高近視黃斑新生血管改

高近視黃斑新生血管改第1頁/共23頁近視是目前全球引起CNV的第二大原因；在年輕人中，近視則是CNV的第一位原因。在近視眼中有5％到10.0％的患者會發(fā)生CNV，而在高度近視眼中有40.7%的患者合并有CNV。其中58％～74％的脈絡(luò)膜新生血管直接侵犯黃斑中心凹，由于其影響RPE和神經(jīng)上皮層導(dǎo)致視力嚴重喪失。近視性脈絡(luò)膜新生血管第2頁/共23頁原理

眼軸的過分延長與脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙是引起新生血管生成的原因：黃斑部視網(wǎng)膜下新生血管形成都伴有黃斑部毛細血管拱環(huán)的損壞，而黃斑部毛細血管拱環(huán)的損壞是其缺血的早期FFA表現(xiàn)，這與黃斑區(qū)對氧的高需求有關(guān)。缺血為新生血管形成提供了一個必要條件，而漆樣裂紋是色素上皮層-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細血管壁由于高度近視眼球后極部擴張撕裂組織修復(fù)形成，為其由脈絡(luò)膜進入視網(wǎng)膜下提供了組織間隙。第3頁/共23頁第4頁/共23頁第5頁/共23頁第6頁/共23頁熒光素眼底血管造影(FFA)和吲哚青綠血管造影(ICGA)檢查可發(fā)現(xiàn)CNV的生長。在年輕患者中，可見位于近中心凹區(qū)的小脈絡(luò)膜新生血管叢于造影早期就呈現(xiàn)強熒光，屬典型性CNV。在整個造影過程中熒光滲漏并未明顯增多，僅限于CNV的邊緣。這可能與脈絡(luò)膜血流遲緩、脈絡(luò)膜毛細血管嚴重循環(huán)紊亂、脈絡(luò)膜基質(zhì)喪失、血管阻塞等有關(guān)。在老年患者中，CNV較大且滲漏嚴重，造影晚期熒光超過早期顯示的CNV的邊界。這種滲漏的擴大可能與年齡相關(guān)性病變有關(guān)。因此年齡小于50歲的患者才考慮為單純近視性CNV。鑒別第7頁/共23頁診斷OCT

病理性近視眼CNV的OCT典型圖像為色素上皮層局限的紡錘狀或類圓形的強反射光團，邊界較清，視網(wǎng)膜向上隆起，下方可有脈絡(luò)膜遮蔽。CNV常較小而局限。主要表現(xiàn)為不易確定邊界的CNV、可確定邊界的CNV和神經(jīng)上皮脫離3種類型。根據(jù)OCT表現(xiàn)可分為活動期、瘢痕期和萎縮期?；顒悠贑NV呈圓頂樣隆起的反光團；瘢痕期只有CNV的表面表現(xiàn)為高反射而其后的組織光反射迅速減弱；在萎縮期，CNV完全變平，其周圍環(huán)繞的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶表現(xiàn)為高反射信號。OCT用于CNV診斷的優(yōu)勢在于其對于CNV位置的測量；可以判斷CNV的病程階段是活動期、瘢痕期和萎縮期。第8頁/共23頁第9頁/共23頁第10頁/共23頁眼底熒光血管造影

(1)典型的界限清楚的CNV是在熒光血管造影的動脈前期或動脈期．黃斑區(qū)出現(xiàn)輪輻狀、絨球狀或不規(guī)則形的新生血管影像。熒光素迅速滲漏至視網(wǎng)膜下闖隙，致使病灶處出現(xiàn)一團強熒光，直至晚期不退。病灶周圍可有環(huán)形或弧形出血遮閉熒光。(2)難以劃界的(隱狀的)CNV，新生血管膜的范圍很難確定，在熒光血管造影的晚期可見熒光紊滲漏，伴有視網(wǎng)膜下出血斑或脂質(zhì)物，可表示CNV的存在，見于半數(shù)以上的老年黃斑變性的病例。第11頁/共23頁第12頁/共23頁近視性CNV的治療光動力療法(PDT)抗血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)藥物治療TTT激光光凝手術(shù)治療這些治療方法對高度近視CNV都有一定的療效，然而至今仍沒有一種治療手段被證實有良好的長期預(yù)后。第13頁/共23頁PDT治療對繼發(fā)于高度近視中心凹下CNV治療的PDT治療多中心隨機雙盲對照臨床試驗結(jié)果提示，PDT治療對于維持高度近視患者的視力有一定益處。國內(nèi)眾多眼底病醫(yī)生的經(jīng)驗也是PDT對高度近視性CNV效果甚好。是目前公認的方便、安全和有效的治療CNV的方法。PDT可以選擇性地作用于CNV而正常視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮幾乎不受損傷。在抗VEGF療法問世以前，PDT成為了高度近視CNV治療的主要手段。然而PDT通過阻塞新生血管以達到治療目的，不能從根本上杜絕CNV的發(fā)生，故而復(fù)發(fā)率高。盡管可以重復(fù)治療，但光敏劑價格昂貴，目前在國內(nèi)普遍開展尚受到較大限制。第14頁/共23頁PDT原理是CNV內(nèi)的光敏劑受低能量激光照射后，引起光敏劑的光化學(xué)反應(yīng)，使CNV濃縮、血栓形成，最終萎縮、壞死，理論上對CNV周圍視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織不產(chǎn)生病理性損害，特異性治療黃斑區(qū)中心凹下及中心凹旁CNV病變。目前PDT已成為治療滲出性AMD，特發(fā)性CNV及病理性近視典型性及典型性為主性第15頁/共23頁抗VEGF藥物抗VEGF藥物治療近視性CNV是近年來正在嘗試的一種新的治療手段，它的問世使得PDT應(yīng)用陡然減少。近年的研究提示，玻璃體腔注射Avastin以及Lucentis治療高度近視CNV短期內(nèi)均有良好的治療效果。鑒于抗VEGF治療的有效性和微創(chuàng)性，抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射正受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞。但它在高度近視CNV領(lǐng)域中的應(yīng)用目前尚缺乏長期的多中心雙盲對照臨床試驗。應(yīng)用時需要選好適應(yīng)證并獲得患者的知情同意近來認識到抗VEGF療法也不是萬能的，為減少注射的次數(shù)和應(yīng)對特發(fā)性息肉樣脈絡(luò)膜血管病變和CNV中有接近成熟的血管成分等一些特殊的CNV，抗VEGF療法與PDT的聯(lián)合應(yīng)用又被重視起來。它與PDT和(或)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合的二聯(lián)或三聯(lián)療法將是未來發(fā)展的方向。國外一般在診室內(nèi)同時完成PDT和抗VEGF藥物注射，國內(nèi)多分而治之，一般間隔5～7d完成聯(lián)合治療。究竟PDT在先抑或是抗VEGF藥物注射在先，尚無定論。第16頁/共23頁血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)在CNV的形成過程中起著至關(guān)重要的作用．雷珠單抗(Ranibizumab)是一種重組的人源化抗VEGF單克隆抗體片段，能夠抑制新生血管形成，減少血管滲漏．國內(nèi)外多項研究證實玻璃體腔內(nèi)注射ranibizumab治療黃斑CNV具有一定的療效。第17頁/共23頁研究發(fā)現(xiàn)：光動力療法聯(lián)合AVASTIN玻璃體腔注射治療治療高度近視性黃斑區(qū)CNV。在消除或減輕患者的自覺癥狀、提高或穩(wěn)定患者的視力方面，較單純光動力療法(PDT)均無明顯差別。分析原因：Avastin玻腔注射后，在血管內(nèi)皮細胞表面結(jié)合VEGF，阻止VEGF與其受體的結(jié)合，抑制了血管內(nèi)皮細胞的增殖進一步阻止新生血管的生成，短時減輕了CNV滲漏引起的水腫和出血，使黃斑區(qū)的厚度變薄，水腫減輕，從而提高了患者的視力。但并沒有從根本上消除產(chǎn)生VEGF的原因。因而其作用僅是暫時的，Avastin代謝結(jié)束后，眼部的病理環(huán)境又恢復(fù)到了注藥前的狀態(tài)，也就不會對治療的長期效果產(chǎn)生良性的影響。早期診斷、早期治療非常重要。第18頁/共23頁傳統(tǒng)激光光凝適用于中心凹或中心凹旁的典型性CNV和激光治療后復(fù)發(fā)性CNV，禁用于隱匿性CNV、較大CNV及伴視網(wǎng)膜下血腫或黃斑區(qū)色素上皮細胞脫離的患者。傳統(tǒng)激光光凝為非選擇性灼燒，激光癱痕的擴大是嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為92%~100%，累及中心凹可致中心視力喪失。激光治療可以在最初的1~2年內(nèi)改善矯正視力，但復(fù)發(fā)率為31%~72%，這是另一個主要缺點。盡管傳統(tǒng)激光光凝術(shù)使用多年，但其有效性及安全性并未得到肯定。經(jīng)瞳孔溫熱療法：通過瞳孔將熱傳導(dǎo)至眼內(nèi)，通過組織溫熱效應(yīng)使CNV萎縮，TTT是在傳統(tǒng)光凝基礎(chǔ)上改進的療法。TTT采用波長為810nm的紅外激光，穿透力強而屈光間質(zhì)吸收少，可使靶組織緩慢升溫10℃左右，低于傳統(tǒng)的氬激光、氪激光光凝產(chǎn)生的局部溫度。可非特異性地促進CNV血栓形成、閉塞和萎縮，并可促使出血和滲出的吸收。因此，TTT適合治療各種CNV，包括隱匿性與典型性CNV，對照射病灶周圍的組織影響較小。有研究顯示，TTT治愈率高，術(shù)后隨訪1~2年發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者TTT后病灶穩(wěn)定，視力無顯著變化，無并發(fā)癥。TTT操作簡單、費用不高及可重復(fù)治療等優(yōu)點使其成為前幾年發(fā)展較快的治療CNV的嶄新方法，臨床應(yīng)用前景廣闊。然而在半導(dǎo)體激光穿過視網(wǎng)膜色素上皮的同時，也會在視網(wǎng)膜留癱痕，使患者形成中心暗點，視力下降，尤其是在多次治療或治療過頻后。第19頁/共23頁

因為近視性CNV有一定的自限性，未經(jīng)激光光凝最后亦可靜止為非滲出性萎縮斑；加之CNV多位于黃斑區(qū)，一般的激光治療對改善視功能沒有幫助。所以，對于高度近視性CNV是否進行激光治療，本來意見就不一。

隨著PDT和抗VEGF療法的廣泛應(yīng)用，激光光凝治療幾乎不再被采用。包括手術(shù)移除中心凹下的CNV（研究發(fā)現(xiàn)與激光光凝并無優(yōu)點）和黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)（并發(fā)癥多（復(fù)試混淆視）），因為它的高復(fù)發(fā)率和