33-第五篇第二章腎小球疾病

腎小球疾病

腎小球疾病包括多種以雙側(cè)腎小球受累為主要病變的疾病。腎小球疾病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，大部分為原發(fā)性。

1第一頁(yè)，共57頁(yè)。原發(fā)性腎小球疾病的分型：

（一）臨床分型：1、急性腎小球腎炎：2、急進(jìn)性腎小球腎炎：3、慢性腎小球腎炎：4、隱匿性腎小球腎炎：5、腎病綜合征：

2第二頁(yè)，共57頁(yè)。

（二）、病理分型：1、輕微腎小球病變2、局灶性、節(jié)段性腎小球病變3、彌漫性腎小球病變（1）膜性腎?。?）增生性腎炎（3）硬化性腎小球腎炎4、未分類(lèi)腎小球腎炎3第三頁(yè)，共57頁(yè)。急性腎小球腎炎

4第四頁(yè)，共57頁(yè)。概念分解一組綜合征，又稱(chēng)為急性腎炎綜合征（acutenephriticsyndrome）

多見(jiàn)于鏈球菌感染后起病急，病程短主要表現(xiàn)：尿異常（血尿、蛋白尿）、水腫、高血壓、并有可能出現(xiàn)一過(guò)性腎功能損傷（氮質(zhì)血癥）好發(fā)人群：兒童、青少年；男＞女5第五頁(yè)，共57頁(yè)。一、病因和發(fā)病機(jī)制1、感染病原菌：β型溶血性鏈球甲組途徑：上呼吸道、皮膚感染2、感染后免疫免疫復(fù)合物的損傷6第六頁(yè)，共57頁(yè)。二、病理：大多數(shù)患者腎小球呈內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞彌漫性急性增殖。電鏡可見(jiàn)上皮下電子致密物呈駝峰狀沉積，為本病的特征。但這一變化消失較快，發(fā)病三個(gè)月后即不易見(jiàn)到，這些沉積物多在上皮側(cè)，有時(shí)在內(nèi)皮下。免疫熒光檢查，內(nèi)含有免疫球蛋白，主要是IgG、IgM、IgA也可見(jiàn)到，同時(shí)也可有C3沉積，有時(shí)尚可見(jiàn)到鏈球菌抗原在系膜區(qū)沉積物中。7第七頁(yè)，共57頁(yè)。三、發(fā)病機(jī)理

急性腎小球腎炎不是病因直接對(duì)腎小球的損害，而是病因作為抗原所導(dǎo)致的一種免疫性疾病。

具體略。8第八頁(yè)，共57頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)有潛伏期：感染后1～3周起病急，病情輕重不一轉(zhuǎn)歸：有自愈傾向共同表現(xiàn)（典型）：尿異常：血尿、蛋白尿水腫及尿量減少高血壓全身表現(xiàn)9第九頁(yè)，共57頁(yè)。

1、潛伏期：病前1－3周多有呼吸道或皮膚感染史，如急性咽炎、扁桃體炎、齒齦膿腫、猩紅熱、水痘、麻疹、皮膚膿皰疹等。部分患者可無(wú)前驅(qū)癥狀。2、全身癥狀：

10第十頁(yè)，共57頁(yè)。

3、血尿：肉眼血尿常為首發(fā)癥狀之一（約占40－70％），尿色深呈混濁棕紅色或洗肉水樣，一般在數(shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)1－2周才轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿多在6個(gè)月內(nèi)消失，也可持續(xù)1－3年才消失。

11第十一頁(yè)，共57頁(yè)。

4、水腫及少尿：以水腫作為首發(fā)癥狀者約占70％，水腫多出現(xiàn)于面部、眼瞼。眼瞼、面部水腫及蒼白，呈現(xiàn)所謂腎炎面容。水腫也可波及下肢，嚴(yán)重時(shí)有胸、腹水及心包積液。少尿與水腫同時(shí)出現(xiàn)，起病時(shí)尿量較平時(shí)少，每日尿量可少于400ml，并隨浮腫加重而尿量愈減少，個(gè)別患者可無(wú)尿。水腫的發(fā)生主要是由于病變腎臟小球?yàn)V過(guò)率減少，而腎小管對(duì)水、鈉重吸收功能尚好（即球一管失衡），引起水、鈉潴留。12第十二頁(yè)，共57頁(yè)。

5、高血壓：血壓可自輕度至中度增高，一般成人為140～160/90～110mmHg，隨尿量增多，血壓逐漸趨于正常，一般持續(xù)2－4周。血壓升高主要與水、鈉潴溜，腎素分泌增加，前列腺素分泌減少有關(guān)。

13第十三頁(yè)，共57頁(yè)。五、并發(fā)癥1、急性充血性心力衰竭：嚴(yán)重病例由于水鈉明顯潴溜及血壓增高，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，脈洪大，或有奔馬律，肺水腫，這是高血容量的結(jié)果，與充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)相似。不過(guò)這種情況繼續(xù)下去，心臟負(fù)擔(dān)加大，再加上高血壓因素，終究可導(dǎo)致心力衰竭。14第十四頁(yè)，共57頁(yè)。

2、高血壓腦病:高血壓腦病多認(rèn)為是血壓急劇增高，腦血管痙攣引起腦缺血及水腫。但也有認(rèn)為是血壓急劇增高，腦血管高度充血繼之產(chǎn)生腦水腫。常表現(xiàn)為劇烈頭痛及嘔吐，繼之出現(xiàn)視力障礙，意識(shí)模糊，嗜睡，并可發(fā)生驚厥或癲癇樣發(fā)作。血壓控制后，上述癥狀迅速好轉(zhuǎn)。15第十五頁(yè)，共57頁(yè)。

3、急性腎功能衰竭：重癥急性腎小球腎炎在急性期，可發(fā)生急性腎功能衰竭，除具有臨床共性特征外，尿比重卻在1.020以上，尿鈉小于20mmol/L。腎小管一般不受損害，如果受到損害，則尿比重降低，尿鈉增加。急性腎衰經(jīng)合理處理后有可能恢復(fù)正常。16第十六頁(yè)，共57頁(yè)。六、實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿液檢查1、蛋白尿定性：＋～＋＋＋定量：輕重不一2、血尿3、尿沉渣4、FDP（尿纖維蛋白降解產(chǎn)物Fibrindegradationproducts）

17第十七頁(yè)，共57頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查2、腎功能檢查一過(guò)性的輕度的腎功能損害3、其他（1）、血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體下降，6周內(nèi)恢復(fù)正常（2）、抗“O”陽(yáng)性18第十八頁(yè)，共57頁(yè)。七、診斷1、鏈球菌感染史2、臨床的共同表現(xiàn)3、實(shí)驗(yàn)室檢查19第十九頁(yè)，共57頁(yè)。八、鑒別診斷1、熱性蛋白尿：在急性感染發(fā)熱期間，病人可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿或鏡下血尿，極易與不典型或輕型急性腎小球腎炎相混淆。但熱性蛋白尿沒(méi)有潛伏期的階段，無(wú)水腫及高血壓，熱退后尿常規(guī)迅速恢復(fù)正常。20第二十頁(yè)，共57頁(yè)。

2、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作：慢性腎小球腎炎常在呼吸道感染后2－4天出現(xiàn)急性發(fā)作，其臨床表現(xiàn)及尿常規(guī)變化與急性腎小球腎炎相似，但慢性者既往有腎炎的病史，可有貧血、低蛋白血癥、高脂血癥，血清補(bǔ)體濃度多正常偶有持續(xù)性降低，尿量不定而比重偏低。據(jù)此進(jìn)行鑒別并不困難，對(duì)有些病例能明確是急性或慢性腎小球腎炎，除了腎穿刺進(jìn)行病理鑒別診斷之外,臨床上可根據(jù)病程和癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化來(lái)加以判斷。21第二十一頁(yè)，共57頁(yè)。

3、急性風(fēng)濕?。杭毙燥L(fēng)濕病以腎臟病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)者稱(chēng)為風(fēng)濕性腎炎，肉眼血尿極少見(jiàn)，常有鏡下血尿，尿蛋白少量至中量，血壓一般不高，往往同時(shí)具有急性風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，抗風(fēng)濕治療后尿蛋白明顯好轉(zhuǎn)，但鏡下血尿持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。22第二十二頁(yè)，共57頁(yè)。

4、過(guò)敏性紫癜腎炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）性腎炎：過(guò)敏性紫癜或系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎均可出現(xiàn)急性腎炎綜合征，但這二者多有明顯皮膚、關(guān)節(jié)改變。過(guò)敏性紫癜束臂試驗(yàn)陽(yáng)性。紅斑狼瘡可找到紅斑狼瘡細(xì)胞，抗DNA抗體及抗核因子陽(yáng)性。SLE往往伴有發(fā)熱，因此只要詳細(xì)詢問(wèn)病史及有選擇性全面檢查可以區(qū)別。必要時(shí)可做腎活檢鑒別。

23第二十三頁(yè)，共57頁(yè)。九、治療原則：休息及對(duì)癥（一）、一般治療1、休息：臥床休息：肉眼血尿消失，水腫消退及血壓恢復(fù)正常前均需2、飲食：低鹽、低蛋白、限水24第二十四頁(yè)，共57頁(yè)。治療（二）、對(duì)癥治療1、水腫——利尿劑2、高血壓輕度：利尿后可改善重度：（三）、控制感染（四）、中醫(yī)藥25第二十五頁(yè)，共57頁(yè)。慢性腎小球腎炎

26第二十六頁(yè)，共57頁(yè)。

慢性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性腎炎。是由多種病因引起的原發(fā)于腎小球的一組長(zhǎng)病程的以水腫、高血壓、蛋白尿、血尿（即腎炎綜合征）為主要臨床表現(xiàn)的疾病，病程短的1年、長(zhǎng)的甚至幾十年。好發(fā)人群：青、中年；男＞女27第二十七頁(yè)，共57頁(yè)。一、病因和發(fā)病機(jī)理：

僅僅只有少數(shù)（15--20%）慢性腎炎是由急性鏈球菌感染后的急性腎炎直接遷延而來(lái)或者臨床痊愈后若干年重新出現(xiàn)慢性腎炎的一系列表現(xiàn)。

絕大多數(shù)慢性腎炎病人找不到明確的病因。28第二十八頁(yè)，共57頁(yè)。二、病理：

腎臟體積縮小、皮質(zhì)變薄，有“固縮腎”之稱(chēng)。腎小球細(xì)胞減少、毛細(xì)血管球萎縮、呈玻璃樣變或纖維化，相應(yīng)腎單位的

腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。

慢性腎小球腎炎的病理改變不可逆。

29第二十九頁(yè)，共57頁(yè)。三、臨床表現(xiàn)：

（1）、水腫：

機(jī)制表現(xiàn)：眼瞼腫和（或）下肢凹陷性水腫（2）、高血壓：機(jī)制表現(xiàn)：持續(xù)升高的血壓，舒張壓明顯；重要性：病情進(jìn)展的重要因素30第三十頁(yè)，共57頁(yè)。

（3）、蛋白尿：定性：定量：1～3g/d（4）、血尿：腎小球源性血尿鏡下血尿?yàn)橹?，?yán)重的出現(xiàn)肉眼血尿（5）、其他：患者還常常有乏力、腰酸、食欲不振，有不同程度的貧血、管型尿等，隨著病情發(fā)展腎功能逐漸減退。31第三十一頁(yè)，共57頁(yè)。并發(fā)癥：

（1）、心血管疾?。海?）、感染：（3）、血栓形成與栓塞：

32第三十二頁(yè)，共57頁(yè)。四、輔助檢查：

1、尿液檢查：尿比重偏低，多在以下，疾病晚期常固定在。尿蛋白微量～+++不等。尿中常有紅細(xì)胞及管型（顆粒管型、透明管型）。急性發(fā)作期有明顯血尿或肉眼血尿。

2、血液檢查：常有輕、中度正色素性貧血，紅細(xì)胞及血紅蛋白成比例下降，血沉增快，可有低蛋白血癥，一般血清電解質(zhì)無(wú)明顯異常。

33第三十三頁(yè)，共57頁(yè)。

3、腎功能檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率、內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮及肌酐升高，腎功能分期多屬代償期或失代償期，酚紅排泄試驗(yàn)及尿濃縮稀釋功能均減退。

4、其他：例如腹部X線和B超，腎活組織檢查等。

34第三十四頁(yè)，共57頁(yè)。五、診斷：

凡是有上述水腫、高血壓、蛋白尿、血尿等腎炎綜合征癥狀的患者、病史一年以上均應(yīng)考慮慢性腎炎的診斷。但首先應(yīng)排除繼發(fā)性腎小球腎炎。但典型的慢性腎炎不應(yīng)等病史達(dá)一年以上才確診，應(yīng)力爭(zhēng)在起病初即識(shí)別。臨床上診斷慢性腎炎多無(wú)困難。若要確定系何種腎小球疾病或何種病理類(lèi)型，需作腎穿刺活組織檢查。

35第三十五頁(yè)，共57頁(yè)。六、鑒別診斷：

1、慢性腎盂腎炎：慢性腎盂腎炎晚期查有明顯蛋白尿和高血壓與慢性腎炎相似，但慢性腎盂腎炎多見(jiàn)于女性，病史中有泌尿系感染史，尿沉渣檢查白細(xì)胞數(shù)較多，甚或有白細(xì)胞管型，如涂片能找到細(xì)菌或尿培養(yǎng)陽(yáng)性更有助于診斷。慢性腎盂腎炎患者的腎功能損害以腎小管損害為主，尿蛋白具有腎小管性蛋白（小分子量蛋白）的特征。靜脈腎盂造影，同位素腎圖及腎掃描，呈兩側(cè)腎臟損害不對(duì)稱(chēng)，可作為鑒別診斷的重要依據(jù)。

36第三十六頁(yè)，共57頁(yè)。

2、原發(fā)性高血壓伴有繼發(fā)性腎臟損害者：久病高血壓亦引起腎臟損害，出現(xiàn)尿異常改變。但尿蛋白量常較少，罕有持續(xù)性血尿及紅細(xì)胞管型。一般無(wú)貧血及低蛋白血癥，如有腎功能損害，其程度也不如慢性腎炎嚴(yán)重。鑒別原發(fā)性高血壓與慢性腎炎高血壓型，病史很重要，前者高血壓病史在先，而后者則先有蛋白尿，亦可行腎活組織檢查鑒別。

37第三十七頁(yè)，共57頁(yè)。

3、急性腎小球腎炎：4、隱匿性腎小球疾病：5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡：

腎活檢病理檢查有助于確診慢性腎炎、判斷慢性腎炎的臨床病理類(lèi)型及預(yù)后。38第三十八頁(yè)，共57頁(yè)。七、防治：

原則：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退為主要目的方法：以一般和對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療39第三十九頁(yè)，共57頁(yè)。

1、一般治療：

（1）、飲食：

（2）、除了飲食方面，患者還要注意休息、預(yù)防感染、糾正水電解質(zhì)失調(diào)、禁用腎毒性藥物等，總之要去除可使病情加重的因素。2、利尿：

3、降壓：

4、應(yīng)用血小板解聚藥

：5、腎功能不全的治療：

6、激素及免疫抑制劑：40第四十頁(yè)，共57頁(yè)。八、預(yù)后慢性腎炎病情發(fā)展快慢，與病因、病理類(lèi)型，機(jī)體的反應(yīng)性及醫(yī)療監(jiān)護(hù)等條件有關(guān)。慢性腎炎可因醫(yī)療監(jiān)護(hù)不當(dāng)，反復(fù)急性發(fā)作，經(jīng)2－3年即進(jìn)入腎功能衰竭期，有些患者的病情比較穩(wěn)定，歷經(jīng)20－30年后才發(fā)展成腎功能衰竭。41第四十一頁(yè)，共57頁(yè)。腎病綜合征（NephroticSyndrome）42第四十二頁(yè)，共57頁(yè)。腎病綜合征

腎病綜合征是由多種病因引的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為其臨床特點(diǎn)的一組癥候群腎病綜合征。不是一獨(dú)立疾病。可分為原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征，病因及發(fā)病機(jī)理尚未明了。

43第四十三頁(yè)，共57頁(yè)。

腎病綜合征由以下臨床表現(xiàn)組成：（1）、大量蛋白尿：（2）、血漿低白蛋白血癥：（3）、水腫：（4）、高脂血癥。

其中（1）、（2）兩項(xiàng)為診斷腎病綜合征所必需的。

腎病綜合征也可伴有血尿或高血壓或持續(xù)性腎功能損害。

44第四十四頁(yè)，共57頁(yè)。一、病因和發(fā)病機(jī)理：

腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高↓血漿蛋白大量漏出→大量蛋白尿↓血漿蛋白減少→低白蛋白血癥↙↘血漿膠體滲透壓下降代償性肝合成脂蛋白增加↓↓水腫高脂血癥45第四十五頁(yè)，共57頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)：

臨床表現(xiàn)包括大量蛋白尿、血漿低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥四大表現(xiàn)。

46第四十六頁(yè)，共57頁(yè)。

1、全身水腫：幾乎均出現(xiàn)程度不同的水腫，以面部、下肢、陰囊部最明顯。嚴(yán)重時(shí)可伴胸、腹水及心包積液，易發(fā)生心悸及呼吸困難。水腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或于整個(gè)病程中時(shí)腫時(shí)消。在感染（特別是鏈球菌感染）后，常使水腫復(fù)發(fā)或加重，甚至可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

47第四十七頁(yè)，共57頁(yè)。

2、消化道癥狀：因胃腸道水腫，常有不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂癥狀。有氮質(zhì)血癥時(shí)，上述癥狀加重。3、高血壓：非腎病綜合癥的重要臨床表現(xiàn)，但有水、鈉潴溜、血容量增多,可出現(xiàn)一時(shí)性高血壓。而Ⅱ型原發(fā)性腎病綜合征可伴有高血壓。g/24h。48第四十八頁(yè)，共57頁(yè)。

5、低蛋白血癥：主要是血漿蛋白下降，其程度與蛋白尿的程度有明顯關(guān)系，一般血漿白蛋白＜30g/L，多數(shù)為15－26g/L。6、高脂血癥：血中甘油三脂明顯增高，血漿可呈乳白色。有高膽固醇血癥，多在3g/L以上。高脂血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，血栓形成或發(fā)生栓塞。49第四十九頁(yè)，共57頁(yè)。三、并發(fā)癥：

1、感染：2、急性腎功能損害：3、心功能不全：4、血栓、栓塞性并發(fā)癥：

50第五十頁(yè)，共57頁(yè)。四、診斷：

診斷步驟包括：

①是否腎病綜合征：

②是否原發(fā)性腎病綜合癥：

③是哪種腎小球疾病引起：

51第五十一頁(yè)，共57頁(yè)。五、鑒別診斷：

1、過(guò)敏性紫癜腎炎

：紫癜性腎炎往往具有腎病綜合癥的表現(xiàn)形式，與原發(fā)性腎病綜合癥易混淆。紫癜性腎炎一般有過(guò)敏性紫癜的病史及過(guò)敏性紫斑或皮疹，鏡檢鏡下血尿明顯，紫癜性腎炎的臨床經(jīng)過(guò)不一，重者迅速發(fā)展成腎功能衰竭，輕者自愈。腎活檢可發(fā)現(xiàn)小血管炎，這一點(diǎn)具有一定的特征性，對(duì)激素治療效果不佳。

52第五十二頁(yè)，共57頁(yè)。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：某些紅斑狼瘡主要表現(xiàn)是腎病綜合癥，而體溫、皮膚及關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)不一定存在，尤其是年青女性必須鑒別。狼瘡性腎炎病人狼瘡細(xì)胞及抗DNA抗核因子陽(yáng)性，血清補(bǔ)體，尤其C3水平降低，易伴有心臟改變及胸膜反應(yīng)，對(duì)難鑒別者作腎活檢查組織有助于