衛(wèi)生部住院病案首填寫說明

1衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第1頁(yè)匯報(bào)提要一、病案首頁(yè)作用二、病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)三、住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說明-附件3

四、住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明-附件2五、開啟住院病案首頁(yè)注意問題2衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第2頁(yè)病案首頁(yè)作用為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)明診療信息；為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供主要數(shù)據(jù)起源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為主要法律書證；為患者了解本身病情和所接收醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證實(shí)。3衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第3頁(yè)病案首頁(yè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)目標(biāo)制訂應(yīng)該有明確意義（如：刪除了確診日期、診療符合率等）。

客觀準(zhǔn)確性：盡可能不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷指標(biāo)項(xiàng)目（如：刪除了出院情況、入院時(shí)情況）。降低臨床醫(yī)師工作量：盡可能經(jīng)過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外項(xiàng)目，或經(jīng)過其它醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。4衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第4頁(yè)住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說明—附件3衛(wèi)生部版《住院病案首頁(yè)》中：新修訂了9項(xiàng)增加了20項(xiàng)刪除了15項(xiàng)調(diào)整了5項(xiàng)。5衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第5頁(yè)修訂說明（共23類）--附件3一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者起源等信息。6衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第6頁(yè)修訂說明四、增加了“入院路徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診療“疾病編碼”。七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診療”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診療”表格，充分利用有限版面，增加“其它診療”填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”相關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。7衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第7頁(yè)修訂說明九、增加了損傷、中毒“疾病編碼”。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十一、增加了“病理診療”填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十二、“藥品過敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。8衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第8頁(yè)修訂說明十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“碩士實(shí)習(xí)醫(yī)師”署名項(xiàng)十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程需要。9衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第9頁(yè)修訂說明十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在次序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”相關(guān)項(xiàng)目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。10衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第10頁(yè)修訂說明二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢驗(yàn)、診療為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十三、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。11衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第11頁(yè)住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明-附件2

一、基本要求（一）凡此次修訂病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）署名部分可由對(duì)應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫署名或使用可靠電子署名。（三）凡欄目中有“□”，應(yīng)該在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容，填寫“-”。如：聯(lián)絡(luò)人沒有電話，在電話處填寫“-”。12衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第12頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病標(biāo)準(zhǔn)編碼。當(dāng)前按照全國(guó)統(tǒng)一ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)后面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加詳細(xì)項(xiàng)目。13衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第13頁(yè)住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明二、部分項(xiàng)目填寫說明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼當(dāng)前按照WS218-衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。(XXXXXXXX-X)

如：49381573-314衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第14頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其它社會(huì)保險(xiǎn)；（生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等）9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其它社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。

15衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第15頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”地域填寫健康卡號(hào)碼，還未發(fā)放“健康卡”地域填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫?！暗贜次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治次數(shù)。病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置唯一性編碼。標(biāo)準(zhǔn)上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)該使用同一病案號(hào)。我院增加登記號(hào)。

16衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第16頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

年紀(jì)：指患者實(shí)足年紀(jì)，為患者出生后按照日歷計(jì)算歷法年紀(jì)。年紀(jì)滿1周歲，以實(shí)足年紀(jì)對(duì)應(yīng)整數(shù)填寫；年紀(jì)不足1周歲，按照實(shí)足年紀(jì)月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月天數(shù)，如“2月”代表患兒實(shí)足年紀(jì)為2個(gè)月又15天。17衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第17頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院患兒應(yīng)該填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得重量，要求準(zhǔn)確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得重量，要求準(zhǔn)確到10克。18衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第18頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。籍貫：指患者祖居地或原籍。身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其它特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。19衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第19頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它20衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第20頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

婚姻：指患者在住院時(shí)婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。應(yīng)該依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?，F(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期常住地址。戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。工作單位及地址：指患者在就診前工作單位及地址。21衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第21頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明聯(lián)絡(luò)人“關(guān)系”：指聯(lián)絡(luò)人與患者之間關(guān)系，參考《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依據(jù)聯(lián)絡(luò)人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如：同事。22衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第22頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

入院路徑：指患者收治入院起源：本院急診門診其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)其它路徑

23衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第23頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明轉(zhuǎn)科科別：假如超出一次以上轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，比如：年6月12日入院，年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。門（急）診診療：診療名稱門（急）診診療疾病編碼：ICD-10編碼24衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第24頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明出院診療：（其中疾病編碼是指ICD-10編碼）包含：主要診療（1條）+其它診療（可填22條）主要診療：強(qiáng)調(diào)是造成患者此次住院就醫(yī)主要原因疾病普通應(yīng)該符合“危害健康最大、消耗資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)”外科主要診療普通與主要手術(shù)相對(duì)應(yīng)產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病

25衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第25頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明其它診療：包含住院時(shí)并存（合并癥）、住院后發(fā)生（并發(fā)癥）、或是影響所接收治療和/或住院時(shí)間情況因?yàn)閯h除了“醫(yī)院感染名稱”(住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說明第十項(xiàng))，普通應(yīng)該把“醫(yī)院感染名稱”填在其它診療26衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第26頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)定情況。將“出院診療”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診療”在患者入院時(shí)是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。依據(jù)患者詳細(xì)情況，在每一出院診療后填寫對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。27衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第27頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明1.有：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)就已明確。比如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)明確診療為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診療為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診療為可疑診療。比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。28衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第28頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診療在入院時(shí)情況不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。4.無(wú)：在住院期間新發(fā)生，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診療診療條目。比如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。29衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第29頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質(zhì)。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。應(yīng)盡可能詳細(xì)填寫，不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷。應(yīng)該填寫損傷、中毒標(biāo)準(zhǔn)編碼。損傷、中毒標(biāo)準(zhǔn)編碼：詳見ICD-10第二十章（疾病和死亡外因V01-Y98）30衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第30頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明病理診療：病理診療名稱疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼-M編碼

病理號(hào)：指本院病理科檢驗(yàn)所用病理標(biāo)本編號(hào)，外院病理科完成病理檢驗(yàn)，不填此項(xiàng)。填寫“-”

。注：外院病理結(jié)果，應(yīng)在此次住院首頁(yè)中填寫；連續(xù)屢次住院（如：化療、放療），僅第一次住院填寫即可。31衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第31頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明藥品過敏：指患者在此次住院治療以及既往就診過程中，明確藥品過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)詳細(xì)藥品，如有，應(yīng)填寫詳細(xì)過敏藥品。如：青霉素。注：印制首頁(yè)（應(yīng)以紅色字體突出藥品過敏）

機(jī)打首頁(yè)（應(yīng)以加粗字體突出藥品過敏）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)該在“□”內(nèi)填寫“-”

32衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第32頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明血型：指在此次住院期間進(jìn)行血型檢驗(yàn)明確，或既往病歷資料能夠明確患者血型。依據(jù)患者實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。假如患者無(wú)既往血型資料，此次住院也未進(jìn)行血型檢驗(yàn)，則按照“6.未查”填寫?！癛h”依據(jù)患者血型檢驗(yàn)結(jié)果填寫。

33衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第33頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明署名：醫(yī)師署名要能表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師。

在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其它級(jí)別醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。碩士：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)----實(shí)習(xí)醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)醫(yī)師質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。

34衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第34頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理責(zé)任護(hù)士注：推薦填寫出院當(dāng)日或前日負(fù)責(zé)本患者護(hù)士姓名質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢驗(yàn)護(hù)士注：推薦填寫最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士35衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第35頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明手術(shù)及操作編碼：當(dāng)前按照全國(guó)統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包含診療及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)該填寫此次住院主要手術(shù)和操作名稱。36衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第36頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不一樣，手術(shù)分為四級(jí)，填寫對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字：（當(dāng)前依據(jù)各省市詳細(xì)要求執(zhí)行，待衛(wèi)生部下發(fā)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)后，執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度普通、有一定技術(shù)難度手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大重大手術(shù)。37衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第37頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明—切口愈合等級(jí)切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無(wú)菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其它沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其它感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等級(jí)“其它”：指出院時(shí)切口未到達(dá)拆線時(shí)間，切口未拆線，愈合情況還未明確狀態(tài)。

注：當(dāng)前仍按Ⅲ類切口，依據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用Ⅳ類切口38衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第38頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

離院方式：指患者此次住院出院方式，填寫對(duì)應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包含：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。假如接收患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往對(duì)應(yīng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)深入診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。假如接收患者小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。39衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第39頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。病歷中應(yīng)有相關(guān)統(tǒng)計(jì)，患者本人或關(guān)系人應(yīng)該簽字。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其它（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外其它情況。40衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第40頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者此次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要再住院安排。假如有再住院計(jì)劃，則需要填寫目標(biāo)，如：一些明確分期二次手術(shù)、化療等。41衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第41頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷患者昏迷時(shí)間累計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷填寫各段昏迷時(shí)間總和。只有顱腦損傷患者需要填寫昏迷時(shí)間。

42衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第42頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

住院費(fèi)用：（衛(wèi)生部歸財(cái)司依據(jù)最新統(tǒng)計(jì)要求制訂）

已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)地域，應(yīng)該填寫“自付金額”。注：如信息系統(tǒng)能夠提供費(fèi)用清單，推薦保留“總費(fèi)用”和“自付金額”10個(gè)費(fèi)用類型，24項(xiàng)費(fèi)用。43衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第43頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

住院費(fèi)用共包含以下10個(gè)費(fèi)用類型：（24項(xiàng)）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生費(fèi)用。（1）普通醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包含診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）普通治療操作費(fèi)：包含注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專題護(hù)理費(fèi)用。（4）其它費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。44衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第44頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

2.診療類：用于診療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生費(fèi)用（1）病理診療費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用。（2）試驗(yàn)室診療費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)試驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診療費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢驗(yàn)、B超檢驗(yàn)、核素掃描、PET等影像學(xué)檢驗(yàn)費(fèi)用。（4）臨床診療項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展其它用于診療各種檢驗(yàn)項(xiàng)目費(fèi)用。包含相關(guān)內(nèi)鏡檢驗(yàn)、肛門指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。45衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第45頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)伎倆進(jìn)行治療項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用。包含高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理原因進(jìn)行治療項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)伎倆進(jìn)行治療項(xiàng)目產(chǎn)生費(fèi)用。包含麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。46衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第46頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

4.康復(fù)類：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生費(fèi)用。包含康復(fù)評(píng)定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)伎倆進(jìn)行治療產(chǎn)生費(fèi)用。47衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第47頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

6.西藥類：包含有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費(fèi)用。（2）抗菌藥品費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥品所產(chǎn)生費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。48衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第48頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

7.中藥類：包含中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不一樣劑型中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。49衛(wèi)生部住院病案首填寫說明第49頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說明

8.血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生費(fèi)用，包含輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血收費(fèi)包含血站供給價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白費(fèi)用。（4）凝