重慶抗菌藥物管理及合理應(yīng)用

抗菌藥物管理及合理應(yīng)用呂曉菊目前一頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)In1929Flemingsaid:

"Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

目前二頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)目前三頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)非人類使用

獸醫(yī)或食用動(dòng)物生產(chǎn)中抗微生物藥物的使用牛(牛肉，奶制品，犢牛肉)豬雞(肉類，蛋類，種雞)火雞魚鴨，鵝，綿羊，山羊，肉用馬，兔，龍蝦，小蝦，蜜蜂等等目前四頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

合理用藥目標(biāo)Safety

安全Efficacy

有效Economic

經(jīng)濟(jì)Convenience

方便目前五頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

抗菌藥物合理應(yīng)用--行政管理層面1.了解有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章

2.依法執(zhí)業(yè)

資格證執(zhí)業(yè)證3.獲取抗菌藥物處方權(quán)

考核合格4.熟悉分級管理權(quán)限

非限制使用限制使用特殊使用5.重視病原學(xué)診斷

送檢率耐藥率

6.違規(guī)處理

取消抗菌藥物處方權(quán)吊銷執(zhí)業(yè)證書

追究刑事責(zé)任

目前六頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

WHO總干事陳馮富珍衛(wèi)生部副部長馬曉偉目前七頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

《藥品管理法》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》？

《處方管理辦法》

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》

《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理辦法》

《中國國家處方集》

《國家基本藥物目錄》

《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》

《產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染診療指南（試行版）》

各類專業(yè)指南

相關(guān)法律法規(guī)技術(shù)規(guī)范目前八頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

衛(wèi)生部醫(yī)政司

2011年4月6日

全國合理用藥專家委員會抗菌藥物專業(yè)組成立

抗菌藥物合理使用與管理專項(xiàng)治理活動(dòng)處方點(diǎn)評不合格公示吊銷執(zhí)照飛行檢查抽查二三級醫(yī)院醫(yī)院排名院長被談話三甲醫(yī)院先行，再帶動(dòng)其他醫(yī)院全國目標(biāo)要求

◆

門診病人抗菌藥物比例21%-22%≦20%

◆

住院病人抗菌藥物比例±70%≦60%

◆

DDD降低80≦40◆病原菌送檢率？

≧

30%

◆

預(yù)防用抗菌藥物合格率？≧

90%1234目前九頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)醫(yī)療使用監(jiān)測資料結(jié)果2005～2009年，衛(wèi)生部“兩網(wǎng)”監(jiān)測結(jié)果“抗菌藥物臨床監(jiān)測網(wǎng)”、“細(xì)菌耐藥臨床監(jiān)測網(wǎng)”

★我國174家三級甲等醫(yī)院使用了154種抗菌藥物，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過國際相關(guān)指標(biāo)

★抗生素使用強(qiáng)度高達(dá)80.1DDD，是世界平均強(qiáng)度的2倍多

★抗菌藥物聯(lián)合使用率達(dá)37%～50%，高于國外水平1倍

目前十頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)華西醫(yī)院一線抗菌藥物

初級職稱及以上醫(yī)生門診可用青霉素類窄譜

耐酶廣譜其它類別大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類克林霉素類磺胺類甲硝唑類結(jié)核藥抗真菌藥物頭孢菌素類一代二代頭霉素類目前十一頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)二線抗菌藥物中級職稱及以上醫(yī)生門診可用青霉素類抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑單環(huán)β-內(nèi)酰胺類頭孢菌素類一代頭孢二代頭孢三代頭孢其他類氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類甲硝唑類抗真菌藥物目前十二頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

我院三線藥物類別會診后使用糖肽類

B內(nèi)酰胺類

碳青霉烯類

四代頭孢

復(fù)合制劑抗真菌藥

多烯類

三唑類

目前十三頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》

▲第二十五條緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅限于1天用量?！诙鶙l醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。目前十四頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

取消抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；

（二）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；

（三）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；

（四）因開具抗菌藥物處方牟取私利的；

目前十五頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)值得重視處方權(quán)限病原菌培養(yǎng)送檢率

C.處方與感染診斷匹配

★甲型H1N1流感用伏立康唑D.處方與社保要求匹配★去甲萬古萬古限MRS感染伏立康唑限重癥真菌感染C.

病歷記錄體現(xiàn)

★抗菌藥物選用及更換理由經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療目前十六頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)衛(wèi)生部2011年專項(xiàng)治理活動(dòng)抗菌藥物合理使用

2011年8月督導(dǎo)

2011年9月督導(dǎo)

2011年11月督導(dǎo)目前十七頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)謀院整改效果目前十八頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)某院整改效果目前十九頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

抗菌藥物合理應(yīng)用--專業(yè)技術(shù)層面1.熟悉抗菌藥物及處方集

特性、PK/PD、毒副作用2.確定是否病原菌感染3.熟悉常見感染及其病原體

感染部位、病原特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)治療4.重視病原學(xué)診斷

確診依據(jù)可行可靠目標(biāo)治療5.關(guān)注病原菌耐藥性

天然耐藥獲得耐藥6.基于生理、病理、免疫等選藥選對藥物7.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)

用對藥物8.加強(qiáng)綜合治療處理感染灶控制基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)免疫支持微生態(tài)平衡目前二十頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)1.熟悉抗菌藥物及處方集

1.質(zhì)量是關(guān)鍵《藥品管理法》

2.種類分級管理3.藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特性

4.適應(yīng)證

5.不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)藥物相互作用變態(tài)反應(yīng)二重感染目前二十一頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

藥物種類作用機(jī)理抗菌活力β-內(nèi)酰胺類

抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑糖肽類中期合成同上磷霉素類早期合成同上氨基糖苷類抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑大環(huán)內(nèi)酯類同上快效抑菌劑四環(huán)素類同上快效抑菌劑林可霉素類同上抑菌劑氯霉素類同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類同上低-抑，高-殺利福霉素類抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑喹諾酮類DNA同上靜止期殺菌劑硝基咪唑類同上磺胺類抑制葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑多粘菌素類損害細(xì)胞膜慢效殺菌劑環(huán)酯肽類損害細(xì)胞膜快效殺菌劑目前二十二頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

PK/PD特性

時(shí)間依賴性濃度依賴性抗菌活性血濃度>MIC血濃度>2-10MICT>MIC>40%

AUC/MIC>30;>125Cmax/MIC用藥次數(shù)3-4次1-2次代表種類β-lactam

氨基糖苷類萬古霉素氟喹諾酮類阿奇霉素

目前二十三頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)熟悉抗菌藥物—藥物相互作用抗菌藥類別配伍藥物相互作用結(jié)果β-內(nèi)酰胺類四環(huán)素、林可霉素、磺胺、氯霉素拮抗作用氨基糖苷類頭孢唑林加重腎毒性氨基糖苷類去甲萬古霉素、萬古霉素多粘菌素、兩性霉素B加重腎毒性大環(huán)內(nèi)酯類避孕藥、雌激素增加肝毒性(膽汁淤積)林可霉素、克林霉素、氯霉素拮抗作用，相互降效甲硝唑口服抗凝劑增強(qiáng)抗凝作用，出血兩性霉素B糖皮質(zhì)激素、增加低血鉀噻嗪類利尿劑增加低血鉀和腎毒性環(huán)孢素增加腎毒性目前二十四頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)★支原體★衣原體★立克次體★G+菌★G-菌★分枝桿菌★螺旋體★放線菌

2.確定是否病原菌感染

★念珠菌★曲霉★毛霉★隱球菌★卡氏肺孢菌★青霉菌★其他細(xì)菌真菌目前二十五頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)★甲類傳染?。?）：細(xì)菌-鼠疫、霍亂

★乙類傳染?。?7）

病毒--傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱

細(xì)菌--炭疽、肺結(jié)核、白喉、猩紅熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、細(xì)菌性痢疾、百日咳、布魯菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病寄生蟲--阿米巴性痢疾、血吸蟲病、瘧疾。★丙類傳染?。?0）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎

細(xì)菌--麻風(fēng)病、感染性腹瀉?。ǔ饣魜y、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒）、流行性和地方性斑疹傷寒寄生蟲--黑熱病、包蟲病、絲蟲病

傳染病39種目前二十六頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)★呼吸系統(tǒng)感染急性扁桃體炎社區(qū)肺炎醫(yī)院肺炎★消化系統(tǒng)感染傷寒細(xì)菌性痢疾腸炎★泌尿生殖系統(tǒng)感染膀胱炎腎盂腎炎前列腺炎★血流感染單純性血流感染復(fù)雜性血流感染★感染性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性真菌性★皮膚軟組織感染蜂窩織炎膿腫★中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染化腦結(jié)腦

隱腦★骨關(guān)節(jié)感染化膿性關(guān)節(jié)炎骨髓炎

普通感染病目前二十七頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

A.定性：是否感染→感染中毒癥狀

B.定位：感染部位→癥狀與體征–“開放系統(tǒng)、閉合系統(tǒng)”

C.

定因：感染病原→經(jīng)驗(yàn)推測+分離培養(yǎng)

常有例外

確診依據(jù)、選藥依據(jù)

確定是否病原菌感染（續(xù)）經(jīng)驗(yàn)治療目標(biāo)治療目前二十八頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)病例1

16歲女孩地震傷員昏迷肺部感染用過頭孢夫辛

莫西沙星

哌拉西林/他唑巴坦

泰能+氟康唑

？仔細(xì)查體推測MRS萬古霉素目前二十九頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

3.熟悉常見感染、抗菌范圍及模式

▲預(yù)防應(yīng)用▲治療應(yīng)用

※經(jīng)驗(yàn)治療

※目標(biāo)治療目前三十頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

預(yù)防性應(yīng)用—內(nèi)科

預(yù)防對象或目的預(yù)防方案風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)芐星青霉素60萬～120萬U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無瓣膜病變者用藥10年或至成年；風(fēng)濕熱無心臟炎者用藥5年，或至21歲。流行性腦脊髓膜炎SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，兒童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月齡以上小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服750mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg結(jié)核病異煙肼成人300mg，兒童每日5～10mg/kg，poqd×9個(gè)月流感桿菌腦膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超過600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周連續(xù)3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片梅毒血液暴露后預(yù)防青霉素或紅霉素或多西環(huán)素

目前三十一頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)0%5%10%15%20%Infections,%Staphylococcus

aureusCoagulase-negative

StaphylococcusEnterococcusspp.EscherichiacoliPseudomonas

aeruginosaEnterobacterspp.MajorPathogensinSSINNISReport.

AmJInfectControl.1996;24:380–388.目前三十二頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。目前三十三頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)人類預(yù)防使用醫(yī)院冠脈造影介入使用率0%A90B0C30D無介入手術(shù)E無介入手術(shù)F0G50H35I0J無介入手術(shù)K0L0M無介入手術(shù)N0O0P0目前三十四頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)清潔切口預(yù)防使用2011年9月督查醫(yī)院清潔切口使用率預(yù)防首劑給藥時(shí)機(jī)適宜預(yù)防用藥品種合理術(shù)后給藥療程合適預(yù)防聯(lián)合用藥≦30%0.5-2h≧90%≧90%≧90%0%A48.0010075.0062.500B34.0010058.8264.170C98.008.0080.0010.000D2/20/22/22/20E無清潔手術(shù)無無無無F94.0042.6083.0061.700G98.0095.9097.9679.590H66.0084.8410072.001例I98.0010089.7077.000J88.0072.7097.7072.700K48.0066.6091.6066.600L98.0097.8287.7553.030M92.0010010082.600N54.0092.5081.4051.050O98.0095.9079.5048.900P72.0066.6086.6072.200目前三十五頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)我國成人社區(qū)獲得性肺炎抗菌治療不同人群常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年或無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)（2)多西環(huán)素（3）大環(huán)內(nèi)酯類（4）第一代或第二代頭孢菌素（5）呼吸喹諾酮類（左氧氟、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者必須作培養(yǎng)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌需氧革蘭陰性菌金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（呋辛、丙烯、克洛等單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006經(jīng)驗(yàn)治療

基于病目前三十六頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)膽道感染經(jīng)驗(yàn)用藥首選

哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/舒巴坦

替卡西林/克拉維酸

亞胺培南美羅培南厄他培南熱病2008P-14經(jīng)驗(yàn)用藥次選

三代頭孢+甲硝唑氨曲南+甲硝唑

環(huán)丙沙星+甲硝唑莫西沙星聯(lián)合引流或手術(shù)干預(yù)細(xì)菌構(gòu)成需氧菌腸桿菌科：68%

腸球菌屬：14%厭氧菌類桿菌屬10%

梭狀桿菌7%真菌念珠菌極少見經(jīng)驗(yàn)治療基于病目前三十七頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

注意特殊病原體感染A.病毒EBV-傳單B.結(jié)核肺外結(jié)核C.原蟲黑熱病弓形蟲巴貝蟲目前三十八頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)人類治療使用2011年9月督查醫(yī)院門診使用率住院使用率使用強(qiáng)度細(xì)菌送檢率≦20%≦60%≦40≧30%A19.0055.4744.3416.98B16.0052.0054.0828.00C17.7560.0098.4518.00D22.0041.0024.43無細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室E2.4889.0034.13無細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室F16.0051.0047.925.80G18.0059.0092.9736.36H15.0061.0052.2525.64I38.0064.0065.577.80J13.0057.0151.3827.78K8.0031.3054.8345.00L14.0061.7667.0129.73M42.0083.00無81.25N10.0048.0040.8646.87O10.0071.0043.8729.00P20.0049.0061.3961.76目前三十九頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

4.重視病原學(xué)診斷可行性？可靠性？1.有標(biāo)本須送檢2.反復(fù)送檢培養(yǎng)3.培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：僅供參考4.判定是感染或是定植(不用藥)5.讀懂培養(yǎng)與藥敏報(bào)告

經(jīng)驗(yàn)治療有效，繼續(xù)應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)治療無效，據(jù)藥敏調(diào)整目前四十頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

抗菌治療效果判定1.輕中度感染3-5天重危感染2-3天2.臨床癥狀3.體征4.一般檢查功能性常規(guī)炎性指標(biāo)-CRPPCT5.病原菌清除未清除耐藥性

目前四十一頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)讀懂細(xì)菌與藥敏報(bào)告1.天然耐藥

2.獲得耐藥菌種易產(chǎn)生耐藥表型判讀-標(biāo)志藥

葡萄球菌耐甲氧西林MRS苯唑西林頭孢西丁腸球菌VRE；高耐氨基糖苷萬古；慶大鏈霉素大腸肺克ESBL噻肟曲松他啶氨曲南3.困難者請會診

5.關(guān)注細(xì)菌耐藥目前四十二頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)耐藥性模式★交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥★多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）

對作用機(jī)制不同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如：青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥★泛耐藥（Extremelydrugresistance，XDR）

對臨床常用藥物基本耐藥★全耐藥（Pan

drugresistance，PDR）

對現(xiàn)有上市藥物基本耐藥目前四十三頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)XDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallamongthose

drugsavailableatthetimeinmostpartsoftheworldpotentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MDR,XDR,PDR定義（Falagas）目前四十四頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)無細(xì)胞壁細(xì)菌天然耐藥對作用于細(xì)胞壁藥物耐藥對氨基糖苷類耐藥★支原體大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類多西環(huán)素★衣原體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類磺胺類氟喹諾酮類利福平★立克次體四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類氯霉素

目前四十五頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

革蘭陽性菌天然耐藥性

氨曲南多粘菌素類硝基咪唑類不選用無法預(yù)防耐藥性，但可預(yù)防感染目前四十六頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

革蘭陽性菌天然耐藥性鏈球菌屬

氨基糖苷類

耐藥腸球菌屬苯唑西林、1～4代頭孢、頭霉素類、林克酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素類、SMZ耐藥

不選用目前四十七頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)產(chǎn)單核李斯特菌

1～4代頭孢類、氨基糖苷類破傷風(fēng)梭狀桿菌氨基糖苷類J-K棒狀桿菌β-內(nèi)酰胺類艱難梭菌氨芐西林、林可類、紅霉素、四環(huán)素

陰道加特納菌磺胺嘧啶、多粘菌素類、新霉素耐藥

不選用

革蘭陽性菌天然耐藥性目前四十八頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)天然耐藥

1～4代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類

有效氨芐西林2givgttq4h+氨基糖苷類氨芐西林2givgttq4h+磺胺美羅培南2givgttq8h產(chǎn)單核李斯特菌感染目前四十九頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

革蘭陰性菌天然耐藥性

青霉素G苯唑西林雙氯西林氟氯西林糖肽類惡唑烷酮類達(dá)托霉素不選用無法預(yù)防耐藥性，但可預(yù)防感染目前五十頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

銅綠假單胞菌：1-2代頭孢厄他培南法羅培南替加環(huán)素嗜麥芽窄食單胞菌：碳青霉烯類--天然耐藥，不選用

革蘭陰性菌天然耐藥性目前五十一頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)“沙門菌屬、志賀菌屬

天然耐藥”★

--氨基糖苷類--1-2代頭孢菌素--

頭霉素類

體外可能敏感，但臨床治療無效，不應(yīng)報(bào)敏感CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)目前五十二頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)

獲得性耐藥主要目標(biāo)菌耐藥率≧30%的抗菌藥，及時(shí)預(yù)警本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2.主要目標(biāo)菌耐藥率≧40%的抗菌藥，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.主要目標(biāo)菌耐藥率≧50%的抗菌藥，應(yīng)參照藥敏結(jié)果選藥。4.主要目標(biāo)菌耐藥率≧75%的抗菌藥，應(yīng)暫停該類藥的應(yīng)用，追蹤耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用?！犊咕幬飸?yīng)用管理辦法》第二十九條目前五十三頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)衛(wèi)生部要求報(bào)告的多重耐藥菌對三種以上不同機(jī)制的抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌

★耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA

★耐萬古霉素腸球菌VRE

★產(chǎn)超廣譜酶細(xì)菌ESBL

★產(chǎn)金屬酶細(xì)菌NDM-1

★多重耐藥銅綠假單胞菌MDR-PA

★泛耐藥不動(dòng)桿菌XDR-AB

目前五十四頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)2009CHINET14家醫(yī)院MSSA(1755株)與MRSA(2167株)

耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA81%、73%的菌株對TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA對β內(nèi)酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥株目前五十五頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)華西醫(yī)院2010年大腸埃希菌耐藥率(1401株)陰溝腸桿菌耐藥率(572株)氨芐西林哌拉西林阿莫西林\克拉維酸哌拉西林\他唑巴坦頭孢他啶頭孢噻肟頭孢吡肟頭孢西丁氨曲南亞胺培南阿米卡星慶大霉素環(huán)丙沙星復(fù)方新諾明不含ICU目前五十六頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)CLSI標(biāo)準(zhǔn)：用苯唑西林篩查

≤10mm

MRSA

≤17mm

MRCoNS用頭孢西丁篩查

≤19mm

MRSA

≧20mm

MSSA

凡MRS菌:

不管其MIC值或抑菌環(huán)大小如何，均應(yīng)報(bào)告該細(xì)菌對目前所有β-內(nèi)酰胺類耐藥，免誤導(dǎo)臨床。

MethicillinResistantStaphylococci，MRS的確定目前五十七頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)CASE2

女性21歲發(fā)熱、貧血1月余2008年3月11日入院

風(fēng)心病二尖瓣換瓣術(shù)后1年院外用多種抗菌藥物(青霉素、克林霉素、唑林等)

我院血培養(yǎng)示金葡菌（苯唑西林耐藥-MRSA）人工瓣膜贅生物用去甲萬古霉素3周后出院，繼續(xù)用藥至2月療程隨訪情況良好目前五十八頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。頭孢菌素酶目前五十九頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)產(chǎn)ESBL菌感染的治療

可用★碳青霉烯類★加酶抑制劑復(fù)方★頭霉素類★磷霉素類Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.禁用頭孢菌素類氨曲南慎用☆氨基糖苷類☆氟喹諾酮類陳科帆，馮秀娟，呂曉菊等中國抗生素雜志2011待發(fā)表目前六十頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)CASE3男性58歲

目前六十一頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)產(chǎn)NDM-1酶菌感染的治療輕中度感染：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、磷霉素類單用或聯(lián)合無效者

選替加環(huán)素、多粘菌素B或（E）重度感染

據(jù)體外藥敏及療效及時(shí)調(diào)整

替加環(huán)素聯(lián)合多粘菌素磷霉素類氨基糖苷類

碳青霉烯類聯(lián)合多粘菌素氨基糖苷類氟喹諾酮類目前六十二頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)1.多處刀砍傷2.肺部感染10月10日痰MDR不動(dòng)桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染

10月13日CSF有核細(xì)胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培養(yǎng)MDR不動(dòng)桿菌

舒普深+可樂必妥+米諾環(huán)素4.菌群失調(diào)性腸炎制霉菌素100MUTid3d無效去甲萬古霉素0.1qid7d痊愈病例4男性61歲

目前六十三頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)老人感染特點(diǎn)☆易發(fā)生細(xì)菌感染☆常見肺炎、尿感、膽道感染、敗血癥☆常見菌:G-桿、金葡、肺球、腸球、真菌老人抗菌藥藥理☆腎功減退，半減期長，血濃度高☆肝解毒功能降低☆組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌☆水量減少，藥物在脂肪中濃度高☆白蛋白減少，游離藥物多老人抗菌治療☆宜用殺菌劑☆避免腎毒性藥物☆肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥☆不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)☆注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡☆有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))

6.基于生理、病理、免疫等選藥

選對藥目前六十四頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)☆B類藥個(gè)別C類藥☆血容積大，腎血流量大，分布容積大☆劑量宜增，對藥物毒性敏感☆藥物通過胎盤，影響胎兒孕婦抗菌藥藥理☆藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)☆哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳☆乳汁中含量較高喹諾酮、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲氧芐啶、甲硝唑、異菸肼、☆乳汁含量較低青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類哺乳期患者

抗菌藥物的應(yīng)用目前六十五頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

ABCDXFDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性

B.

動(dòng)物無危險(xiǎn)性，人類資料不足或動(dòng)物有毒性，人類無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁兩性霉素B特比奈芬C.

動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南萬古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林無品種☆孕婦可選B類藥個(gè)別C類藥哺乳期用任何抗菌藥物均宜暫停哺乳目前六十六頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)小兒抗菌藥藥理☆藥物酶系不成熟，血濃度偏高☆腎發(fā)育不全，藥物排泄減少☆胞外溶液量大，藥物消除慢☆與血漿蛋白結(jié)合松，游離藥物多小兒抗菌治療☆避免應(yīng)用毒性明顯的藥物氨基糖苷、喹諾酮類、四環(huán)素類多粘菌素類、磺胺類、呋喃類☆劑量宜低☆避免肌注目前六十七頁\總數(shù)七十七頁\編于七點(diǎn)★特殊年齡要求

新生兒及嬰幼兒忌用氯霉素1月新生兒禁用呋喃妥因3歲以下禁用奧硝唑6歲以下禁用氨基糖苷類7歲以下禁用四環(huán)素

12歲以下禁用替硝唑