《腹腔鏡下保膽取石》

腹腔鏡下保膽取石術(shù)2016-04-12王小霞整理ppt膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱(chēng)膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。膽囊的解剖整理ppt功能

1儲(chǔ)存膽汁

2濃縮膽汁

3分泌粘液

4排空

整理ppt膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。整理ppt整理ppt定義

膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。整理ppt分類(lèi)按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見(jiàn)。整理ppt分類(lèi)按部位分:膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石壺腹部嵌頓結(jié)石整理ppt病因

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。★膽道梗阻★膽囊功能異?！锬懝墚愇铮缦x(chóng)卵或成蟲(chóng)的殘?bào)w★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

整理ppt臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽(yáng)性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛反應(yīng)）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。整理ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等。◆Charcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸◆當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石：

臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時(shí)，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。整理ppt診斷B超ERCPCTMRI

主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果而作出正確診斷。整理ppt膽石癥的治療

急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療非手術(shù)療法主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；③臨床癥狀不典型者；④發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。整理ppt手術(shù)適應(yīng)癥1膽囊結(jié)石無(wú)合并化膿性膽囊炎；2癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石；3多發(fā)結(jié)石，但B超檢測(cè)膽囊壁厚度小于6MM;4無(wú)右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無(wú)異常；5非萎縮性膽囊結(jié)石；6兒童及青少年膽囊結(jié)石。整理ppt手術(shù)禁忌癥1膽囊萎縮膽囊消失者；2膽囊管內(nèi)結(jié)石無(wú)法取出，預(yù)計(jì)術(shù)后仍無(wú)法取出者；3膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻者；4術(shù)前B超或造影見(jiàn)膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無(wú)法發(fā)現(xiàn)者；5合并有膽總管結(jié)石者，應(yīng)先治療膽總管結(jié)石再行保膽。整理ppt保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)1手術(shù)完后第一天可下床，可進(jìn)食易消化的流質(zhì)，注院時(shí)間短至三五天。由于手術(shù)只需微孔，恢復(fù)也會(huì)很快。2微創(chuàng)保膽取石術(shù)的前提是膽囊功能完整，若是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊不易保留可轉(zhuǎn)換為切除術(shù)，不會(huì)增加患者額外痛苦。3保膽取石術(shù)只需1公分左右的切口，并且是在可視的情況下操作，手術(shù)安全系數(shù)很高，患者及家屬都可以放心。4在取干凈結(jié)石的前提下保持完整的膽囊功能，患者術(shù)后可恢復(fù)跟正常人一樣的健康生活。整理ppt病例介紹夏儉,性別:女,年齡:64歲,婚姻:已婚,主訴:反復(fù)發(fā)作右上腹痛5年余門(mén)診以膽囊結(jié)石收治入院入院時(shí)間:2016-02-1916:50擬于2016-02-21行腹腔鏡下保膽取石術(shù)整理ppt現(xiàn)病史患者于5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛不適，呈間歇性，發(fā)作時(shí)為陣發(fā)性疼痛，伴右背部放射，不伴發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現(xiàn)，疼痛程度能忍受，休息后癥狀能自行減輕，后類(lèi)似腹痛反復(fù)多次發(fā)作，多予靜脈輸液抗炎治療（具體用藥不詳）可緩解，近期至外院查彩超提示膽囊結(jié)石，現(xiàn)至我院就診，門(mén)診擬以“慢性膽囊炎膽囊結(jié)石”收住入科擬行進(jìn)一步治療。刻下：右上腹隱痛不適，無(wú)畏寒發(fā)熱、皮膚黃染，納差，兩便可，睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯減輕表現(xiàn)。整理ppt既往史

否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、心臟病”史，否認(rèn)有“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)有藥物及其他過(guò)敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。整理ppt體格檢查

體溫36.2℃脈搏72次/分呼吸16次/分血壓125/75mmHg患者神清，營(yíng)養(yǎng)尚可，發(fā)育正常，自主體位，生理反射存在，病理反射未引出。整理ppt專(zhuān)科檢查腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，未見(jiàn)表淺靜脈曲張，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無(wú)明顯反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音不亢進(jìn)。整理ppt輔助檢查

肝膽胰脾彩超示（本院，2016-02-20）：膽囊結(jié)石。整理ppt護(hù)理診斷疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

護(hù)理措施：1觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間

2觀察病人伴隨癥狀有無(wú)惡心、嘔吐等

3密切觀察生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常或病人主訴不適，立即通知醫(yī)生

4術(shù)中遵醫(yī)囑使用止痛藥

5嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作過(guò)程中醫(yī)師動(dòng)作輕柔

6指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：

a給予吸氧，盡量深呼吸

b分散注意力與病人進(jìn)行交談

整理ppt護(hù)理診斷焦慮、恐懼:與知識(shí)缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)

護(hù)理措施：1巡回護(hù)士與患者多交流，講解相關(guān)知識(shí)，減輕心理壓力，分散注意力

2提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問(wèn)題，耐心給予解答，保持情緒穩(wěn)定

3密切觀察病情變化有感染的危險(xiǎn):與手術(shù)切口有關(guān)

護(hù)理措施：1手術(shù)過(guò)程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操

2器械護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)感染器械分開(kāi)放置

3注意保暖預(yù)防感冒等并發(fā)癥

整理ppt手術(shù)配合手術(shù)名稱(chēng)：腹腔鏡下保膽取石術(shù)手術(shù)體位：平臥位手術(shù)麻醉：全麻整理ppt洗手護(hù)士手術(shù)配合手術(shù)備物1、器械：保膽取石包（中彎鉗4、小彎鉗4、愛(ài)麗斯4、持針鉗2、卵圓鉗1、線(xiàn)剪1、組織剪1、甲狀腺拉勾2、有齒鑷1、4號(hào)7號(hào)刀柄各1、巾鉗2、小碗2、小紗布5、大紗布5）；2、保膽腔鏡器械包（5mm腹腔鏡頭1、5mm喬牌保膽鏡頭1、鏡下分離鉗1、硬取石鉗1、5mm穿刺鞘1、10mm穿刺鞘1、取石網(wǎng)籃1、軟活檢鉗1、氣腹管1、專(zhuān)利小帽4、紅色封帽1）3、敷料：手術(shù)衣，剖腹包、中單4、一次性無(wú)菌物品：23號(hào)刀片1、11號(hào)刀片1、3-0可吸收微僑2、2-0可吸收薇喬1、吸引管2、一次性吸引頭1、保護(hù)套2、電刀1、單極電凝1、輸血器1、20ml注射器、12號(hào)腦室引流管1、美敷3)整理ppt手術(shù)步驟1、常規(guī)消毒皮膚，協(xié)助醫(yī)生鋪單。2、連接管道，2條吸引器一條剪頭一條不剪，固定好，安裝鏡頭，協(xié)助對(duì)白3、第一穿刺點(diǎn)（臍上）：11號(hào)刀切開(kāi)皮膚，氣腹針建立氣腹，5mm穿刺鞘穿刺入腹膜內(nèi)，連接氣腹管，遞連接好的鏡頭進(jìn)腹4、腹腔查看遞與主刀醫(yī)生提前連接好并對(duì)好白的腹腔鏡5、建立第二穿刺點(diǎn)根據(jù)膽囊位置研確定第二穿刺點(diǎn)位置，遞23號(hào)刀切開(kāi)皮膚，中彎鉗止血，濕紗止血，電刀切開(kāi)皮下組織，彎鉗協(xié)助切開(kāi)，電切切到腹膜6、建立第二通道遞10mm穿刺鞘穿刺入腹腔，分離鉗遞主刀，成功將膽囊提拉至切口邊時(shí)，將準(zhǔn)備好的彎盤(pán)放到切口邊，彎盤(pán)中放4把小彎鉗，用于夾持并固定位膽囊，連接好腦室引流管的注射器遞給助手，此時(shí)快速更換鏡頭（裝前用紗布擦鏡頭）對(duì)白，裝專(zhuān)利帽（先濕水）整理ppt手術(shù)步驟7、切開(kāi)膽囊電刀切開(kāi)膽囊8、抽取膽汁醫(yī)生抽取膽汗20ml，交給巡回護(hù)士保存9、鏡下取石用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，墊上紗布彎盆放于切口邊用以收集取出體外的結(jié)石，檢查結(jié)石取出干凈，檢查膽囊內(nèi)壁，保管好息肉及膽囊內(nèi)壁標(biāo)本10、止血連接單極電凝棒止血，用滅菌注射用水持續(xù)沖洗11、清點(diǎn)器械與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有使用器械及物品12、縫合膽囊遞3-0可吸收微僑縫線(xiàn)連續(xù)縫合膽囊，縫合2遍13、清點(diǎn)器械與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所有使用器械及物品14、縫合切口遞2-0可吸收微僑線(xiàn)從腹膜開(kāi)始逐層縫合至皮下15、縫合皮膚遞3-0可吸收微僑縫線(xiàn)皮膚16、覆蓋切口美敷覆蓋切口整理ppt巡回護(hù)士配合手術(shù)備物1、一次性物品：靜脈留置針1、輸血器、貼膜1、吸引器2套、吸引瓶?jī)?nèi)膽62、藥品：1000ml生理鹽水3、500ml滅菌注射用水6、慶大43、腔鏡系統(tǒng)、氣腹機(jī)、電源線(xiàn)、高頻電刀機(jī)4、其他：標(biāo)本袋2、培養(yǎng)管2手術(shù)配合1、設(shè)備就位腔鏡系統(tǒng)放于患者左側(cè)，高頻電刀放于患者右側(cè)2、核對(duì)病人根據(jù)病歷資料核對(duì)患者信息，確保正確的病人進(jìn)入正確的術(shù)間3、建立靜脈通道于患者左上肢建立靜脈通道，并固定好4、配合誘導(dǎo)麻醉配合麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)麻醉工作5、擺放體位貼上電刀回路板，患者平臥，雙上肢固定于身體兩側(cè)，雙下肢固定6、協(xié)助穿手術(shù)衣整理ppt巡回護(hù)士手術(shù)配合7、連接管道連接吸引管調(diào)節(jié)好壓力、光源線(xiàn)對(duì)好白平衡、氣腹管、電刀（功率為30），沖洗液(1000ml生理鹽水+16萬(wàn)單慶大)8、隨時(shí)觀察患者生命體征9、處理膽汁放入薄膜手套內(nèi)隨病人返回病房10、更換沖洗液及時(shí)更換沖洗液，避免有空氣進(jìn)入沖洗管，使用電凝時(shí)，必須馬上更換無(wú)菌注射用水沖洗11、及時(shí)供應(yīng)物品及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上所需物品12、處理標(biāo)本及時(shí)固定手術(shù)臺(tái)上傳遞下來(lái)的標(biāo)本，并貼好標(biāo)簽13、清點(diǎn)器械縫合膽囊及關(guān)腹前與臺(tái)上護(hù)士共同清點(diǎn)器械數(shù)目并做好記錄14、停止錄像醫(yī)生取出膽道鏡時(shí)停止錄像，將光源和攝像線(xiàn)盤(pán)繞好放到臺(tái)車(chē)下抽屜內(nèi)。15、手術(shù)結(jié)束患者生命體征平穩(wěn)后，穿好衣服帶上所有患者的物品送患者出手術(shù)室整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt整理ppt注意事項(xiàng)1術(shù)前耐心細(xì)致地向患者做好解釋工作，介紹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)以及術(shù)后常見(jiàn)的不適，以減輕患者壓力，使其配合手術(shù)。2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，物品滅菌要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。3