激素在眼表疾病中的使用原則與策略演示文稿

激素在眼表疾病中的使用原則與策略演示文稿目前一頁\總數(shù)四十頁\編于一點（優(yōu)選）激素在眼表疾病中的使用原則與策略目前二頁\總數(shù)四十頁\編于一點眼部炎癥的危害性基本病理特點：紅、腫、熱、痛免疫性炎癥，非特異性炎癥感染免疫，自身免疫，損傷免疫過強的炎癥反應(yīng)破壞眼部組織結(jié)構(gòu)和功能目前三頁\總數(shù)四十頁\編于一點免疫類型相關(guān)眼表疾病疾病特點IgE免疫球蛋白介導(dǎo)（Ⅰ型）SAC、PAC、VKC、AKC、GPC起病迅速，易復(fù)發(fā)抗原依賴的細胞毒T細胞介導(dǎo)（Ⅱ型）蠶蝕性角膜潰瘍眼型類天皰瘡病程緩慢，炎癥持續(xù)，易復(fù)發(fā)抗原抗體復(fù)合物沉積（Ⅲ型）類風濕性角膜潰瘍，壞死性鞏膜炎Wegener’s肉芽腫病程長，強烈而持久T細胞介導(dǎo)（Ⅳ型）角膜移植排斥,干眼，移植物抗宿主病HSK,VKC、AKC起病迅速，炎癥強烈，病程持久反復(fù)免疫性眼表及角膜病的發(fā)病機制目前四頁\總數(shù)四十頁\編于一點糖皮質(zhì)激素的藥理作用祖細胞增殖膜磷脂肥大細胞膜穩(wěn)定性T細胞血小板活化因子纖維蛋白溶酶

糜蛋白酶DonnenfeldED.RefractEyecare.2005;9(suppl):12-16;SlonimCB.RevOphthalmol.2000:101-112.

糖皮質(zhì)激素前列環(huán)素

(PCI2)白三烯

(LTC4,LTD4,LTE4,LTB4)花生四烯酸脂肪氧化酶過氧化氫前列腺素

(PGF2,PGD2,PGE2)血栓素A2

(TXA2)環(huán)過氧化合物環(huán)氧化酶磷脂酶A2肝素組胺

糖皮質(zhì)激素

目前五頁\總數(shù)四十頁\編于一點不同種類激素的體外抗炎效能效力：相對于氫化可的松效力倍數(shù)Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.效力目前六頁\總數(shù)四十頁\編于一點不同種類激素對眼壓的影響眼壓上升值(mmHg±SE)Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.70.1%地塞米松1.0%潑尼松龍0.005%地塞米松0.1%氟米龍0.5%氫化可的松0.25%四氫化曲安西龍1.0%甲羥松目前七頁\總數(shù)四十頁\編于一點糖皮質(zhì)激素對眼組織的作用減輕免疫反應(yīng)及血管通透性減少滲出延遲愈合升高眼壓誘發(fā)白內(nèi)障抑制成纖維細胞轉(zhuǎn)化上皮增生抑制角膜新生血管形成目前八頁\總數(shù)四十頁\編于一點局部采用滲透性高的百力特

、地塞米松；控制不佳時可全身使用激素局部采用滲透性低的氫化可的松、氟米龍、氯替潑諾；控制不佳時可選用滲透性高的激素強的松球后注射或全身用藥

淺表炎癥

深部炎癥

視網(wǎng)膜、視神經(jīng)炎癥眼用激素選擇的原則---滲透性目前九頁\總數(shù)四十頁\編于一點低強度的炎癥:

重癥急性眼表過敏--SAC,PAC

2007DEWS—II~III級干眼2010MGD共識II級以上、BKC

藥源性角膜炎I~II期輕度角膜酸堿燒傷中等強度的炎癥慢性眼表過敏--AKC,GPC,VKC2007DEWS—III~IV級干眼邊緣性角膜炎藥源性角膜病變III~IV期中度角膜酸堿燒傷高強度的炎癥蠶蝕性角膜潰瘍、類風濕相關(guān)角膜潰瘍眼型天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、Wenger’s肉芽腫2007DEWSIV級干眼頑固性VKC重度角膜酸堿燒傷抗炎效能強度療程控制全程監(jiān)控：基準眼壓測量，2w眼壓測量，出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用的原則——炎癥強度目前十頁\總數(shù)四十頁\編于一點糖皮質(zhì)激素在眼表疾病的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

感染性眼表疾病

非感染性眼表疾病目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于一點抑制炎癥反應(yīng)抑制微生物生長作用減弱對眼組織炎癥傷害減輕糖皮質(zhì)激素雙刃劍

感染性眼表疾病中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于一點病毒性角膜炎腺病毒角結(jié)膜炎（自限性）

減輕上皮下浸潤，提高視力

易復(fù)發(fā)，延長病程？？？單純皰疹性角膜炎（基質(zhì)型，內(nèi)皮型、邊緣型）抗病毒+激素治療待角膜浸潤得到明顯控制，激素應(yīng)逐漸減量，切忌突然停藥或長期使用目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療：典必殊qidos*2W

麗科明qidos治療前VA：眼前指數(shù)

治療2周后VA:0.03

診斷：左眼角膜基質(zhì)炎Case1目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于一點診斷：帶狀皰疹眼部并發(fā)癥李某，男，44歲主訴：視物模糊，畏光半月,有面部帶狀皰疹病史。Case2目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療：麗科明qid露達舒qid用藥二周目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于一點使用目的：

最小量的激素滴眼，獲得控制炎癥反應(yīng)的效果作用機制：

抑制炎癥細胞浸潤，抑制水解酶的釋放；減少瘢痕形成，減少新生血管的增生和視力喪失不良反應(yīng)：

導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，抑制膠原酶合成和眼壓增加應(yīng)用時機：

急性活動期、感染中相對禁用？細菌性角膜炎治療中激素使用原則目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于一點2-3days≥4days早期中后期3個月最佳矯正視力相對于未使用激素組多一行視標（P=0.01）相對于未使用激素組無明顯差異（P=0.14）JAMAOphthalmol.2014;132(6):737-741.EarlyAdditionofTopicalCorticosteroidsintheTreatmentofBacterialKeratitis(500cases)隨機雙盲試驗?zāi)壳笆隧揬總數(shù)四十頁\編于一點非感染性眼表疾病中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于一點低強度的炎癥:

重癥急性眼表過敏--SAC,PAC

2007DEWS—II~III級干眼2010MGD共識II級以上、BKC

藥源性角膜炎I~II期輕度角膜酸堿燒傷用藥選擇：氟美童、露達舒用藥時程：2W～1M，炎癥控制即停藥全程監(jiān)控：基準眼壓測量，2w眼壓測量

出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用原則——炎癥強度目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于一點MGD與BKC目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于一點Case3施某，女，30歲主訴：眼睛紅，癢，干澀，異物感兩周余PE:BUT：R2s，L2s；SITR2mm,L1mm瞼緣紅腫、部分瞼板腺開口阻塞，點狀角膜浸潤診斷：MGD/BKC

蒸發(fā)過強型干眼治療：囑患者熱敷、按摩、清潔瞼緣新淚然prn氟美瞳tid典必殊眼膏外涂qn目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于一點

治療后

治療前目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于一點Case5：陳某，女，29歲，主訴：雙眼紅腫、流淚，畏光1周既往史：原發(fā)性開角型青光眼，使用抗青光眼藥物（適利達）2年余IOP：R19.1mmHg；L10.3mmHg藥物毒性角膜病變

目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療：停用抗青光眼藥物；氟美瞳：左眼Bid；角膜營養(yǎng)劑：雙眼Qid2周后：IOP：R24.2mmHg；L22.4mmHg治療前(OS)治療后(OS)治療后(OS)治療前(OS)目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于一點停用所有的局部藥物適當給予無防腐劑的人工淚液若眼部炎癥明顯，低濃度的激素適量使用必要時戴硅水凝膠型角膜接觸鏡

藥物毒性角膜病變的處理

目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療前治療4周后治療：全身治療局部治療：氟美童qidou

人工淚液prnouSjogren’ssyndrome

女，45歲，確診原發(fā)性干燥綜合征5年余，就診時主訴眼干，異物感，畏光2年Case5目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療4周后：

角膜上皮細胞剝脫減少，細胞邊界清;朗格罕氏細胞及炎癥細胞明顯減少治療前治療后

共聚焦顯微鏡檢查治療前：大量角膜上皮細胞剝脫，細胞腫脹，邊界不清；同時可見大量朗格罕氏細胞及炎癥細胞目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于一點中等強度的炎癥慢性眼表過敏--AKC,GPC,VKC2007DEWS—III~IV級干眼邊緣性角膜炎中度角膜酸堿燒傷藥源性角膜病變III~IV期用藥選擇及時程急性期典必殊?、百力特2W~1M緩解期氟美瞳、露達舒2W~1M全程監(jiān)控：基準眼壓測量，2w眼壓測量

出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用原則---炎癥強度目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于一點Case6男，8歲，主訴：雙眼反復(fù)眼紅、眼癢3年余，近來伴左眼畏光、視物模糊粘絲狀的分泌物盾性潰瘍春卡目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療激素滴眼液tid人工淚液輔助治療一周后目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于一點診斷：春季卡他性角結(jié)膜炎春季卡他性角結(jié)膜炎盾形潰瘍治療：激素滴眼液QID(對于春卡患者，激素療效不佳時可以考慮使用FK-506)Case7劉某，男，8歲主訴：眼癢，眼紅，反復(fù)發(fā)作數(shù)年目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于一點33高強度的炎癥蠶蝕性角膜潰瘍、類風濕相關(guān)角膜潰瘍眼型天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、Wenger’s肉芽腫2007DEWSIV級干眼重度角膜酸堿燒傷用藥選擇及時程急性期典必殊?、百力特4W緩解期氟美瞳、露達舒、1M~3M全程監(jiān)控：基準眼壓測量，2w眼壓測量

出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用原則---炎癥強度目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于一點眼化學傷

Case8吳某，男，50歲主訴：雙眼堿性燒傷2月VA：OD手動OS眼前指數(shù)IOP：R17.1mmHg；L12.9mmHg診斷：雙眼堿性角膜燒傷目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療后OD治療后OS治療：可樂必妥滴眼液ouqid氟美童滴眼液ouqid角膜營養(yǎng)劑ouqid雙眼角膜水腫明顯減退VA:OD0.1OS0.25治療前OD治療前OS目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于一點治療：典必殊qidos

治療前治療2周后

診斷：左眼蠶蝕性角膜潰瘍Case9目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于一點角膜移植術(shù)后常見并發(fā)癥角膜植片排斥發(fā)生率為14.6%-52.1%異體角膜緣移植，全角膜移植甚至達90%術(shù)后炎癥反應(yīng)誘發(fā)排斥植片接近角鞏膜緣容易抗原致敏目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于一點免疫抑制劑聯(lián)合激素治療Case10戴某，男，65歲主訴：2周前患者出現(xiàn)左眼眼紅、眼痛、畏光伴視力下降，1月前曾患顏面部皰疹