圍手術(shù)期的血壓管理詳解

優(yōu)質(zhì)文檔精選圍手術(shù)期的血壓管理2023/5/41目前一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/42麻醉無痛無意識肌肉松弛記憶缺失保護重要臟器功能←監(jiān)測和調(diào)控生命體征目前二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/43生命體征監(jiān)測CNS呼吸循環(huán)（心率、血壓…）內(nèi)環(huán)境….目前三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/44血壓血管內(nèi)的液體對側(cè)壁的壓力。心肌收縮泵血產(chǎn)生壓力（差）。壓力差克服阻力產(chǎn)生流量。血液循環(huán)，使全身的器官相互聯(lián)系，相互支持。Pressure=Flow*Resistance目前四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/45決定血壓的因素心排出量心臟排血能力血容量--回心血量外周血管阻力目前五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/46心臟排血能力心率

CO=HR*SV

嚴重心動過緩使心排出量下降心包縮窄、心包填塞病人，心率決定心排出量，必須保持一定的心率（宜快）。目前六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/47心臟排血能力竇性心律心房收縮的作用

目前七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/48心房收縮對血壓的影響時間:04:50:04目前八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/49心房收縮對血壓的影響時間：04:50:33目前九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/410目前十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/411前后相差數(shù)分鐘目前十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/412瓣膜病變目前十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/413目前十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/414時相二尖瓣血流方向快速充盈期開放早期左房→左室減慢充盈期開放后期左房→左室心房收縮期關(guān)閉前左房→左室

目前十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/415快速充盈期減慢充盈期二尖狹窄心房→心室↓↓（二尖瓣口狹窄）

心房→心室↑↑（左房壓力增大）二尖瓣正常心房→心室心房→心室心率增快時，主要是減慢充盈期縮短目前十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/416心臟疾病與心率宜慢：二尖瓣狹窄、冠心病人、肥厚性心肌病。宜快：二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。不能快、不能慢：主動脈瓣狹窄。目前十六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/417傳導系統(tǒng)疾病A-V傳導阻滯（P-R間期）心室增大、束支傳導阻滯擴張性心肌?。鹤笥倚氖彝狡鸩壳笆唔揬總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/418心包縮窄或填塞舒張受限心室充盈依靠前負荷SV恒定CO依靠心率心率不能慢，前負荷不能低目前十八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/419心肌收縮力心肌缺血心衰罷工維持冠脈血流目前十九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/420血容量回心血量決定心排出量血容量決定回心血量血容量≈7%體重失血、腔靜脈壓迫、血管擴張→血容量不足。目前二十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/421血容量不足血壓CVPPCWPTEE:LVEDV（LVEDP)SVV目前二十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/422目前二十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/423血壓過高左室負荷過重，左心衰、肺水腫腦血管破裂出血高血壓腦病目前二十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/424血壓過低壓力不足，不能克服阻力組織供血不足(flow

不足）

----腦：頭暈、眼前發(fā)黑、中風….----腎：腎小球濾過不足，尿少….----心：竇房結(jié)—過緩、不足室心早搏全身組織供血不足….乳酸升高、酸中毒…

目前二十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/425目前二十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/426目前二十六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/427目前二十七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/428目前二十八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/429目前二十九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/430目前三十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/431臨床病例1男，70歲，腎盂結(jié)石，入院時血壓較高1７0/110mmHg，其余大致正常。病人入室心率較快，120-125bpm。常規(guī)全靜脈復合麻醉，３h完成，術(shù)中血壓穩(wěn)定120-130/80mmHg水平，輸液2000ml余。術(shù)后5小時病人不蘇醒。目前三十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/432臨床病例1呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO241mmHg。循環(huán)：BP125/80mmHg,HR105bpm；監(jiān)護導聯(lián)ECG大致正常。體溫：36.6℃拮抗：新斯的明、氟嗎西尼、納絡(luò)酮目前三十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/433臨床病例1內(nèi)環(huán)境(?)血氣分析：BE-19mmol/L，其余電解質(zhì)正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。補充碳酸氫鈉至BE-3mmol/L后意識水平無改善。尿量：尿袋200ml。目前三十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/434臨床病例1疑組織灌注不足，升血壓140-170/85-100mmHg，1小時后，病人呼之能睜眼。術(shù)前已有組織灌注不足（血氣）。術(shù)前準備（灌腸）脫水，術(shù)中血壓…加重組織灌注不足。目前三十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/435CerebralAutoregulation目前三十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/436CerebralAutoregulationinhypertensivepatients目前三十六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/437RenalbloodflowandbloodpressureRenalbloodflowinthispatient血壓“正?！?，但低于自動調(diào)節(jié)下限，腎血流量不足，少尿MAP雖低，但在正常自動調(diào)范圍內(nèi)，正常排尿高血壓病人腎血流自動調(diào)節(jié)范圍右移目前三十七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/438冠脈血流調(diào)節(jié)冠狀動脈在60mmHg～150mmHg范圍內(nèi)自動調(diào)節(jié)。動物實驗提示：在正常心率的情況下，心內(nèi)膜血流自動調(diào)節(jié)的壓力低限為38mmHg，而當心率增快1倍時，則自動調(diào)節(jié)的壓力低限升至61mmHg。

目前三十八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/439全身組織器官血壓下降“正?！?，組織灌注壓不足；脫水，容量不足，組織灌注不足；組織缺血、缺氧，無氧代謝；代謝性酸中毒；目前三十九頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/440全身組織器官血壓↓腦血流↓蘇醒延遲。血壓↓腎血流↓尿量↓。血壓↓組織灌注↓酸中毒。血壓↓冠脈灌注↓，心梗、心率失常。脫水加重了血壓“正?！焙蟮慕M織損害。目前四十頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/441高血壓病人的麻醉（例2）女，16歲，因頭痛檢查270/120mmHg入院，診斷：右側(cè)腎動脈狹窄，左腎動脈缺失（腰升動脈分枝入腎），擬右腎動脈狹窄切除重植。術(shù)前血壓200/90mmHg左右，已使用三聯(lián)降壓藥物約三周，經(jīng)治醫(yī)師認為難以降壓。目前四十一頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/442高血壓病人的麻醉（例2）是否延期手術(shù)（血壓能否進一步控制）？術(shù)中血壓應維持在什么水平？低：組織缺血高：心、腦、手術(shù)（主動脈側(cè)壁鉗）等。目前四十二頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/443高血壓病人的麻醉（例2）硝普鈉降壓---觀察病人狀態(tài)；病人麻醉前清醒狀態(tài)，測壓（包括有創(chuàng)、無創(chuàng)）結(jié)果：NIBP<140/80mmHg或iBP<165/90mmHg時患者訴說嚴重頭暈.重復降壓后再次發(fā)生類似表現(xiàn)。目前四十三頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/444高血壓病人的麻醉（例2）術(shù)中血壓維持在此水平或以上；術(shù)后3h病人清醒。術(shù)中無尿，術(shù)后6h開始產(chǎn)尿，術(shù)后三天開始多尿，約1周后腎功能轉(zhuǎn)正常。目前四十四頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/445高血壓病人的麻醉（例3）女，100歲，右側(cè)股骨頸骨折，擬股骨頭置換。精神尚好，ECG房顫，S-T段下移，血壓：185-207/80-100mmHg，肝腎功能正常。高血壓部分由疼痛引起？延期手術(shù)？目前四十五頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/446高血壓病人的麻醉（例3）原有高血壓史（具體不清），服藥，約一周前不明原因多次走路跌倒，當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生測量后說血壓偏低，停用降壓藥。5天前再次發(fā)生跌倒，發(fā)生右側(cè)股骨頸骨折，臥床。主要麻醉風險：房顫、外周血管栓塞；臥床、深靜脈血栓；高血壓。目前四十六頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/447高血壓病人的麻醉（例3）麻醉：TIVA，手術(shù)時間約60min目標sBP160-190mmHg，實際sBP150-190mmHg（短時間降至150mmHg），術(shù)中產(chǎn)尿約50ml.術(shù)后10min內(nèi)清醒，各項指標接近術(shù)前狀態(tài)。

目前四十七頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/448例4男，62歲，約70kg，胸主動脈瘤，入室血壓160～170/84mmHg，常規(guī)靜脈復合麻醉，約在1.5h左右手術(shù)完成。麻醉恢復室病人血壓（NIBP）一度降至收縮壓93mmHg余，入室1小時后病人不能耐管，拔除氣管導管。查房發(fā)現(xiàn)病人不能喚醒，懷疑病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足。目前四十八頁\總數(shù)五十二頁\編于七點2023/5/449例4血氣：乳酸達6.0mmol/L使用HAES500ml，泵注去氧腎上腺素，維持IBP在140～160mmHg/80~90mmHg左右。約30min后病人喚之有反應，約60min后病人喚之睜眼，漸漸能服從命令，但左側(cè)上