難經(jīng)腹診理論與相應經(jīng)方的臨床應用

難經(jīng)腹診理論與相應經(jīng)方的臨床應用第1頁/共66頁為了敘述得方便，需要先在理論上加以鋪墊。首先看一下《人體氣運動基本模式圖》。第2頁/共66頁第3頁/共66頁該圖是《素問·五運行大論》“風寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間也”的具體化。其中“風寒在下，燥熱在上”，體現(xiàn)了肝、心、肺、腎為氣運動的輪周；“濕氣在中”，體現(xiàn)了脾胃為氣運動的樞軸；“火游行其間”體現(xiàn)了三焦為氣運動的輻網(wǎng)。也就是說，在于人體，從氣運動所處部位而言，心居上，腎居下，肝居左，肺居右，脾胃居中，三焦則位于一身的半表半里?！秲?nèi)經(jīng)》這一理論，貫穿于整個中醫(yī)基礎之中，在《難經(jīng)》與《傷寒論》《金匱要略》也不例外。第4頁/共66頁首先看《難經(jīng)·十六難》所說：“假令得肝脈，……其內(nèi)證臍左有動氣，按之牢若痛，……有是者肝也，無是者非也”；“假令得心脈，……其內(nèi)證臍上有動氣，按之牢若痛，……有是者心也，無是者非也”；“假令得脾脈，……其內(nèi)證當臍有動氣，按之牢若痛，……有是者脾也，無是者非也”；“假令得肺脈，……其內(nèi)證臍右有動氣，按之牢若痛，……有是者肺也，無是者非也”；“假令得腎脈，……其內(nèi)證臍下有動氣，按之牢若痛，……有是者腎也，無是者非也。”可見，臍左、上、中、右、下有動氣，按之有堅硬或疼痛感，是判斷病位分別在肝、心、脾、肺、腎的重要依據(jù)。第5頁/共66頁這種臍中屬脾，臍左、上、右、下分別屬肝、心、肺、腎的對應規(guī)律，恰與《人體氣運動基本模式圖》相一致，說明《難經(jīng)》與《內(nèi)經(jīng)》的理論是一脈相承的。《難經(jīng)》在這里所說的“當臍有動氣，按之牢若痛”，“當臍”當然是指臍中。那么，“臍左”、“臍上”、“臍右”、“臍下”到底應在什么部位呢？即到底與“臍中”有多少長度的距離呢？這是《難經(jīng)》沒有交待的，只有靠臨床經(jīng)驗才能得知。第6頁/共66頁根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗，以中指同身寸為度量標準，“臍上”應在臍上1寸處，即任脈的水分穴；“臍下”應在臍下1.5寸處，即任脈的氣海穴；“臍左”與“臍右”分別在臍左與臍右的0.5寸處，即足少陰腎經(jīng)的左肓俞穴與右肓俞穴。臍上壓痛主心病，心主血脈，多與全身性的瘀血證候有關，主方以旋復花湯。臍左壓痛主肝病，肝主疏泄，凡肝病疏泄失常均可出現(xiàn)此癥，主方以四逆散。臍右壓痛主肺病，肺主宣發(fā)、肅降，尤以從右而降為主，肺氣不降可以引起肝氣上逆、肝血瘀滯，《金匱》奔豚湯證即屬此類證候，主方以奔豚湯。臍下壓痛屬腎病，此處乃腎原之氣的發(fā)生地，凡腎陰、腎陽、腎氣、腎精虧損，此處均可出現(xiàn)壓痛，主方以腎氣丸化裁。臍中壓痛屬脾病，脾位人體中央，主運四旁，為四運之樞軸，而胃氣的存亡關乎人體的生死，故前人多謂此處壓痛應予理中、四逆輩治療。據(jù)臨床所見，雜病中并不常見如此危重證候，但亦多有臍中壓痛者，主方以當歸芍藥散治療。第7頁/共66頁下面就逐一談談上述五個方劑的臨床應用：第8頁/共66頁《傷寒論》曰：“少陰病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！彼哪嫔⒂刹窈?、枳實、芍藥、炙甘草組成。有的人懷疑這個條文，認為既然是“少陰病四逆”，就應當用破陰回陽的四逆湯治療，用四逆散不僅無效，反而有害。其實《難經(jīng)·六十六難》早已說過：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”；《金匱要略》說：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也?！边@里所說的“四逆”，恰恰是腎的原氣的故障，是腎的原氣不能通過三焦達于四肢末梢所致，怎能說不是少陰??？問題在于為什么三焦失去了通達原氣的功能了，是三焦本身的原因，還是另有原因？一、四逆散第9頁/共66頁分析四逆散的組成以及全部條文的論述，其根本原因，或曰“原發(fā)病位”卻是在“肝”，是由于肝氣疏泄太過，沖激于其他的某一處，以致通過三焦輸往四肢末梢的原氣明顯地減少了，所以才出現(xiàn)“四逆”。這個條文所說的或“咳”、或“悸”、或“小便不利”、或“腹中痛”都是肝氣沖激于肺、心、腎、脾的結(jié)果，而“泄利下重”則是肝氣沖激于本臟本經(jīng)的表現(xiàn)。對此治療的方法，絕不能封堵而迎頭平息其沖激，應當順其疏泄之性，設法分散其橫逆之肝氣，即所謂“疏肝理氣”。四逆散恰恰有此功能。四逆散由小柴胡湯及枳實芍藥散變化而來，具有治療肝病應取“辛、苦、酸、甘”味的鮮明特色。柴胡辛散，枳實苦降，芍藥酸斂，炙甘草甘緩，其中枳實、芍藥并行氣活血，恰好通行“為血氣所注”的三焦，使四藥共奏疏肝理氣之功。一、四逆散第10頁/共66頁

這里附帶說明，少陰陽衰之四逆與本條少陰氣機不利的四逆在癥狀上有何區(qū)別？筆者認為，其區(qū)別并不在于所謂陽衰四逆之嚴重，甚至手冷過肘、足冷過膝，而少陰氣機不利僅僅指頭寒；其區(qū)別在于陽衰者只要陽氣不回復，就一直四逆，而氣機不利者，卻時逆時不逆。此以肝為風臟，其性變動不居，故疏泄太過的狀況亦時輕時重也。一、四逆散第11頁/共66頁據(jù)筆者臨床體會，臍左壓痛是四逆散證的必備主癥，并且常兼臍右下少腹部壓痛。此右少腹壓痛點相當于足陽明胃經(jīng)的右外陵穴（在右天樞穴下1寸，任脈陰交穴向右旁開2寸取穴）。四逆散是治療肝氣病的最主要方劑，臨床凡見病人臍左并伴臍右下少腹部壓痛，舌質(zhì)正常，但舌中有裂紋，苔薄白，脈沉弦偏細者，用此方必然有效。一、四逆散第12頁/共66頁一、四逆散病案舉例①李某，男，19歲，河北省冶金學校學生。2001年3月18日初診。患者于元旦后下肢即出大量紫癜，呈點狀及小片狀，按之稍感疼痛，不癢、不熱，曾服防風通圣散及西藥無效。診其腹癥、舌、脈均如上述。予四逆散加金鈴子散（川楝子、元胡各10克）7劑，每日一劑，水煎服?；颊哂?月27日又來治其頭暈，訴上方服后紫癜即除，未再復發(fā)。第13頁/共66頁②申某，男，22歲，本校中醫(yī)系學生。2007年9月6日初診?；颊呷胨y，常躺下歷2-3小時亦不入睡，但睡后即不再早醒，已一月余。白天當頭部巔頂及太陽穴處發(fā)脹，訴有“血下不去”的感覺，并且頭昏蒙，訴“看書似有不過腦子”的感覺。尤其下午及晚上頭脹甚。并伴手足冷，大便干。平時兩腿煩擾不寧，喜捶打，已二年余。診其具前述腹癥及舌、脈特點。予四逆散合二陳湯，7劑，每日1劑，水煎服。二診：9月13日。頭昏蒙及血不下行之感已除，兩腿煩擾及入睡難已減十之六七。藥后訴口渴欲飲，夜間覺煩熱。上方加丹皮、山梔、知母。7劑，每日1劑，水煎服。

9月20日再診，訴諸癥均除。一、四逆散病案舉例第14頁/共66頁③苗某，女，19歲。本校中西醫(yī)結(jié)合系學生。2000年2月27日初診?；颊哂?歲始即發(fā)尿頻、尿不凈，現(xiàn)每到一節(jié)課后的課間必須排尿，但去廁又常排不出而“等尿”，尿后又有不凈感，頗為苦惱。平時少腹常有憋脹感。查其具有腹診、舌診、脈診之典型癥狀。予四逆散原方，7劑，每日1劑，水煎服。二診：3月5日。訴已能在第二節(jié)課后排尿，但仍有不凈感。原方7劑。三診：3月12日。能憋住尿了，現(xiàn)在可以三節(jié)課后再排尿，尿不凈及等尿之感均除。原方再服7劑而愈。一、四逆散病案舉例第15頁/共66頁④李某，女，26歲，石家莊市工人。2004年12月21日初診?；颊邇深a滿布痤瘡已五年余。平時心煩急躁多夢，兩腿煩擾不寧，夜臥兩足灼熱，常伸出被外始舒。咽部粘滯不爽，常欲咯吐卻無物可出。便干已5-6年，2日一次，但便不凈。查其具典型腹診、舌診、脈診特點，并舌尖紅，苔灰膩。予四逆散加川楝子、元胡、當歸、大貝、苦參各10克，生大黃6克（后下）。7劑，每日1劑，水煎服。二診：12月28日。痤瘡已大減，未再新出。腿煩基本消失，夜臥腳已不再伸出被外。大便仍偏干?？诳视?。咽部仍覺粘滯。上方加牛蒡子、射干、知母各10克。14劑。三個月后來診，訴服后痤瘡已愈，除大便有時仍干外，余癥均除。繼予清熱通便法收功。一、四逆散病案舉例第16頁/共66頁⑤1989年暑假一開始，筆者即帶學生去承德縣開展社會實踐活動，為當?shù)剞r(nóng)民診治疾病。到此的第二天上午，在某小學臨靠操場的教室內(nèi)診病。病人都坐在長凳上等候就診。突然有一50歲的男子“啊”地大叫一聲，其呼喊聲震驚了醫(yī)生和待診病人，大家都在奇怪地瞅著他，卻未見有何異常?？墒牵麉s立刻走出室外，騎上自己的自行車，飛快地在操場上轉(zhuǎn)圈騎行。約半小時后，他又坐在凳子上，但不過10分鐘，又大叫一聲。一、四逆散病案舉例第17頁/共66頁筆者見此情景，趕緊問他哪里不舒服，其他病人也趕快讓他看病。他說他就是承德縣人，距此20多里地，四年前因與兒子生大氣，留下了這個毛病，必須隔10分鐘到20分鐘要大叫一聲才覺舒服，否則即胸悶難忍。去承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院治病，已花去四千元，仍無效，今天聽聞石家莊來醫(yī)生了，就過來看病了。筆者立刻想到了這是典型的肝氣病，肝氣橫逆，沖激于胸則胸悶難忍，必大喊一聲才能使郁悶之氣得以排出。一、四逆散病案舉例第18頁/共66頁故《素問·陰陽應象大論》曰：“肝……在聲為呼，……在志為怒”；《難經(jīng)·四十九難》曰：“恚怒氣逆，上而不下則傷肝”。更使筆者聯(lián)想到抗金名將岳飛《滿江紅》詞中有一句“怒發(fā)沖冠，憑欄處，瀟瀟雨歇，抬望眼，仰天長嘯，壯懷激烈”，活生生地勾勒出將軍之官憤懣不平、直抒胸臆的激昂剛烈狀態(tài)。此病患者也是如此。一、四逆散病案舉例第19頁/共66頁再查其腹診、脈診、舌診，均具典型四逆散主癥，于是開出四逆散原方。當時每付藥僅三角錢，囑其服二劑后到招待所再來復診。二天后的早晨，他來到了招待所，非常高興地說，吃了一付藥后胸即不悶了，也不呼叫了，太感謝了。只是不知道是不是還復發(fā)。筆者囑其再服7劑，并留下他的家庭地址，由隨隊來的本校當?shù)貙W生在開學前去他家再隨防一次。開學后，該學生說，已去過他家，知其疾病一直未復發(fā)。一、四逆散病案舉例第20頁/共66頁《金匱·五臟風寒積聚病脈證并治》曰：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋復花湯主之?！毙龔突綖椋骸靶龔突ㄈ齼?，蔥十四莖，新絳少許。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之”?！案沃敝爸弊?，乃附著之意，言營氣痹窒、絡脈瘀阻之時，肝臟氣血郁滯附著在肝脈所循行的胸脅部位，病人可能出現(xiàn)胸脅痞悶疼痛之癥，捶蹈之后，氣血暫時稍通，痞悶疼痛亦可稍減，故“其人常欲蹈其胸上”。氣血得熱則行，亦可減其不適，故“先未苦時，但欲飲熱?！敝我诵袣馍允韪?，通陽活血以通絡。方用旋復花湯治療。

二、旋復花湯第21頁/共66頁其中旋復花《本經(jīng)》謂其咸溫，主結(jié)氣，脅下滿，除水，去五藏間寒熱，補中下氣，故《本草匯言》云：“旋復花，消痰逐水，利氣下行之藥也，”氣降，則痞悶可除。蔥莖，辛溫，有通陽行氣之功，陽氣運行，則氣血皆可通暢。方中尤以新絳最為特殊。黃坤載《金匱懸解》曰：“新絳即帽緯，由新染者，能入血分。”帽緯乃絲綢制品，要用“新”染者，“絳”即深紅色，是什么東西把絲綢染成深紅色的呢？是茜草根?！侗窘?jīng)》謂其苦寒，無毒，主寒濕風痹、黃疸，補中。《別錄》謂其“可以染絳”。陶弘景云：“此即今染絳茜草也。”陳修園《神農(nóng)本草經(jīng)讀》云：“蘆茹即茜草也……，汁可染絳，似血而能行血歟?！毙陆{今藥肆已不備，但從上述醫(yī)家論述可知，茜草根汁可以作為染料來染絳則是確定無疑的。到了清代，所用“新絳”，其實就是用茜草根汁新染的絲綢。絲織品具有縱橫脈絡的形象，而茜根恰能活血通絡，故取新絳入藥亦用其通絡之功。

二、旋復花湯第22頁/共66頁總之，本方旋復花下氣，再加蔥莖通陽行氣以活血，新絳活血化瘀以通絡，故葉天士用作“辛潤通絡”的基礎方。筆者遵其方法，選用旋復花、當歸、郁金、茜草、澤蘭、桃仁、柏子仁，組成“化瘀靈”方，可以看作《金匱》旋復花湯的具體運用。二、旋復花湯第23頁/共66頁①鄭某，女，57歲。住華北制藥廠宿舍。1992年3月1日初診。當不高興時即發(fā)心前區(qū)憋悶，頭部亦發(fā)憋脹，必出一身汗才舒服。西醫(yī)診為冠心病心絞痛。平時時發(fā)心前區(qū)刺痛，訴“心扎得慌”，此癥已發(fā)20多年。不能大笑及生氣，否則即病發(fā)如前。頸部板滯不舒，躺臥久及站立久均可導致腰痛，但活動后反覺減輕。夜寐常做害怕夢而驚醒，兩足亦覺熱脹感，常欲伸出被外。白天尿頻，每半小時至1小時必小便1次。手心發(fā)麻，怕熱喜涼。深按其臍上水分穴處疼痛明顯。舌暗紅，苔薄白，脈沉澀，有結(jié)象，每3～5至有一歇止。方仿葉氏辛潤通絡法：旋復花、當歸、郁金、茜草、澤蘭、桃仁、柏子仁各10克。7劑，每日1劑，水煎服。二、旋復花湯病案舉例第24頁/共66頁二診：3月8日。患者腰痛、尿頻、頭憋脹、汗出均減，未發(fā)心前區(qū)憋悶及疼痛，夜寐亦未再驚醒。訴夜寐口干已十余年，上樓氣短而喘，坐久腰、腿有憋脹沉重之感。頸部肌肉轉(zhuǎn)動僵硬板滯。上方與生脈飲（黨參10克、麥冬15克、五味子10克）湯劑，交替隔日服用，至病愈為止。三診：6月30日。今天伴他人來就診，訴上方共服二月余，全身癥狀均已消失，自動停藥。按：一診所擬方劑即葉氏常用的辛潤通絡方，筆者取其名曰“化瘀靈”，經(jīng)常原方不動施予大量患者，取得了很好的療效。在本校門診部并制成蜜丸，其效依然。二、旋復花湯病案舉例第25頁/共66頁使用化瘀靈的主癥是：①臍上水分穴壓痛明顯②脈沉澀③患者諸癥常覺休息時加重，活動后減輕，尤以周身沉重、手足憋脹表現(xiàn)更為突出，常訴睡一宿覺周身沉重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，醒來手足憋脹，兩手發(fā)脹難以拳握，但下床活動一會兒反而減輕。此癥在農(nóng)村婦女更為多見。下地干活兒時周身覺輕松，但回到家里休息時反覺沉重疲累不堪，故常自嘆“我是干活兒的命”。其實，本證是由瘀血阻滯所致。心主血，主血液在脈道中的正常運行，心血瘀阻，則表現(xiàn)為臍上水分穴部位壓痛明顯。此是本病之癥結(jié)所在，故為“本”，而心血瘀阻又與肝氣疏泄不利有關，故以旋復花湯化裁有效。此處瘀血得化，周身瘀滯隨之而解，諸癥自然消失。血液瘀滯得氣的推動可以緩解，故此類病人常訴活動后癥狀有所減輕。但本病絕非單純活動可以治愈者，還是應予本方治療為宜，可以配合適當運動。本證多為久病，初起雖屬實證，但病久則可兼虛，故在用化瘀靈治療一段時間后，當視其具體情況或可兼用補益之品，如本案加用生脈飲交替服用便是。二、旋復花湯病案舉例第26頁/共66頁②薄某，男，72歲，河北省三河縣人。2006年3月3日初診。患者經(jīng)常噯氣已5年，訴常在夜間睡眠時因“亂心”（即心中憋悶煩亂之意）而醒，醒來必坐起噯氣連連而聲音很大。詢其以往病史，訴10年前因用力猛拽一棵樹木不慎摔倒于地，當時僅腿痛、腰痛，過幾天就不痛了，故未以為然。5年前右大腿疼痛劇烈，西醫(yī)診后認為內(nèi)有血栓，以輸液及服藥痛除，但至今仍服“脈通”。按其臍上水分穴處疼痛明顯，脈沉澀，舌紅少苔多裂紋。予化瘀靈7劑，每日1劑，水煎服。二、旋復花湯病案舉例第27頁/共66頁二診：3月10日?，F(xiàn)夜寐已不覺“亂心”，但仍噯氣1～2聲，聲音小了，自以為“病基本好了”。原方再服10劑。三診：3月20日。訴諸癥均已消失。囑其繼服原方7劑后停藥。后隨訪，知其病未復發(fā)。按：凡瘀血病證多于夜間睡眠時發(fā)病或增重。本例病人瘀血成因于10年前的跌仆外傷，恰好5年后發(fā)病。似此病例極多，值得進一步探討。瘀血最終阻滯于臍上，使胃氣下降受阻，夜眠時血流更加緩慢，以致胃氣不能下降，反而上逆，沖擊于胸脘，即覺“亂心”，必噯氣出方覺舒適。以化瘀靈直達臍上化其瘀血，病本一除，諸癥自愈。二、旋復花湯病案舉例第28頁/共66頁③吳某，男，80歲，河北省大名縣人.住河北財貿(mào)學院教工宿舍。1991年1月5日初診?；颊咴际改c潰瘍，經(jīng)中藥治愈，但一直遺留呃逆一癥，已9年不愈。呃聲斷續(xù)而呈無力狀，每天發(fā)作十余次，并常嘔惡出痰涎黏沫，深以為苦。現(xiàn)每晚必從口中掏出黏痰始能入睡，否則必發(fā)呃逆。發(fā)時覺有氣從劍突下沖擊于上，憋悶欲死。最初可以飲一些酒來壓住呃逆，但近一年已不可能。呃逆發(fā)時伴流眼淚?，F(xiàn)在病情更加嚴重，即使掏出痰涎，呃逆仍然發(fā)而不止。按其臍上水分穴處疼痛明顯，脈沉緊澀，舌暗紅，苔白濁膩。予化瘀靈原方加半夏、杏仁各10克。3劑，每日一劑，水煎服。二、旋復花湯病案舉例第29頁/共66頁二診：1月8日。患者訴服第1劑后呃逆即止，至今未發(fā)。服藥后覺有氣從兩脅下向臍部聚集，隨即覺臍腹部氣又有散開、下行之感，全腹均覺非常舒適。再予原方5劑。三診：1月13日?；颊咴V呃逆一直未發(fā)。囑其停藥觀察。后隨訪，知病未復發(fā)。按：本例瘀阻臍上，以致胃氣不降，反而挾痰飲上逆，故除以化瘀靈辛潤化瘀通絡外，并加半夏、杏仁通降肺胃之氣以化痰飲，標本兼治而取效。二、旋復花湯病案舉例第30頁/共66頁④尤某，女，21歲。本校中醫(yī)學院2003級學生。2004年3月22日初診?；颊呓陙沓０l(fā)口腔潰瘍。近二天下門齒齒齦紅腫并有破潰、疼痛。近二月來每飲水后即迅速排尿而頻，且尿后更渴，再飲再尿，飲不解渴。臍上水分穴壓痛甚，脈沉澀，舌暗紅苔薄潤。予化瘀靈3劑，每日一劑，水煎服。二診：3月25日。服上方后口腔潰瘍已愈，但口渴欲飲，飲后即尿，尿后更渴，飲不解渴之癥依然。此乃太陽蓄水證，仿劉渡舟教授苓桂茜紅湯法，以五苓散（桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉各10克）加茜草、紅花各10克。7劑，每日一劑，水煎服。三診：4月1日?；颊邅碓V，上述飲水即尿，飲不解渴之癥已除，且口腔潰瘍亦一直未發(fā)。二、旋復花湯病案舉例第31頁/共66頁按：1978年，劉渡舟教授為筆者所在的北京中醫(yī)學院首屆研究生班講授《傷寒論》，特別著重論述了苓桂術(shù)甘湯證及其所代表的水氣上沖證，并傳授寶貴的臨床經(jīng)驗。其中即談到，凡苓桂術(shù)甘湯證患者如兼有血壓高可加牛膝、茜草、紅花。后來，又在其著作中擬定一首“苓桂茜紅湯”，由茯苓、桂枝、茜草、紅花組成，治“水心病”因血脈瘀滯，胸痛牽及后背者。筆者在臨床中多次重復使用本方，發(fā)現(xiàn)對胃脘部拍擊有振水音，并伴臍上水分穴壓痛者，不論出現(xiàn)何種癥狀，均有明顯效果。本例患者具有明顯的水蓄下焦的五苓散證特點，卻無水蓄中焦的苓桂術(shù)甘湯證，但因仍有臍上水分穴壓痛之瘀血主癥，故予五苓散加茜草、紅花而取效。二、旋復花湯病案舉例第32頁/共66頁《金匱要略》在《婦人妊娠病脈證并治》中曰：“婦人懷妊，腹中xiu痛，當歸芍藥散主之”；在《婦人雜病脈證并治》中曰：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！北痉接僧敋w三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，芎半斤組成，共杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。徐忠可認為：“xiu痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛、血氣之刺痛也。乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調(diào)，則痛綿綿矣，故以歸芍養(yǎng)血，苓術(shù)扶脾，澤瀉瀉其有余之蓄水，芎暢其欲遂之血氣?！比敋w芍藥散第33頁/共66頁據(jù)筆者臨床體會，本證不論男女均可出現(xiàn)。就婦人妊娠而言，亦與孕婦在懷妊前的體質(zhì)有關。此類患者大多在平時即當臍壓痛，但并不自覺。由于脾虛而血瘀、濕阻，患者每于行經(jīng)時雖瘀血得下，但脾虛尤甚，故多見經(jīng)行腹瀉一癥。濕阻亦與陽氣不運、不通有關，故患者平時即覺臍腹間喜暖而畏寒，經(jīng)期尤甚。總之，筆者運用本方并非僅限于懷妊之婦女，而是廣泛用于男、婦具脾虛、血虛、濕阻、血瘀證候者。其主癥即為臍中壓痛。育齡期婦女，并可兼見經(jīng)行臍腹喜暖畏冷及經(jīng)行腹瀉。均不以是否腹痛為辨證要點。換句話說，只要具有上述主癥，不論男女，亦不論患者是否自覺腹痛，皆可用之。三、當歸芍藥散第34頁/共66頁①劉某，女，28歲，住石家莊市高柱小區(qū)，2009年4月15日初診患者已婚3年。2006年懷孕一次，用藥物使其流產(chǎn)。此后一年來又服緊急避孕藥兩次。后即漸致月經(jīng)不調(diào)，月經(jīng)由40～50天1次漸至2～3月一次。近一年半以來，更致閉經(jīng)，必用西藥黃體酮才能來月經(jīng)。而且兩年以來，雖未避孕亦未受孕。末次月經(jīng)在4月11日，由服用黃體酮而至，今已凈。省級某醫(yī)院診其為“子宮內(nèi)膜薄”，并且“不排卵”。以往經(jīng)行時大便偏稀，納、眠尚可，只覺腰酸腿軟，站久腰痛，膝以下至兩足涼感明顯。兩年以來當性生活時覺陰道發(fā)干，平時尚有少許白帶色黃。診其脈弦細無力而尺弱，舌暗紅，邊尖有瘀點，中有裂紋，苔薄白膩。三、當歸芍藥散病案舉例第35頁/共66頁據(jù)其脈證診為腎虛、血虛、血瘀。囑其停服西藥，僅用中藥調(diào)理。先后予四物湯、六味地黃湯、五子衍宗丸及活血化瘀等品，但服至5月13日仍未來經(jīng)，并訴仍腰痛，陰道內(nèi)干，仍有少許黃帶。遂予腹診，按其臍中明顯疼痛，重按更痛，而它處壓痛則不明顯，據(jù)此而擬下方：當歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉、杜仲、川斷、桑寄生、枸杞子、菟絲子、沙苑子、女貞子、旱蓮草、巴戟天、仙靈脾各10克，黃柏6克。7劑。5月20日再診，訴經(jīng)仍未至，但覺乳房有些脹感，陰道稍覺濕潤，白帶如前，囑其繼服原方7劑。5月27日再診，訴5月21日即來月經(jīng)，但量很少，僅相當于正常量的1/3，共經(jīng)行5天，陰道內(nèi)濕潤多了，白帶如前。囑其繼服原方14劑。三、當歸芍藥散病案舉例第36頁/共66頁6月10日再診，訴陰道內(nèi)已不干了，黃帶已無，目前僅有腰痛，當后仰時腰陽關處痛，余癥已無。予原方加熟地15克，囑其繼服14劑。6月24日再診，訴近10天來小腹陣痛，并伴乳脹，并常覺大便有不凈感，日二次，量少，上方加枳實10克。7劑。7月1日再診，訴6月26日來經(jīng)，經(jīng)行共6天，與正常量相同，乳已不脹，大便每日一次，已凈，陰道不干，腹痛、腰痛均除。囑其原方繼服至下次來月經(jīng)。10月28日來訴，上方服至8月10日來經(jīng)。經(jīng)量如常，即未再服藥?，F(xiàn)已懷孕兩個月，欲診胎兒情況。診其脈滑數(shù)如珠，右大于左，可能是女胎，囑其勿用任何藥物，注意休養(yǎng)保胎。2010年9月29日陪同他人來看病，訴足月順產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)健康。三、當歸芍藥散病案舉例第37頁/共66頁按：臍中壓痛為應用當歸芍藥散主要指征。本病月經(jīng)不調(diào)以致閉經(jīng)而不孕，乃由藥流及其后濫用避孕藥物留瘀并傷及脾腎所致。脾虛則津液轉(zhuǎn)輸不利而濕阻，故雖陰道發(fā)干卻仍有黃帶，其腰酸腿軟并膝以下冷感明顯則為腎精虧損所致，故主方予當歸芍藥散健脾化濕，養(yǎng)血行血，并加補腎益精之品而取效，方中稍加入黃柏，乃治其兼挾濕熱之黃帶也。三、當歸芍藥散病案舉例第38頁/共66頁②張某，女，16歲。中學生，住石家莊市學院路，2009年10月4日初診?；颊咴V易出虛汗已半年，兩手心汗出尤多，甚則能滴下水珠，兩腋下及腳心亦汗多。觸摸其兩手掌有濕涼感。月經(jīng)來潮已一年余，末次月經(jīng)在9月17日，經(jīng)行4天，行經(jīng)時覺小腹涼痛，大便較平日偏稀，雖知饑但稍多食則脘腹不舒。入睡難，易醒，睡不實。尿頻，每一節(jié)課后必須排尿。診其臍中明顯壓痛，脈弦略澀偏遲緩，舌淡潤苔薄白膩。予當歸芍藥散原方：當歸、白芍、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉各10克。7劑。二診：10月11日。腋下及腳心不出汗了，手汗少了，僅觸之潮濕，較前手已覺溫。但患者訴手涼時仍出汗，熱時汗更多。再予原方7劑。三、當歸芍藥散病案舉例第39頁/共66頁三診：10月18日。腋下汗已除，手腳心汗大減，已如常人，囑其繼服原方14劑。四診：11月1日。病未復發(fā)，汗證已愈，停藥。按：此患者經(jīng)行大便偏稀，乃素體脾虛挾濕所致，其小腹涼痛則與血瘀有關。脾虛則水液轉(zhuǎn)輸失常，而致手足心及腋下汗多且尿頻。以其脾胃運化失調(diào)，故稍多食即脘腹脹滿不舒。胃不和則寐不安，故難入睡易醒。方以當歸芍藥散健脾化濕，并養(yǎng)血和血，諸癥自愈。三、當歸芍藥散病案舉例第40頁/共66頁③鄧某，男，41歲，住石家莊市中華大街。1998年1月18日初診?；歼^敏性鼻炎已6年，現(xiàn)每天晨起必頻繁打噴嚏，流清水鼻涕，起床后雖不開窗亦發(fā)作不止，常至中午才得以緩解，伴顏面不定處發(fā)癢，兩目內(nèi)眥發(fā)紅且癢。納、眠、二便正常，只是有時食冷物后胃脹難受，甚則可繼發(fā)腹瀉。夜臥并可見交替鼻塞，但白天鼻通氣正常。脈寸沉，關浮弦，尺沉緊。舌質(zhì)正常，中有裂紋，苔薄白膩，按其腹部，僅臍中壓痛明顯。方以當歸芍藥散加味：當歸、川芎、白芍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、荊芥、防風、藿香、厚樸各10克，黃連6克。7劑。三、當歸芍藥散病案舉例第41頁/共66頁二診：2月1日?；颊咦苑戏?4劑，第一周僅有兩天出現(xiàn)噴嚏、流涕，近一周未再發(fā)作，面癢及目內(nèi)眥赤癢均減，但夜臥交替鼻塞未除。上方加蒼耳子、辛夷各10克。7劑。三診：2月15日?；颊哂肿苑?4劑，夜睡時鼻塞已除，晨起噴嚏、流涕及面癢、目癢諸癥均未再發(fā)。為鞏固療效，以上方配成丸藥，蜜丸，每丸重10克，早晚各服一丸，連服兩月，后知其未再復發(fā)。三、當歸芍藥散病案舉例第42頁/共66頁按：過敏性鼻炎為一種難治性疾病。李東垣說：“九竅不和，皆屬胃病?！惫P者認為，患者打噴嚏、流鼻涕始終不愈，一因鼻竅部位的風邪留戀不去，一因水液上泛，二者乃因脾虛導致的祛邪無力以及水液轉(zhuǎn)輸失常。因此予當歸芍藥散，方中當歸、川芎、白芍養(yǎng)血活血，有治風先治血，血行風自滅之意。白術(shù)、茯苓、澤瀉則健脾以利水液的正常輸布，更加荊芥、防風直接驅(qū)除所戀之風邪，藿香、厚樸以助脾胃之運化。伍以黃連以除內(nèi)蘊之濕熱，與荊、防為伍更取火郁發(fā)之，對繼發(fā)面癢、目赤癢均有效果。至于蒼耳子、辛夷，則不過尋常通鼻竅之品，在其中并不起主要作用。其辨證要點則在于臍中壓痛也。由本案可知，當歸芍藥散乃男、婦雜病均可適用之佳方。

三、當歸芍藥散病案舉例第43頁/共66頁《金匱要略·奔豚氣脈證并治》曰：“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。”本方由甘草、芎、當歸各二兩，半夏四兩，黃芩二兩，生葛五兩，芍藥二兩，生姜四兩，甘李根皮一升組成。上藥以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三服，夜一服。由于甘李根皮藥房不備，筆者以桑白皮代之。對于本方證病機，古今醫(yī)家多認為乃肝氣上逆。如尤在涇曰：“此奔豚氣之發(fā)于肝邪者，往來寒熱，肝臟有邪，而氣通于少陽也。肝欲散，以姜、夏、生葛散之，肝苦急，以甘草緩之，芎、歸、芍藥理其血，黃芩、李根下其氣。”四、奔豚湯第44頁/共66頁筆者認為，對本方的認識還應當深化。《神農(nóng)本草經(jīng)》認為葛根“主消渴、身大熱、嘔吐”，證明葛根主要作用是清胃熱，降胃逆。本方黃芩與桑白皮相伍，有清肺熱，降肺氣作用；與白芍相伍，具有黃芩湯意，有清膽熱，從而使膽氣下降的作用?？傊?，本方葛根、桑皮、黃芩、白芍四味藥，其實是清肺、胃、膽熱，使肺、胃、膽氣從右而降，從而抑制肝氣從左之過升，并有歸、芎行血，半夏、生姜化痰行津液，甘草和中，廓清氣機升降的道路，以疏利肝氣，使其上逆之氣分散于周身。由此佐金制木，則肝氣上逆引起的奔豚自愈。以其病本在肺，而肺氣及膽氣、胃氣均從右而降，故其主癥應是臍右壓痛。筆者依此主癥，臨床不論何病，均能以奔豚湯取得良好療效。

四、奔豚湯第45頁/共66頁①田某，女，21歲，襄樊職技學院學生，2005年8月21日初診。患者14歲月經(jīng)初潮，后即常發(fā)痛經(jīng)。近2年以來，平時即常發(fā)臍下痛，并有氣從臍下上沖于劍突下，痛甚可致不省人事達10～15分鐘。每月可發(fā)1～2次。其發(fā)時并伴頻發(fā)早搏，西醫(yī)云“心律不齊”?？诳?、性急、常憋悶氣。其母訴，其祖父亦有此疾。平時大便前半部分干燥，下之不爽。夜臥難以入睡，睡后易醒，再難睡，并覺兩脅下脹滿。常晨起覺咽中痰滯不爽，咯之難出。臍右壓痛明顯，舌紅絳，苔薄黃，中后有一塊剝苔，脈弦細偏數(shù)，關沉緊澀。予奔豚湯原方：當歸、川芎、白芍、黃芩、葛根、半夏、桑皮各10克，炙甘草6克，生姜三片。3劑。四、奔豚湯病案舉例第46頁/共66頁二診：8月24日。夜睡已正常，未發(fā)沖氣。原方7劑。三診：2006年1月13日。上方服后氣沖之癥一直未發(fā)。今因右下腹覺有抽痛感而來就診。訴此癥發(fā)作已達半月，每1～2天發(fā)作一次，每次發(fā)作30秒左右自止，多于飯后出現(xiàn)。多食覺胃發(fā)脹，飯后即欲大便，卻便不出，便干。咽部仍有痰滯之感，常不自覺地發(fā)出“吭吭”之聲。兩腿覺煩擾不寧，喜捏楺，夜臥欲醒時常有“魘住”，即自覺胸部被重物壓住，身體有動彈不得之感。診其脈弦細偏數(shù)，舌紅絳，舌根苔少，臍左、右均壓痛。方以四逆散、奔豚湯、金鈴子散合方：即上方加柴胡、枳實、川楝子、元胡各10克。7劑。四、奔豚湯病案舉例第47頁/共66頁四診：1月20日。除昨夜仍有“魘住”之感外，余癥均大減。原方7劑。五診：1月27日。右下腹抽痛未發(fā)，魘癥已除，睡眠正常，僅臍右仍有壓痛。再予奔豚湯原方治療。后知諸癥已愈，未再發(fā)。按：此肝氣上逆之象，而導致其因則由肺氣不降，痰瘀阻滯。《經(jīng)》云：“左右者，陰陽之道路也，”道路壅塞，氣機受阻，晝則氣沖于上而便下不爽，夜則夢魘而身不能動，其主癥一在臍右壓痛，一在痰滯于咽，均為肺氣不降之征。肺氣不降則肝氣乘勢上逆，乃木反侮金也。故以奔豚湯佐金制木而效。四、奔豚湯病案舉例第48頁/共66頁②王某，男，10歲。河北省武邑縣人，2001年11月6日初診。今年春節(jié)后感冒，愈后繼發(fā)自覺氣從臍腹部位上沖至咽，先覺咽癢，繼則咳嗽，每次連續(xù)達7～8聲，無痰，同時伴四肢抖動，至今已10個月，西醫(yī)診為“多動癥”，但治療無效，近來發(fā)作尤為頻繁，每天可發(fā)4～5次，患者及家屬甚為苦惱。診其脈浮滑數(shù)，舌邊尖紅苔白膩，臍右壓痛明顯。予奔豚湯原方：當歸、川芎、白芍、桑皮、黃芩、葛根、半夏各6克，炙甘草4克，生姜三片。2劑。二診：11月8日。已基本不咳不抖。原方5劑。三診：11月13日。上癥未發(fā)，已愈，停藥。后隨訪，知未再復發(fā)。按：此亦肝氣上沖并迫肺氣上逆，予奔豚湯佐金制木而效。

四、奔豚湯病案舉例第49頁/共66頁③高某，男，68歲，河北經(jīng)貿(mào)大學退休職工，2009年8月6日初診。患者1994年患膀胱癌，術(shù)后因前列腺增生僅有等尿與尿不凈之感，排尿正常。但燒心已二年，燒心感可上達于膻中處，夜間1～2點常因燒灼疼痛而醒，但不吐酸，不噯氣。省級某醫(yī)院8月2日胃鏡診為“慢性淺表性胃炎伴糜爛，食道裂孔疝”，囑其服“奧美拉唑”，患者恐有副作用，故來就診?，F(xiàn)劍突下覺鈍痛，每天晝夜均不舒，但與饑飽和進食冷熱無關，隨時都有此癥狀。有時頭暈，但血壓正常。診其脈寸關間浮弦，重按關尺沉而有力，臍右壓痛甚于臍左。擬奔豚湯與四逆散合方加味：柴胡、當歸、川芎、白芍、半夏、黃芩、桑皮、葛根、枳實、大貝、百合、烏藥、川楝子、元胡、旋復花、丹參各10克，烏賊骨、煅牡蠣各15克（先煎），炙甘草6克，生姜三片。7劑。四、奔豚湯病案舉例第50頁/共66頁二診：8月13日。上方服三劑，劍下鈍痛即消失，夜間1～2點未再發(fā)燒灼疼痛，睡眠已轉(zhuǎn)正常，現(xiàn)在胃脘部僅感輕微的燒心感，原有之等尿與尿不凈感亦除。原方再服7劑，諸癥均除而停藥。按：本病因“食道裂孔疝”而發(fā)燒心感已二年，夜間1～2點恰逢肝氣偏旺之時，肝氣上逆，則此時食管反流尤甚，故燒灼疼痛而醒。方以奔豚湯降肺氣以佐金制木，并伍以四逆散疏肝理氣，百合湯、金鈴子散和胃清熱，旋復花、丹參化瘀，烏賊骨、牡蠣制酸，終獲良效。四、奔豚湯病案舉例第51頁/共66頁腎氣丸一方，在《金匱要略》中凡五見，其中在《中風歷節(jié)病脈證并治》篇有“崔氏八味丸，治腳氣上入少腹不仁”；在《血痹虛勞病脈證并治》篇有“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。所列處方均為“干地黃八兩，山藥、山茱萸各四兩，澤瀉、丹皮、茯苓各三兩，桂枝、附子（炮）各一兩。上八味末之，煉蜜和丸梧桐子大，酒下十五丸，加至二十丸，日再服。”這兩條原文中最需要重視的主癥就是“少腹不仁”與“少腹拘急”。證明腎氣丸所主治的原發(fā)病位在于“少腹”。

五、腎氣丸第52頁/共66頁那么，應當在少腹何處呢？《難經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原”，可見，此臍下腎間動氣即為腎的原氣，聯(lián)系前述“假令得腎脈，……其內(nèi)證臍下有動氣，按之牢若痛，……有是者腎也，無是者非也”，此處應在“氣?！毖??！皻夂！闭?，原氣之海也，乃腎原之氣的發(fā)生地，于此處按之痛，是辨病位在腎的主癥。筆者在臨床中，查知此處壓痛，予腎氣丸加減治療，常獲良效。并且發(fā)現(xiàn)，由腎氣丸變化而來的六味地黃丸，其應用范圍更為廣泛。用六味地黃丸進行加減，較應用《金匱》腎氣丸的機會更多。五、腎氣丸第53頁/共66頁①江某，男，49歲，石家莊市24中學教師，2005年11月24日初診?；伎谇粷円?年，現(xiàn)每周均發(fā)作，此起彼伏，常年不斷。今兩頰、下唇各有一塊潰瘍。訴吃西紅柿、蘋果等物更易發(fā)作。此病乃遺傳。雖然其父母均無此病，但其姐、其女均患。此外，并且舌尖痛，常覺口干舌燥，喝水后口干舌燥更甚。且喝水后即不停地排尿，就更想喝水。患前列腺炎13年，有等尿、尿分叉且尿不凈。干活兒彎腰痛，坐久腰骶部痛，但睡醒則覺腰舒服。上樓腿發(fā)軟。膝以下發(fā)涼，訴肚子稍遇涼必大便稀?，F(xiàn)一天大便3～4次，偏稀，卻覺便下不暢。夜尿三次。脈弦緊，右關沉弦，左關尺無力，舌淡胖潤，苔薄白，臍下壓痛明顯。方予《金匱》腎氣丸加味：熟地30克，山萸肉、生山藥各20克，茯苓、澤瀉、丹皮、楮實子、懷牛膝、杜仲、川斷、桂枝各10克，肉桂6克，制附片6克（先煎）。7劑。五、腎氣丸病案舉例第54頁/共66頁二診：12月1日?？谇粷円延Ｑ匆褱p，膝以下仍涼。大便轉(zhuǎn)日1～2次，較稠且順暢了。夜尿二次?？诟缮嘣餃p，喝水仍多，排尿次數(shù)仍多。上方加肉桂、附片各4克。7劑。三診：12月8日。口腔潰瘍未發(fā)。腰痛續(xù)減，膝以下仍涼，但上樓有勁了。喝水明顯減少，不太想喝水了，排尿次數(shù)減少。夜尿一次，始排尿已不分叉，但尿到最后仍分叉。晨起仍有口干舌燥感，舌尖仍稍痛，有時口苦。上方加麥冬、生地、黃芩各10克。7劑。五、腎氣丸病案舉例第55頁/共66頁四診：12月22日?；颊咦苑戏街?4劑?？谇粷兾丛侔l(fā)。膝以下涼感及口干舌燥、舌尖痛、口苦諸癥均除。大便日一次，性狀正常。飲水與排尿均恢復正常。原方繼服14劑。復診知口腔潰瘍未復發(fā)。除尿仍有分叉外，諸證均已消失。停藥。按：本病口腔潰瘍已6年，幾乎無有平復之時。查其口渴欲飲，飲不解渴，飲后且不停排尿，乃消渴之象。其伴腰痛腿軟，便稀畏冷，顯為腎陽虛衰，水氣不化，龍火升騰之象，其臍下壓痛更為此證之特征，故以《金匱》腎氣丸溫腎利水、引火歸元而效。五、腎氣丸病案舉例第56頁/共66頁②陳某，女，75歲，住石家莊市維明大街，2005年4月3日初診。患者一年前血壓偏低，但近一年來卻收縮壓偏高，今測BP160/66mmHg，目前尤感痛苦者是吃飯時不能移動地方，只要盛飯移動地方，就覺胃脘脹飽而不能再吃，此癥已發(fā)2年。但饑餓時又覺心中發(fā)空，稍吃一點即除，又不可多吃。走路時亦覺胃脘部脹滿不舒。頭暈2年以上，并發(fā)前額、太陽穴、腦后疼痛，遇涼風吹反覺舒適。頸筋板滯，活動后舒服。腰痛，躺臥后可減。兩膝亦酸痛達十年以上，走后加重，休息可減。雖入睡可，但睡三小時即醒，醒后必須起來再干點活兒，然后可再睡，如此一天可斷續(xù)睡6～7小時。脈弦硬而澀，舌暗紅，苔黃膩，臍下壓痛。方以六味地黃丸加味：生熟地、山萸肉、生山藥各20克，茯苓、澤瀉、丹皮、杜仲、川斷、桑寄生、懷牛膝、菊花、枸杞子、丹參各10克，砂仁6克，生黃芪30克，生龍牡、龜板、鱉甲、生石決各15克（先煎）。7劑。五、腎氣丸病案舉例第57頁/共66頁二診：4月10日。上方僅服2劑，吃飯動地方胃脘脹滿之感即除。后再以上方加減，服14劑后，血壓即轉(zhuǎn)正常，自測BP130/70mmHg，未再服藥。按：吃飯時不能移動地方，確實使人費解。從臍下壓痛及其他腎虛癥狀看，此或可解釋為腎元之氣虛損，動則沖氣不攝并挾胃氣上逆所致。此與腎虛病人動則吸氣費力而上氣不接下氣一樣，均屬腎不納氣，故以六味地黃丸加味，滋腎平肝并鎮(zhèn)沖降逆而效。五、腎氣丸病案舉例第58頁/共66頁③王某，女，46歲，河北財貿(mào)學院教師，1990年12月17日初診。西醫(yī)診其為“冠心病，心肌供血不足”已5年余，現(xiàn)BP154/100mmHg。