右室流出道室早的心電圖定位和消融

右室流出道室早的心電圖定位導管操作技巧與消融目前一頁\總數八十五頁\編于七點CONTENTS右室解剖基礎室早定位原理導管操作技巧臨床病例分析目前二頁\總數八十五頁\編于七點右室解剖基礎目前三頁\總數八十五頁\編于七點RVOT解剖整個右心室的形態(tài)近似椎體，解剖學正常存在的室上嵴將其分成兩部分：下面為固有右心室，上方為漏斗部或稱肺動脈圓錐，其還被視為肺動脈的起點。右室流出道位于右室的左上方，相當于右心室的心底部，位置較高，該部位也稱肺動脈圓錐或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游離緣，止于上方的肺動脈瓣，外形近似于一個垂直整個右室的短管，長約1.5厘米。其內壁平滑而無肌小梁，其向上延續(xù)為肺動脈出口。OpenedRightVentricleAnteriorView室上嵴肺動脈瓣

目前四頁\總數八十五頁\編于七點RVOT解剖毗鄰目前五頁\總數八十五頁\編于七點RVOT解剖毗鄰右室流出道與左室流出道、主動脈竇相毗鄰，解剖位置靠近，分別位于心臟的右前與左后。肺動脈竇處于右心室流出道上方。TIPs：RVOT室早消融失敗時，因這些位置的解剖毗鄰關系，應該考慮是否可能為對側（左室流出道、主動脈竇）或者上方肺動脈竇起源的可能。APLLRAOLAO目前六頁\總數八十五頁\編于七點RVOT解剖毗鄰肺動脈瓣主動脈竇左室流出道心大靜脈目前七頁\總數八十五頁\編于七點RVOT影像解剖RAOLAO目前八頁\總數八十五頁\編于七點室早定位原理目前九頁\總數八十五頁\編于七點上下

?Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)（主要）?AVR、AVL導聯(lián)左右?Ⅰ導聯(lián)（主要）

?AVR、AVL導聯(lián)前后V1、V2、V3、V4、V5、V6導聯(lián)心電圖12導聯(lián)的空間信息目前十頁\總數八十五頁\編于七點1.Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)看上下Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)，QRS波正向波越正，起源位置越靠上Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)，QRS波負向波越負，起源位置越靠下目前十一頁\總數八十五頁\編于七點2.Ⅰ導聯(lián)看左右Ⅰ導聯(lián)，QRS波正向波越正，起源位置越靠心臟右邊；Ⅰ導聯(lián)，QRS波負向波越負，起源位置越靠心臟左邊。I導聯(lián)目前十二頁\總數八十五頁\編于七點3.胸導聯(lián)移行看前后胸導聯(lián)，移行越早，起源位置越靠心臟后面胸導聯(lián)，移行越晚，起源位置越靠心臟前面目前十三頁\總數八十五頁\編于七點4.RVOT間隔及游離壁定位JCardiovascElectrophysiol,Vol.16,pp.S52-S58,Suppl.1,September2005目前十四頁\總數八十五頁\編于七點4.RVOT間隔及游離壁定位游離壁VS間隔QRS波時限≥140ms下壁導聯(lián)R波切跡V3導聯(lián)R/S≤1前（左側）VS后（右側）I導聯(lián)負向或等電位線近端（距PV>2cm）VS遠端AVL正向或者等電位線目前十五頁\總數八十五頁\編于七點5.簡易辨別起源于左側還是右側？

JCardiovascElectrophysiol,Vol.25,pp.747-753,July2014目前十六頁\總數八十五頁\編于七點5.簡易辨別起源于左側還是右側？V2S/V3R>1.5：提示右側起源

<1.5：提示左側起源目前十七頁\總數八十五頁\編于七點6.如何判斷一個好的消融靶點carto上標測后，該處激動時間最早。大頭雙極電位提前QRS波起始25ms以上。大頭單極電圖呈銳利的QS型，下降支常有切跡。大頭在該處起搏，起搏出與自身室早一致的圖形。目前十八頁\總數八十五頁\編于七點靶點圖1.雙極提早QRS35ms2.單極圖陡峭，

下降支有切跡目前十九頁\總數八十五頁\編于七點起搏標測目前二十頁\總數八十五頁\編于七點導管操作技巧目前二十一頁\總數八十五頁\編于七點1.導管跨瓣到達RVOT體位：LAO/PA。將導管送入右房，旋轉導管紅色朝向LAO，打大彎跨瓣進入右心室，邊松彎邊送導管直至完全松彎，順時針旋轉，將導管紅色朝向PA位，打彎貼著間隔面往上送直到肺動脈瓣上附近（導管會記錄到A波）。目前二十二頁\總數八十五頁\編于七點2.RVOT導管操作間隔及游離壁到位技巧前間隔前游離壁：導管仍然從PA位送至肺動脈瓣上，逆鐘向轉直到紅色朝向LL。（LL/PA）后間隔后游離壁：導管仍然從PA位送至肺動脈瓣上，順鐘向轉直到紅色朝向RL。（RL/PA）游離壁：導管仍然從PA位送至肺動脈瓣上，完全松彎，導管自然貼到游離壁，將紅色打彎方向朝著RAO。（LAO/RAO）目前二十三頁\總數八十五頁\編于七點臨床病例分析目前二十四頁\總數八十五頁\編于七點病例1--游離壁起源I導聯(lián)：負向S波：AVL>AVRII/III/avF：切跡胸導聯(lián)移行：V4目前二十五頁\總數八十五頁\編于七點病例1--游離壁起源目前二十六頁\總數八十五頁\編于七點病例2--RVOT與LVOT間起源I導聯(lián)：正向S波：AVR>AVL胸導聯(lián)移行：V2目前二十七頁\總數八十五頁\編于七點病例2--RVOT與LVOT間起源目前二十八頁\總數八十五頁\編于七點病例2--RVOT與LVOT間起源目前二十九頁\總數八十五頁\編于七點病例3--前間隔起源I導聯(lián)：正向S波：AVR>AVLAVL：qr形II/III/avF：切跡胸導聯(lián)移行：V3目前三十頁\總數八十五頁\編于七點病例3--前間隔起源目前三十一頁\總數八十五頁\編于七點病例3--前間隔起源目前三十二頁\總數八十五頁\編于七點病例4--室上脊起源I導聯(lián)：高幅正向S波：AVR>AVLAVL：低幅qr形II/III/avF：切跡胸導聯(lián)移行：V3目前三十三頁\總數八十五頁\編于七點病例4--室上脊起源目前三十四頁\總數八十五頁\編于七點病例4--室上脊起源需要長鞘支撐目前三十五頁\總數八十五頁\編于七點病例5—三種形態(tài)室早形態(tài)1目前三十六頁\總數八十五頁\編于七點病例5--三種形態(tài)室早形態(tài)2目前三十七頁\總數八十五頁\編于七點病例5--三種形態(tài)室早形態(tài)3目前三十八頁\總數八十五頁\編于七點病例5--三種形態(tài)室早竇律目前三十九頁\總數八十五頁\編于七點女性，42歲，主訴：陣發(fā)性心悸、氣短3年。現病史：心悸約2月發(fā)生一次，予以“富馬酸比索洛爾”等口服。既往史、個人史、家族史無特殊。體格檢查：無特殊。診斷：陣發(fā)性室上性心動過速目前四十頁\總數八十五頁\編于七點目前四十一頁\總數八十五頁\編于七點竇律心電圖(RBBB）目前四十二頁\總數八十五頁\編于七點心動過速發(fā)作圖(逆Pwhere)目前四十三頁\總數八十五頁\編于七點小貼士：SVT心電圖需與竇律心電圖對照，以利發(fā)現“逆P”電生理醫(yī)生終極疑問：是個啥？（what）在哪里？（where)找evidences佐證-電生理檢查目前四十四頁\總數八十五頁\編于七點RVBS1S1300ms刺激目前四十五頁\總數八十五頁\編于七點RVBS1S1350ms刺激目前四十六頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前四十七頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前四十八頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前四十九頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前五十頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前五十一頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前五十二頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前五十三頁\總數八十五頁\編于七點RVB程序刺激目前五十四頁\總數八十五頁\編于七點CS9-10程序刺激目前五十五頁\總數八十五頁\編于七點HRA程序刺激目前五十六頁\總數八十五頁\編于七點CS9-10程序刺激誘發(fā)SVT,竇口A早目前五十七頁\總數八十五頁\編于七點SVT目前五十八頁\總數八十五頁\編于七點SVT-融合波?目前五十九頁\總數八十五頁\編于七點SVT:VV及AA均不等目前六十頁\總數八十五頁\編于七點SVT-自發(fā)終止于V目前六十一頁\總數八十五頁\編于七點SVT-自發(fā)終止于A目前六十二頁\總數八十五頁\編于七點

SVT特點：AV間期>VA間期，距離均長1、PJRT；2、慢慢型AVNRT；3、AT。目前六十三頁\總數八十五頁\編于七點RVB快速起搏拖帶-A波形態(tài)無變化目前六十四頁\總數八十五頁\編于七點RVB快速起搏拖帶-A波形態(tài)無變化目前六十五頁\總數八十五頁\編于七點RVB-Ziper刺激目前六十六頁\總數八十五頁\編于七點RVB-Ziper刺激目前六十七頁\總數八十五頁\編于七點靶點圖目前六十八頁\總數八十五頁\編于七點RVA=300pacing(術后）目前六十九頁\總數八十五頁\編于七點RVA=350pacing(術后）目前七十頁\總數八十五頁\編于七點RVA=400pacing(術后）目前七十一頁\總數八十五頁\編于七點小貼士：術前與術后RVApacing對照：術前：1.300ms1:1逆?zhèn)鳎?.350msVA間距變化很大3.S1頻率遞增性遞減傳導.4.S2逐漸延長。。術后：1.300ms非1:1逆?zhèn)鳌?.350msVA間距幾無變化目前七十二頁\總數八十五頁\編于七點大頭靶點的A波為何如此提前？目前七十三頁\總數八十五頁\編于七點三尖瓣環(huán)造影圖LAO45°AP位目前七十四頁\總數八十五頁\編于七點大頭位置造影圖LAO45°AP目前七十五頁\總數八十五頁\編于七點大頭位置圖LAO45°AP目前七十六頁\總數八十五頁\編于七點

CS口目前七十七頁\總數八十五頁\編于七點

靶點圖目前七十八頁\總數八十五頁\編于七點消融點目前七十九頁\總數八十五頁\編于七點消融點2目前八十頁\總數八十五頁\編于七點慢旁路-evidences：

1.Ebstan畸形并發(fā)旁路常見。2.SVT自發(fā)終止于A（不像AT）。3.RVB程序刺激1.300ms1:1逆?zhèn)?，逐漸延長。4.靶點位于瓣環(huán)房側，小V大A。（打成是王道，不像VT)5.術后驗證：1.300ms非1:1逆?zhèn)鳌?.350msVA間距幾無變化目前八十一頁\總數八十五頁\編于七點經驗：

1.RVB拖帶刺激（同起）及RS2刺激未成功。2.可行心房拖帶刺激。3.parahising因心室刺激易誘發(fā)SVT未成功。

目前八十二頁\總數八十五頁\編于七點Ebstein畸形的解剖電生理特點：三尖瓣的隔瓣明顯下移，旁路好發(fā)于5-7點處；

Ebstein畸形常合并多旁路；由于心房心室化使導管較難到位，不易固定；√

時常可記錄到雙心房波，A波及QRS融合，且QRS較體表delta提前20ms以上時為靶點；√

放電至少20-30s再判斷是否有效，因達到有效消融需5-10s,有效損傷時間更長。

目前八十三頁\