心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識(shí)

PAGEPAGE10心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識(shí)流行病學(xué)調(diào)查顯示，基于空腹血塘和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)糖尿病前期的患病率為的患病率明顯高于空腹血糖受損。眾所周知，糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期2009年制定了《穩(wěn)定性冠心病患者血糖管理的中國(guó)專家共識(shí)》OGTT作為冠心病患者血糖篩查的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。盡管OGTT是診斷糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)方法，但鑒于其操一、心血管疾病患者糖代謝異常的流行病學(xué)狀況糖尿病的高危人群或無(wú)癥狀的糖尿病患者對(duì)其血糖情況的知曉率均2型糖尿病患者因缺乏明顯臨床癥狀而和（或予以適當(dāng)干預(yù)可能有助于延緩甚至避免糖尿病的發(fā)生常的篩查具有重要意義。（一）冠心病患者的糖代謝異常冠心病患者中糖代謝異常的發(fā)生率顯著高于一般人群251104961712/3的冠心病患者存在糖代謝異常。如果僅檢測(cè)，將會(huì)漏診2/3IFG的診斷切5.6NAVIGATOR43509OGTT檢的受試者合并糖代謝異常31047例僅合并心血管GAMI研究發(fā)現(xiàn)急性心患者在出院時(shí)及出院后3個(gè)月糖代謝異常患病率均高。（冠脈和（或在沒(méi)有任何糖代謝異6.1mmol/L為切點(diǎn)的糖尿病患者和的糖耐量異常患者。因此，無(wú)論在穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征患者中的篩查。（二）其他心血管疾病患者中的糖代謝異常糖尿病的患病率為2010年在成都地區(qū)進(jìn)行的中老年高血壓人群糖代謝異常調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)顯著高于非高血壓人群若不行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，僅依靠檢測(cè)空腹血糖，將漏診中老年高血壓人群中的糖尿病前期患者和的新診斷5FPG異常者僅占。對(duì)其中1421例患者同時(shí)測(cè)定了FPG和OGTT，F(xiàn)PG異常的患者僅占，在FPG正常的。日本一項(xiàng)針對(duì)缺血性卒中患者的研究中，對(duì)無(wú)糖尿病病史者進(jìn)行了的患者達(dá)到糖IGTNAVIGATOR研究發(fā)現(xiàn)，在2/3左右。在心血管疾病患者及其高危人群中，糖代謝異常的流行趨勢(shì)非常嚴(yán)當(dāng)?shù)谋壤?，僅僅通過(guò)FPG檢測(cè)難以發(fā)現(xiàn)。二、早期診斷，早期干預(yù)的獲益高血糖是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一早在糖尿病前期階段高血糖對(duì)于大血近十余年來(lái)先后揭曉的一系列至關(guān)重要。（一）臨床證據(jù)對(duì)于糖尿病干預(yù)的啟示但血糖控制與心血管獲益之間的關(guān)系迄今仍未最終澄清（美國(guó)退伍軍人糖尿病研究等，對(duì)嚴(yán)格控制血糖能否帶來(lái)心血管（磺脲類或胰島素治療組降低，二甲雙胍組降低）和全因死亡率（分別減少值得注意的是，前述3項(xiàng)UKPDS所納研究受試者相對(duì)年輕，且無(wú)心血管了上述觀點(diǎn)。在Lancet2009年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析中，納入了包括、DCCT研究在內(nèi)的5項(xiàng)強(qiáng)化降糖治療與一般治療比較的研33040例患者。結(jié)果顯示，與一般治療相比，強(qiáng)化降糖治療血紅蛋白平均下降，冠心病下降2、ADVANCE與VADT1. 臨床證據(jù)對(duì)于糖尿病前期干預(yù)的啟示兩種形式。2080年代以來(lái)，已有一些前瞻性IGT如中國(guó)大慶研究、芬蘭DPS研究和美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃研究等提示，早期積極改善生活方式能夠顯著降低糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的相對(duì)DPP研究證實(shí)，IGT人群接受二甲雙胍治療可使2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低STOP-NIDDM研究。IGT人群新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低其后阿卡波糖還可顯著降低患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。NAVIGATOR研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，那格列尚在進(jìn)行中的ACE研究是迄今在中國(guó)冠心病患者中進(jìn)行的最大規(guī)模研究是合并IGT的冠心病患者中早期應(yīng)用三、如何早期發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常血糖代謝異常的診斷主要是通過(guò)不同方法測(cè)定體內(nèi)血糖水平FPG、負(fù)荷后血糖、隨機(jī)血糖以及（一）危險(xiǎn)因素2是由遺傳、環(huán)境、行為多種危險(xiǎn)因素共同參與和（或）T2DM篩查積分問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在某些特殊（心血管疾病患者、代謝綜合征人群等年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)推薦在高危人群中進(jìn)行選擇性篩ADA糖尿病防治指南將高血壓CVD4kg/2）、糖尿病時(shí)，我們應(yīng)密45歲。歲，超重（腰圍男性≥80cm糖尿病家族史，妊娠糖尿病史或曾被診為查以了解糖代謝狀況。（二）早期糖代謝異常的篩查手段是最常用的測(cè)定血糖水平的方法，要求受試者必須空腹8-12h后于清晨FPG可正常，單純檢測(cè)FPG難以早期檢出糖代謝異常。根據(jù)不同的異?；颊呖稍\斷為糖尿病＜7.0mmol/L），但是根據(jù)流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)，中國(guó)人群中單純餐2型糖尿病及IGT冠心病患者中單純餐后血糖升高者達(dá)到80。FPC作IGT篩查手段，選擇5.6mmol/L作為切點(diǎn)的敏感性和特異性分別為和在另一項(xiàng)納入了269例經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后的冠心病患者隨訪5年的觀察性研究證實(shí)，當(dāng)患者FPG≥5.6mmol/LFPG≥5.6mmol/LOGTT檢查的切點(diǎn)。如能確定一個(gè)合適的隨機(jī)血糖篩查切點(diǎn)將能夠大大簡(jiǎn)化糖尿病的篩（高血糖導(dǎo)致亂表現(xiàn)）≥11.1。但目前隨機(jī)血糖更常用于妊娠糖尿病的篩查（≥11.1用于其他人群的糖尿病篩查切1500例經(jīng)過(guò)便攜OGGTT1333例患者符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，研究者發(fā)現(xiàn)隨機(jī)血糖7.7mmol/L時(shí)，與糖尿病的相關(guān)性最86.580.7（診斷IGT的切點(diǎn)為6.6敏感性和特異性分別為。7.8mmol/L作為行OGTT檢查的切點(diǎn)。HbAlc可以反映之前2-3ADAHbAlc作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一糖尿病的診斷但是該診斷切點(diǎn)是否適合中國(guó)人群，還有待商榷。近年來(lái)我國(guó)也有很多研究探討使用HbAlc進(jìn)行糖尿病篩查。這些研OGTT診斷糖尿病的切點(diǎn)作為標(biāo)準(zhǔn)。在亞洲和中國(guó)人群進(jìn)行的研究中HbAlc切點(diǎn)相對(duì)較低。TGT狀態(tài)相HbAlc，敏感性和特異性分別為。韓國(guó)的一項(xiàng)納入了10038例健康志愿者為期6年的前瞻性社區(qū)隊(duì)列研究（Ansung-Ansan隊(duì)列研究）顯示：以做為HbAle的界值可以者將來(lái)發(fā)HbAle診斷糖尿病的切點(diǎn)更低。在最近更新的日本糖尿病指南中，HbAlc診斷糖尿病的切點(diǎn)定在了6.1%。目前HbAlc檢測(cè)在我國(guó)尚不普遍，檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)HbAlc而且中國(guó)人群中HbAle診斷糖尿病的切點(diǎn)尚待研究證實(shí)。因此中國(guó)糖尿病防治指南不推薦在我國(guó)采用HbAlc診斷糖尿病。但HbAle仍可作為一種敏感、有效的篩查措施。目前臨床中已有便攜式HbAlc檢測(cè)儀，大大縮短了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間（一般在5min以內(nèi)即可完成測(cè)試），具有快捷、簡(jiǎn)便、不受場(chǎng)地限制等優(yōu)點(diǎn)，便于在臨床中將HbAlc作為篩查的手段，對(duì)患者及時(shí)作出初步診斷或及時(shí)擬定救治方案。建議以HbAlc≥5.7%作為心內(nèi)科患者行OGTT篩查的切點(diǎn)，對(duì)于HbAlc≥5.7%的患者，需進(jìn)一步行OGTT檢查。試驗(yàn)是檢測(cè)人體血糖調(diào)節(jié)功能的可靠方法，廣泛用于糖尿病和糖尿病前期的診斷。糖尿病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，OGTT能夠?qū)⒄Ｑ?、糖尿病前期、糖尿病清楚地區(qū)別開(kāi)來(lái)。在非急性應(yīng)激的情況下，采用OGTT診斷糖尿病是可靠的，而且條OGTT伴有糖尿病癥（OGTT2h血糖11.1mmol/L7.8-11.1mmol/L者為IGT。無(wú)糖尿病癥狀者，如標(biāo)準(zhǔn)OGTT2h≥11.1查明確診斷，推薦簡(jiǎn)化的OGTT試驗(yàn)。由于OGTT結(jié)果容易受很多因素的影響，如飲食、運(yùn)動(dòng)、疾病、代OGTT3天內(nèi)保證試驗(yàn)當(dāng)天空腹時(shí)間至少123-5min內(nèi)喝完糖水，在內(nèi)2次采血期間應(yīng)安靜休息，禁止劇烈活動(dòng)、如果重復(fù)進(jìn)行OGTT檢測(cè)，需要23d內(nèi)的飲食、運(yùn)動(dòng)量、空腹2次抽血時(shí)間相差在3min以內(nèi)。建議合理利用簡(jiǎn)易要篩查手段。（三）血糖篩查流程FPG、隨機(jī)血糖或HbAle篩查，、RBG≥7.8mmol/L的人群進(jìn)行OGTT但是由于FPG＜5.6或隨機(jī)血糖＜7.8也不能完全除外2型糖尿病或別高?；颊撸ù_診冠心病或合并較多危險(xiǎn)因素）OGTT試驗(yàn)明確血糖代謝的情況。未診斷糖尿病的冠心病患者除非在急性冠脈綜合征急性期OGTTHbAlc前進(jìn)行OGTT3年內(nèi)復(fù)查；若患者為冠心病患者，則應(yīng)每年復(fù)查。四、心血管內(nèi)科患者篩查后血糖管理其主要內(nèi)容同時(shí)還應(yīng)重視多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)戒煙與合理應(yīng)用抗血小板藥物治療。對(duì)于新診斷的糖尿病患者，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行糖尿病防治指南，建議將。采取個(gè)體化的綜合治療（生活方式改善聯(lián)合藥物糖苷酶抑制劑。自我血糖監(jiān)測(cè)是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖1季1次。血糖控制目標(biāo)值具體參見(jiàn)表。1血糖控制目標(biāo)值1心內(nèi)科患者血糖代謝異常的篩查流程糖代謝異常的不同階段需要采取不同的血糖管理策略干預(yù)仍是糖代謝異常早期干預(yù)的基石干預(yù)仍是糖代謝異常早