第三章外科休克病人的護(hù)理

第三章外科休克病人的護(hù)理第1頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三概述

[定義]

機(jī)體在各種有害因素侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量銳減致組織血液灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂受損、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的病理過(guò)程。[機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第2頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三[病因與分類]低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）。感染性休克（敗血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、細(xì)菌感染引起。心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克第3頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

[病理生理]各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足第4頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、微循環(huán)變化

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。第5頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、代謝變化無(wú)氧代謝→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損第6頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

三、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞第7頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分期休克代償期休克抑制期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量[臨床表現(xiàn)與診斷]第8頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)[臨床表現(xiàn)與診斷]第9頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml[臨床表現(xiàn)與診斷]第10頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)[臨床表現(xiàn)與診斷]第11頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三處理原則：盡早去除病因，

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微

循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能。1、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。第12頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、補(bǔ)充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用第13頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三低血容量性休克一、失血性休克[定義]

由于急性大量出血所引起的休克。出血量超過(guò)總血量的20%即可發(fā)生休克。多見于大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。[處理原則]

補(bǔ)充血容量和止血。第14頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、損傷性休克[定義]

由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿同時(shí)丟失所引起的休克。[處理原則]

快速補(bǔ)充血容量，對(duì)癥處理，應(yīng)用抗生素。第15頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三感染性休克

[臨床表現(xiàn)]

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)：心排出量和周圍血管阻力，分為冷休克和暖休克。第16頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冷休克暖休克心排出量周圍血管阻力神志皮膚色澤溫度CAP充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量常見致病菌第17頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冷休克暖休克心排出量低周圍血管阻力高神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)脈搏細(xì)速脈壓<30mmHg尿量<25ml/h常見致病菌較多見，Gˉ第18頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三冷休克暖休克心排出量低高周圍血管阻力高低神志躁動(dòng)淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤溫度蒼白紫紺或花斑樣紫紺，濕冷淡紅或潮紅，溫暖干燥CAP充盈時(shí)間延長(zhǎng)1—2秒脈搏細(xì)速慢，有力脈壓<30mmHg>30mmHg尿量<25ml/h>30ml/h常見致病菌較多見，Gˉ較少見,G+第19頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三處理原則：休克未糾正前應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥物的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用第20頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：

用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克

缺點(diǎn)：抗感染能力下降,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內(nèi),與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法及延遲拆線。第21頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理[護(hù)理評(píng)估]一、健康史：了解引起休克的各種原因：有無(wú)大量失血、失液，嚴(yán)重?zé)齻?、損傷或感染等。

感染的誘因：老年人或嬰幼兒、使用免疫抑制劑及類固醇、免疫系統(tǒng)的慢性疾病、泌尿道或胃腸道手術(shù)等。第22頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三分期休克代償期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o(wú)主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測(cè)不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無(wú)尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、身心狀況：1、臨床表現(xiàn)第23頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、身體狀況：表（臨床表現(xiàn)）通過(guò)對(duì)癥狀體征、輔助檢查、重要臟器功能的評(píng)估了解休克的嚴(yán)重程度。輔助檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治?、CVP（6-12cmH2O）

三、心理和社會(huì)支持狀況第24頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)。心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)。

組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)。氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與免疫力降低有關(guān)。體溫過(guò)高：與細(xì)菌感染有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。

第25頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量改善組織灌流增強(qiáng)心肌功能

保持呼吸道通暢

預(yù)防感染調(diào)節(jié)體溫預(yù)防意外傷害

第26頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、補(bǔ)充血容量：

恢復(fù)有效循環(huán)血量1專人護(hù)理2迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌第27頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系第28頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、補(bǔ)充血容量：

恢復(fù)有效循環(huán)血量1專人護(hù)理2迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄24h出入量以供參考5密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度第29頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二改善組織灌注：休克體位：頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量，改善腦血流?？剐菘搜澋膽?yīng)用第30頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物。第31頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、增強(qiáng)心肌功能

四、保持呼吸道通暢鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰間歇給氧必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī)避免誤吸、窒息第32頁(yè)，共35頁(yè)，2023年，2月20日，星期三五、預(yù)防感染：嚴(yán)