把握圍絕經(jīng)時期

把握圍絕經(jīng)時期第一頁，共16頁。圍絕經(jīng)期綜合征概述圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。絕經(jīng)可分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)兩種。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡用盡，或剩余的卵泡對促性腺激素喪失了反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致絕經(jīng)。人工絕經(jīng)是指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治療和化療等。單獨(dú)切除子宮而保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢者，不作為人工絕經(jīng)。第二頁，共16頁。癥狀體征更年期綜合征中最典型的癥狀是潮熱、潮紅。更年期綜合征多發(fā)生于45～55歲，90%的婦女可出現(xiàn)輕重不等的癥狀。1.月經(jīng)改變

月經(jīng)周期改變是圍絕經(jīng)期出現(xiàn)最早的臨床癥狀。大致分為3種類型：

月經(jīng)周期延長，經(jīng)量減少，最后絕經(jīng)；月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，甚至大出血或出血淋漓不斷；月經(jīng)突然停止，較少見。對于異常出血者，應(yīng)行診斷性刮宮，排除惡變。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

主要表現(xiàn)為潮熱、出汗、情緒變化、記憶力下降、失眠等。3.靶器官的萎縮

外陰萎縮及營養(yǎng)不良、陰道萎縮、性生活困難及老年性陰道炎、泌尿系統(tǒng)癥狀如尿頻、尿急，張力性尿失禁，子宮盆底肌肉萎縮及陰道壁脫垂；皮膚松弛無彈性、干燥易受損、口干、眼結(jié)膜干燥等。4.心血管及骨骼系統(tǒng)

可出現(xiàn)動脈粥樣硬化、心絞痛及冠心病等發(fā)病率上升，腰、背、骨關(guān)節(jié)疼痛及骨質(zhì)疏松以及由此導(dǎo)致骨折發(fā)生率增高等。第三頁，共16頁。激素替代療法(HRT)更年期綜合征主要是因?yàn)槁殉补δ芩ネ?，雌激素減少引起，HRT是為解決這一問題而采取的臨床醫(yī)療措施，在有適應(yīng)證而無禁忌證的情況下應(yīng)用，科學(xué)、合理、規(guī)范的用藥并定期監(jiān)測，HRT的有益作用將超過其潛在的害處。第四頁，共16頁。激素替代療法(HRT)適應(yīng)癥禁忌癥絕經(jīng)相關(guān)癥狀。泌尿生殖道萎縮的問題。低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。開始應(yīng)用時機(jī)：在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用。已知或懷疑妊娠。原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生。已知或懷疑患有乳腺癌。已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤。6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病。嚴(yán)重肝腎功能障礙。血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。第五頁，共16頁。激素替代療法(HRT)

慎用情況：

A、子宮肌瘤。

B、子宮內(nèi)膜異位癥。

C、尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓。

D、有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向。

E、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥。

F、乳腺良性疾病。

G、乳腺癌家族史。第六頁，共16頁。激素替代療法(HRT)應(yīng)用流程：

A、應(yīng)用HRT前評估：適應(yīng)證、禁忌證、慎用情況B、權(quán)衡利弊：應(yīng)用HRT的必要性。C、個體化用藥方案：年齡；有子宮；巢功能衰退情況；危險因素。D、應(yīng)用HRT過程中的監(jiān)測及注意事項(xiàng)：

監(jiān)測目的：判斷應(yīng)用目的是否達(dá)到；個體風(fēng)險/受益比是否發(fā)生改變；

評價是否需要繼續(xù)應(yīng)用HRT或調(diào)整方案。

注意事項(xiàng)：為預(yù)防血栓形成，因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用。第七頁，共16頁。激素替代療法(HRT)藥物種類和制劑：雌激素、孕激素、雌孕雄激素復(fù)方藥物雌激素

種類有天然甾體類雌激素制劑如雌二醇、戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素、雌三醇、雌酮;

部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚;

合成雌激素如尼爾雌醇。第八頁，共16頁。激素替代療法(HRT)藥物種類和制劑國內(nèi)常用雌激素制劑口服制劑經(jīng)皮膚給藥結(jié)合雌激素(商品名倍美力)：片或片，～，1次/d;戊酸雌二醇(商品名補(bǔ)佳樂)：1mg/片，1～2mg，1次/d，每月連用21天，停7天。尼爾雌醇(乙炔雌三醇環(huán)戊醚、維尼安)：1～2mg/2周或5mg/月。雌二醇(愛斯妥凝膠)含天然雌二醇，，1次/d，涂抹于皮膚。雌二醇(松奇貼膜)：含17β-雌二醇，每天釋放50μg，1次/周，1片/次。皮下埋植劑：雌二醇25～50μg，可維持5～12個月。陰道給藥：結(jié)合雌激素(倍美力)軟膏：含雌激素，～2g，1次/d。第九頁，共16頁。激素替代療法(HRT)藥物種類和制劑孕激素：對抗雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的作用。有以下3類：19-去甲基睪酮衍生物：如炔諾酮，具有一定的雄激素活性;17-羥孕酮衍生物如甲羥孕酮，有弱的雄激素活性;

天然孕酮如微粉化黃體酮(商品名安琪坦膠囊)。

我國最常用制劑為甲羥孕酮(商品名為安宮黃體酮)。第十頁，共16頁。激素替代療法(HRT)藥物種類和制劑雌、孕、雄激素復(fù)方藥物：

替勃龍(甲基異炔諾酮，利維愛)，含7-甲基異炔諾酮片，口服后進(jìn)入體內(nèi)的分解產(chǎn)物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宮內(nèi)膜增生，是歐洲最常用的HRT藥物，～。第十一頁，共16頁。激素替代療法(HRT)用藥途徑有經(jīng)腸道和非腸道兩種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可依據(jù)病情及病人意愿選用?？诜盟帲菏鞘走x途徑。用法簡便，價格相對便宜，有肝臟首過效應(yīng)，血脂改善明顯，有利于保護(hù)心血管。陰道給藥：可減輕肝臟負(fù)擔(dān)，用藥劑量小，陰道黏膜容易吸收，治療老年性陰道炎、尿道炎為首選途徑。皮膚給藥：避免肝臟首過效應(yīng)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，使用方便，用藥劑量小，對不能耐受口服用藥的患者提供了安全途徑。缺點(diǎn)是個體差異大，不易精確控制每天釋放量。皮下埋植有效期長，但也存在以上缺點(diǎn)。第十二頁，共16頁。激素替代療法(HRT)常用方案①連續(xù)序貫法：以28天為一個療程周期，雌激素不間斷應(yīng)用，孕激素于周期第15～28天應(yīng)用。周期之間不間斷。本方案適用于絕經(jīng)3～5年內(nèi)的婦女。②周期序貫法：以28天為一個治療周期，第1～21天每天給予雌激素，第11～21天內(nèi)給予孕激素，第22～28天停藥。孕激素用藥結(jié)束后，可發(fā)生撤藥性出血。本方案適用于圍絕經(jīng)期及卵巢早衰的婦女。③連續(xù)聯(lián)合治療：雌激素和孕激素均每天給予，發(fā)生撤藥性出血的幾率低。適用于絕經(jīng)多年的婦女。④單一雌激素治療：適用于子宮切除術(shù)后或先天性無子宮的卵巢功能低下婦女。⑤單一孕激素治療：適用于絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重且有雌激素禁忌證的婦女。⑥加用雄激素治療：HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情緒和性欲的作用。第十三頁，共16頁。激素替代療法(HRT)注意事項(xiàng)HRT的最佳劑量：為臨床效應(yīng)的最低有效量，治療達(dá)到的目標(biāo)應(yīng)為：能達(dá)到治療目的，并阻止子宮內(nèi)膜增生，血中E2含量為絕經(jīng)前卵泡早期水平(40～50pg/ml)，E2/E1>1。用藥時間：①短期用藥：持續(xù)HRT5年以內(nèi)，稱為短期用藥。HRT短期用藥的主要目的是緩解圍絕經(jīng)期癥狀，通常1個月內(nèi)起效，4個月達(dá)到穩(wěn)定緩解。②長期用藥：用于防治骨質(zhì)疏松，至少持續(xù)3～5年以上。第十四頁，共16頁。激素替代療法(HRT)副作用及危險性子宮出血：用藥期間的異常出血，多為突破性出血，應(yīng)了解有無服藥錯誤，B超檢查內(nèi)膜，必要時診刮排除子宮內(nèi)膜病變。性激素副作用：雌激素劑量過大時可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，酌情減量可減少其副作用。孕激素的副作用：包括抑郁、易怒、乳房痛和水腫。改變孕激