右室流出道室早的心電圖定位和消融

右室流出道室早的心電圖定位導(dǎo)管操作技巧與消融目前一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)CONTENTS右室解剖基礎(chǔ)室早定位原理導(dǎo)管操作技巧臨床病例分析目前二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)右室解剖基礎(chǔ)目前三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVOT解剖整個(gè)右心室的形態(tài)近似椎體，解剖學(xué)正常存在的室上嵴將其分成兩部分：下面為固有右心室，上方為漏斗部或稱肺動(dòng)脈圓錐，其還被視為肺動(dòng)脈的起點(diǎn)。右室流出道位于右室的左上方，相當(dāng)于右心室的心底部，位置較高，該部位也稱肺動(dòng)脈圓錐或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游離緣，止于上方的肺動(dòng)脈瓣，外形近似于一個(gè)垂直整個(gè)右室的短管，長(zhǎng)約1.5厘米。其內(nèi)壁平滑而無(wú)肌小梁，其向上延續(xù)為肺動(dòng)脈出口。OpenedRightVentricleAnteriorView室上嵴肺動(dòng)脈瓣

目前四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVOT解剖毗鄰目前五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVOT解剖毗鄰右室流出道與左室流出道、主動(dòng)脈竇相毗鄰，解剖位置靠近，分別位于心臟的右前與左后。肺動(dòng)脈竇處于右心室流出道上方。TIPs：RVOT室早消融失敗時(shí)，因這些位置的解剖毗鄰關(guān)系，應(yīng)該考慮是否可能為對(duì)側(cè)（左室流出道、主動(dòng)脈竇）或者上方肺動(dòng)脈竇起源的可能。APLLRAOLAO目前六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVOT解剖毗鄰肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈竇左室流出道心大靜脈目前七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVOT影像解剖RAOLAO目前八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)室早定位原理目前九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)上下

?Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)（主要）?AVR、AVL導(dǎo)聯(lián)左右?Ⅰ導(dǎo)聯(lián)（主要）

?AVR、AVL導(dǎo)聯(lián)前后V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)心電圖12導(dǎo)聯(lián)的空間信息目前十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)1.Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)看上下Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)，QRS波正向波越正，起源位置越靠上Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)，QRS波負(fù)向波越負(fù)，起源位置越靠下目前十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)2.Ⅰ導(dǎo)聯(lián)看左右Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，QRS波正向波越正，起源位置越靠心臟右邊；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，QRS波負(fù)向波越負(fù)，起源位置越靠心臟左邊。I導(dǎo)聯(lián)目前十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)3.胸導(dǎo)聯(lián)移行看前后胸導(dǎo)聯(lián)，移行越早，起源位置越靠心臟后面胸導(dǎo)聯(lián)，移行越晚，起源位置越靠心臟前面目前十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)4.RVOT間隔及游離壁定位JCardiovascElectrophysiol,Vol.16,pp.S52-S58,Suppl.1,September2005目前十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)4.RVOT間隔及游離壁定位游離壁VS間隔QRS波時(shí)限≥140ms下壁導(dǎo)聯(lián)R波切跡V3導(dǎo)聯(lián)R/S≤1前（左側(cè)）VS后（右側(cè)）I導(dǎo)聯(lián)負(fù)向或等電位線近端（距PV>2cm）VS遠(yuǎn)端AVL正向或者等電位線目前十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)5.簡(jiǎn)易辨別起源于左側(cè)還是右側(cè)？

JCardiovascElectrophysiol,Vol.25,pp.747-753,July2014目前十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)5.簡(jiǎn)易辨別起源于左側(cè)還是右側(cè)？V2S/V3R>1.5：提示右側(cè)起源

<1.5：提示左側(cè)起源目前十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)6.如何判斷一個(gè)好的消融靶點(diǎn)carto上標(biāo)測(cè)后，該處激動(dòng)時(shí)間最早。大頭雙極電位提前QRS波起始25ms以上。大頭單極電圖呈銳利的QS型，下降支常有切跡。大頭在該處起搏，起搏出與自身室早一致的圖形。目前十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)靶點(diǎn)圖1.雙極提早QRS35ms2.單極圖陡峭，

下降支有切跡目前十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)起搏標(biāo)測(cè)目前二十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)導(dǎo)管操作技巧目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)1.導(dǎo)管跨瓣到達(dá)RVOT體位：LAO/PA。將導(dǎo)管送入右房，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管紅色朝向LAO，打大彎跨瓣進(jìn)入右心室，邊松彎邊送導(dǎo)管直至完全松彎，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，將導(dǎo)管紅色朝向PA位，打彎貼著間隔面往上送直到肺動(dòng)脈瓣上附近（導(dǎo)管會(huì)記錄到A波）。目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)2.RVOT導(dǎo)管操作間隔及游離壁到位技巧前間隔前游離壁：導(dǎo)管仍然從PA位送至肺動(dòng)脈瓣上，逆鐘向轉(zhuǎn)直到紅色朝向LL。（LL/PA）后間隔后游離壁：導(dǎo)管仍然從PA位送至肺動(dòng)脈瓣上，順鐘向轉(zhuǎn)直到紅色朝向RL。（RL/PA）游離壁：導(dǎo)管仍然從PA位送至肺動(dòng)脈瓣上，完全松彎，導(dǎo)管自然貼到游離壁，將紅色打彎方向朝著RAO。（LAO/RAO）目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)臨床病例分析目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例1--游離壁起源I導(dǎo)聯(lián)：負(fù)向S波：AVL>AVRII/III/avF：切跡胸導(dǎo)聯(lián)移行：V4目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例1--游離壁起源目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例2--RVOT與LVOT間起源I導(dǎo)聯(lián)：正向S波：AVR>AVL胸導(dǎo)聯(lián)移行：V2目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例2--RVOT與LVOT間起源目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例2--RVOT與LVOT間起源目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例3--前間隔起源I導(dǎo)聯(lián)：正向S波：AVR>AVLAVL：qr形II/III/avF：切跡胸導(dǎo)聯(lián)移行：V3目前三十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例3--前間隔起源目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例3--前間隔起源目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例4--室上脊起源I導(dǎo)聯(lián)：高幅正向S波：AVR>AVLAVL：低幅qr形II/III/avF：切跡胸導(dǎo)聯(lián)移行：V3目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例4--室上脊起源目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例4--室上脊起源需要長(zhǎng)鞘支撐目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例5—三種形態(tài)室早形態(tài)1目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例5--三種形態(tài)室早形態(tài)2目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例5--三種形態(tài)室早形態(tài)3目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)病例5--三種形態(tài)室早竇律目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)女性，42歲，主訴：陣發(fā)性心悸、氣短3年?，F(xiàn)病史：心悸約2月發(fā)生一次，予以“富馬酸比索洛爾”等口服。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：無(wú)特殊。診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速目前四十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)竇律心電圖(RBBB）目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作圖(逆Pwhere)目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)小貼士：SVT心電圖需與竇律心電圖對(duì)照，以利發(fā)現(xiàn)“逆P”電生理醫(yī)生終極疑問(wèn)：是個(gè)啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐證-電生理檢查目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVBS1S1300ms刺激目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVBS1S1350ms刺激目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前五十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB程序刺激目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)CS9-10程序刺激目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)HRA程序刺激目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)CS9-10程序刺激誘發(fā)SVT,竇口A早目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)SVT目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)SVT-融合波?目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)SVT:VV及AA均不等目前六十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)SVT-自發(fā)終止于V目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)SVT-自發(fā)終止于A目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)

SVT特點(diǎn)：AV間期>VA間期，距離均長(zhǎng)1、PJRT；2、慢慢型AVNRT；3、AT。目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB快速起搏拖帶-A波形態(tài)無(wú)變化目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB快速起搏拖帶-A波形態(tài)無(wú)變化目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB-Ziper刺激目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVB-Ziper刺激目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)靶點(diǎn)圖目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVA=300pacing(術(shù)后）目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVA=350pacing(術(shù)后）目前七十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)RVA=400pacing(術(shù)后）目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)小貼士：術(shù)前與術(shù)后RVApacing對(duì)照：術(shù)前：1.300ms1:1逆?zhèn)鳎?.350msVA間距變化很大3.S1頻率遞增性遞減傳導(dǎo).4.S2逐漸延長(zhǎng)。。術(shù)后：1.300ms非1:1逆?zhèn)鳌?.350msVA間距幾無(wú)變化目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)大頭靶點(diǎn)的A波為何如此提前？目前七十三頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)三尖瓣環(huán)造影圖LAO45°AP位目前七十四頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)大頭位置造影圖LAO45°AP目前七十五頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)大頭位置圖LAO45°AP目前七十六頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)

CS口目前七十七頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)

靶點(diǎn)圖目前七十八頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)消融點(diǎn)目前七十九頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)消融點(diǎn)2目前八十頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)慢旁路-evidences：

1.Ebstan畸形并發(fā)旁路常見(jiàn)。2.SVT自發(fā)終止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms1:1逆?zhèn)?，逐漸延長(zhǎng)。4.靶點(diǎn)位于瓣環(huán)房側(cè)，小V大A。（打成是王道，不像VT)5.術(shù)后驗(yàn)證：1.300ms非1:1逆?zhèn)鳌?.350msVA間距幾無(wú)變化目前八十一頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

1.RVB拖帶刺激（同起）及RS2刺激未成功。2.可行心房拖帶刺激。3.parahising因心室刺激易誘發(fā)SVT未成功。

目前八十二頁(yè)\總數(shù)八十五頁(yè)\編于七點(diǎn)Ebstein畸形的解剖電生理特點(diǎn)：三尖瓣的隔瓣明顯下移，旁路好發(fā)于5-7點(diǎn)處；

Ebstein畸形常合并多旁路；由于心房心室化使導(dǎo)管較難到位，不易固定；√

時(shí)?？捎涗浀诫p心房波，A波及QRS融合，且QRS較體表delta提前20ms以上時(shí)為靶點(diǎn)；√

放電至少20-30s再判斷是否有效，因達(dá)到有效消融需5-10s,有效損傷時(shí)間更長(zhǎng)。

目前八十三頁(yè)\