輸尿管軟鏡手術(shù)前是否需放置雙J管

輸尿管軟鏡手術(shù)前是否需放置雙J管第1頁/共28頁近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備的更新以及術(shù)者臨床操作經(jīng)驗(yàn)的豐富，輸尿管軟鏡術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用。我國輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用近年來得到了飛速的發(fā)展，但在實(shí)踐中出現(xiàn)了一些嚴(yán)重并發(fā)癥，而且也存在著一些爭論性的問題。第2頁/共28頁目前關(guān)于輸尿管軟鏡術(shù)前是否常規(guī)留置內(nèi)支架擴(kuò)張輸尿管，國內(nèi)外仍沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各個醫(yī)院及術(shù)者有各自不同的操作程序。第3頁/共28頁預(yù)置雙J管優(yōu)點(diǎn)第4頁/共28頁提高術(shù)后排石率

引流腎積水，保護(hù)腎功能

避免術(shù)中行輸尿管主動擴(kuò)張?zhí)岣哕涚R一期進(jìn)鏡成功率預(yù)置雙J管減輕感染，降低術(shù)后SIRS發(fā)生率第5頁/共28頁顯示輸尿管管腔偏細(xì)或輸尿管明顯迂曲患者。術(shù)中易出現(xiàn)逆行置入導(dǎo)引鞘困難，導(dǎo)致軟鏡無法置入。①提高軟鏡一期進(jìn)鏡成功率術(shù)前預(yù)置雙J管可有效避免上述情況的發(fā)生。術(shù)前IVP或CTU術(shù)中第6頁/共28頁由于輸尿管狹窄、縮窄環(huán)、痙攣、扭曲或黏膜游離度大等原因，直接放置導(dǎo)入鞘或進(jìn)鏡可能導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脫套等，預(yù)置雙J管可以擴(kuò)張輸尿管，降低上述并發(fā)癥的發(fā)生率，提高軟鏡一期進(jìn)鏡成功率。第7頁/共28頁國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，預(yù)置雙J管2周后，一次帶鞘進(jìn)鏡成功率達(dá)99.4%。國外學(xué)者報(bào)道，若在術(shù)前使用雙J管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘的置入成功率可達(dá)到100%。段康，劉齊貴，王躍力，等.中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：692-694.TorricelliFC，DeS，HinckB，etal.Urology,2014,83(2);278-281.MiernikA，SchoenthalerM，WilhelrnK，etal..world.JUro1,2014,32(3);697一702.第8頁/共28頁②避免術(shù)中行輸尿管主動擴(kuò)張通過預(yù)置雙J管，使輸尿管充分被動擴(kuò)張，其對于擴(kuò)張鞘及鏡體的摩擦阻礙作用減弱，使腎盂及腎臟內(nèi)的鏡頭操作更加靈敏及精確，縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)安全性。夏陽,鐘曉,王平賢.局解手術(shù)學(xué)雜志,2015,24(3):322-324.第9頁/共28頁③引流腎積水，保護(hù)腎功能預(yù)置雙J管，可充分引流腎積水，避免腎盂內(nèi)壓升高導(dǎo)致的腎功能損害，降低尿外滲等并發(fā)癥的發(fā)生率。LambAD,VowlerSL,JohnstonR,DunnN,etal.BJUInt2011;108:1894–902.第10頁/共28頁④減輕感染，降低術(shù)后SIRS發(fā)生率預(yù)置雙J管后，輸尿管充分被動擴(kuò)張，術(shù)中還可嘗試采用內(nèi)徑更粗(如F14-16)的導(dǎo)入鞘，有利于術(shù)中取石及改善沖洗液循環(huán)，降低細(xì)菌入血的發(fā)生幾率。MuellerJ，Riechert‐MüheN，SchraderAJ，etal．UrologeA，2014，53（11）：1656‐1660．

ShieldsJM，BirdVG，GravesR，etal．JUrol，2009，182（6）：2768‐2774．高小峰，張威，彭泳涵，等.泌尿外科雜志(電子版).2014，6（4）：5-9。第11頁/共28頁⑤提高術(shù)后排石率預(yù)置雙J管后，輸尿管充分?jǐn)U張，術(shù)后有利于術(shù)中、術(shù)后碎石的排出。RubensteinRA,ZhaoLC,LoebS,etal.JEndourol2007,21(11):1277-80.第12頁/共28頁

預(yù)置雙J管時(shí)間第13頁/共28頁我國2014版泌尿外科疾病診斷治療指南中提出，逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)前留置雙J管2-4周，可促進(jìn)輸尿管被動擴(kuò)張，從而提高放置輸尿管通道鞘的成功率。那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南:2014版[M].人民衛(wèi)生出版社,2014:193.第14頁/共28頁留置時(shí)間過短擴(kuò)張效果不充分，并且輸尿管粘膜炎癥水腫期未完全消退影響術(shù)中操作，時(shí)間過長則會增加置管并發(fā)癥。CettiRJ，BiersS，KeoghaneSR．AnnRCollSurgEngl，2011，93（1）：31‐33ShigemuraK,YasufukuT,YamanakaK,etal.UrolRes，2012,40;373-376第15頁/共28頁預(yù)置雙J管缺點(diǎn)第16頁/共28頁增加了一次有創(chuàng)操作的機(jī)會，也增加了治療費(fèi)用A存在一定的置管并發(fā)癥（感染、血尿、膀胱刺激癥、尿液返流、支架管移位等）B大部分患者首次進(jìn)鏡均可成功，并未從預(yù)置雙J管中受益，反而增加相應(yīng)的負(fù)擔(dān)。CLambAD,VowlerSL,JohnstonR,etal.BJUInt2011;108:1894–902.段康，劉齊貴，王躍力，等.

中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：692-694.方建明，王可兵，卞宏輝，等．中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2012，6（1）：42-45.第17頁/共28頁2015年EUA指南中并不提倡對每位行輸尿管軟鏡的患者術(shù)前常規(guī)留置內(nèi)支架。GeavleteP，MultescuR，GeavleteB．NatRevUrol，2014，11（7）：373‐382．第18頁/共28頁國內(nèi)大部分專家比較強(qiáng)調(diào)行輸尿管硬鏡檢查及輸尿管通道鞘的應(yīng)用，并不支持術(shù)前常規(guī)留置內(nèi)支架擴(kuò)張輸尿管。程躍,施小東,胡嘉盛,等.中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(2):212-214.孫穎浩,高旭,高小峰,等.臨床泌尿外科雜志,2004,19(3):139-141.高小峰,李凌..現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(5):387-390.楊春,高小峰,周鐵,等.中華泌尿外科雜志,2012(2012年

01):16-18.陳文忠,鐘文,曾國華,等..臨床泌尿外科雜志,2013,3:007.陳文忠,鐘文,曾國華,等.中華腔鏡泌尿外科雜志

(電子版),2012,6(4):29-31。第19頁/共28頁在實(shí)際工作中，如果在置入輸尿管通道鞘時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，可留置內(nèi)支架被動擴(kuò)張輸尿管，以提高手術(shù)成功率。研究顯示，輸尿管狹窄致輸尿管鏡失敗的患者在留置內(nèi)之間2周后均能成功進(jìn)鏡。TorrocelliFC，

DeS，HinckB，etal.Urology，2014，83（2）:278-281.CettiRJ，BiersS，KeoghaneSR．AnnRCollSurgEngl，2011，93（1）：31‐33第20頁/共28頁EAU尿石癥指南也指出，雖然輸尿管軟鏡術(shù)前不需要常規(guī)行內(nèi)支架置入術(shù)，但是術(shù)前留置內(nèi)支架使軟鏡的操作更加方便，可以提高術(shù)后的無石率，降低手術(shù)并發(fā)癥。

RubensteinRA,ZhaoLC,LoebS,etal.Prestentingimprovesureteroscopicstone-freerates.JEndourol2007,21(11):1277-80.第21頁/共28頁特殊類型結(jié)石第22頁/共28頁特殊類型腎結(jié)石對于特殊類型腎結(jié)石的軟鏡手術(shù)，如馬蹄腎、孤立腎、多囊腎、海綿腎、腎盞憩室結(jié)石以及其他復(fù)雜病例，國內(nèi)大部分專家常規(guī)術(shù)前預(yù)置支架管，有利于降低手術(shù)難度，增加碎石成功率。廖文彪，楊嗣星，吳天鵬，等..國際泌尿系統(tǒng)雜志，2015,35（5）:652-655.

葛建章，傅發(fā)軍，楊健，等..醫(yī)藥前沿，2013,12:42-43。

楊春，高小峰，周鐵，等..中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：16-18.黃向江，方烈奎，房杰群，等.中華腔鏡泌尿外科雜志，2013，7（1）：44-46.第23頁/共28頁小兒腎結(jié)石由于兒童輸尿管普遍較細(xì)，為了避免輸尿管通道鞘插入引起輸尿管穿孔損傷，以及提高手術(shù)成功率，宜在軟鏡碎石術(shù)術(shù)前留置內(nèi)支架被動擴(kuò)張輸尿管。曾國華,朱瑋,鐘文.臨床泌尿外科雜志,2014,12:002.ErkurtB,CaskurluT,AtisG,etal.Urolithiasis,2014,42(3):241-245.