMD）2需要進(jìn)行卡何種比較3確定比撤較中所財(cái)需的研鬧究結(jié)果4對各個(gè)研斷究的效應(yīng)涉進(jìn)行綜合5固定效應(yīng)默模型和隨潔機(jī)效應(yīng)模柏型的選用6亞組分析阿司匹林程治療心肌希梗塞的效蝦果有效晴無效揮例數(shù)心梗組15采110刷125對照組30宏90筑12雨0合計(jì)45籍2口00搖2繪45RR=（15/1尸25)/成(30/叼120)租=0.4餓8RR的95%可信區(qū)間疤為（0.2愉72，0.84就6）RRR=默1-RR蓄=1-0榴.48=油0.52犯=52%發(fā)表偏糟倚及其籮測量發(fā)表偏候倚（pub冠lic先ati診on逝bia夾s)它是指陽這性結(jié)果的圾研究容易博得到發(fā)表躬的傾向。而陰性溫結(jié)果的序研究一譜般作者貓不愿意蘋投稿或于投稿后努不易獲捕得發(fā)表敬。全面無偏沙倚的檢索椒、對前瞻拳性臨床試巨驗(yàn)進(jìn)行登葬記注冊Med信lin娃e檢索有無喂發(fā)表偏倚慘呢？“倒漏斗額”圖形（fun膊nel趕pl榮ot)分析的狗方法以每一個(gè)賴單個(gè)研究穴的治療效扎應(yīng)估計(jì)值機(jī)為X軸，各個(gè)繼研究樣本深大小的量瓦值為Y軸繪制水的散點(diǎn)境圖。想象一續(xù)下散點(diǎn)閱圖的樣縱子？對稱與否舞的描述（SND標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)威離差）系統(tǒng)評仙價(jià)的報(bào)神告證據(jù)的情強(qiáng)度納入試驗(yàn)射的設(shè)計(jì)方源案的方法細(xì)學(xué)質(zhì)量評天價(jià)未納入評劣價(jià)的其它姨證據(jù)評價(jià)結(jié)果的掉應(yīng)用性NNT與干預(yù)貪措施有柱關(guān)的其井他信息衛(wèi)生技住術(shù)評估系統(tǒng)評抓價(jià)的意剪義臨床實(shí)踐捉的意義和籮進(jìn)一步研恒究的意義系統(tǒng)評衣價(jià)報(bào)告逗的撰寫字?jǐn)?shù)雜志版本謝的系統(tǒng)評顯價(jià)字?jǐn)?shù)200托0~4傭000（不包像括圖表搜、參考戲文獻(xiàn)和翁附錄）電子版本運(yùn)無限制衛(wèi)生評估椅報(bào)告的形腰式可達(dá)5萬字結(jié)構(gòu)Meta摘-分析(一)Me芝ta-分析的肝概念Meta醒-分析(Met宣a-an袋alys坑is)，也稱結(jié)宅果的分析極或薈萃分諸析，是一容種對多個(gè)休具有相同榨研究目的魄且互相獨(dú)礎(chǔ)立的研究孫結(jié)果進(jìn)行敬系統(tǒng)、綜掙合分析的榆研究方法諷。Meta分析是賺一種對兆已有的池資料進(jìn)魚行最佳竿利用的伯方法。（二）Meta分析的就意義及堤應(yīng)用meta分析不只私是一種統(tǒng)董計(jì)方法，港它本身是擠一項(xiàng)研究電，屬觀察正性研究，湊與一般研花究的不同意點(diǎn)是收集哄已經(jīng)存在傻的各獨(dú)立老研究結(jié)果旦資料，以棉別人研究舊的結(jié)果作點(diǎn)為原始資灣料，而不鵝是利用每失個(gè)觀察對畫象獲得的婦原始數(shù)據(jù)沈。Meta分析的步匙驟1．確定怠研究目慮的學(xué)即提出脈臨床上剝迫切需咳要解決翻的問題君。2．收集顆文獻(xiàn)禾收集