第九節(jié)慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病講述

第九節(jié)慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病講述第一頁(yè)，共55頁(yè)。復(fù)習(xí)1.支氣管哮喘氣道阻塞的特點(diǎn)是具有不同程度的（）性。

2.激素吸入治療哮喘時(shí)，少數(shù)病人可出現(xiàn)（）、（）和（），指導(dǎo)病人吸入后及時(shí)用（）。第二頁(yè)，共55頁(yè)。3.支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，可概括為（）、神經(jīng)機(jī)制和（）及其相互作用被認(rèn)為與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切。4.支氣管哮喘按病情分度分為幾度？

第三頁(yè)，共55頁(yè)。5.支氣管哮喘的典型表現(xiàn)為發(fā)作性（）或發(fā)作性胸痛和咳嗽，伴有（）的呼吸困難。6.根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間，可分為（）、（）和（）

第四頁(yè)，共55頁(yè)。7.（）主要通過(guò)作用呼吸道的?2受體，舒張（），是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。第五頁(yè)，共55頁(yè)。8.下列關(guān)于支氣管哮喘的臨床特征的描述哪一項(xiàng)最恰當(dāng)C.反復(fù)發(fā)作的吸氣性哮鳴音第六頁(yè)，共55頁(yè)。9.支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，呼氣期兩肺滿布哮鳴音，其主要原因是A.支氣管黏膜分泌物增多B.支氣管黏膜腫脹致支氣管狹窄C.阻塞性肺氣腫第七頁(yè)，共55頁(yè)。10.典型支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，最主要的臨床表現(xiàn)是第八頁(yè)，共55頁(yè)。第九頁(yè)，共55頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握慢支、慢阻肺的概念、臨床表現(xiàn)和護(hù)理診斷及護(hù)理措施；2.熟悉慢支、慢阻肺的診斷要點(diǎn)及治療要點(diǎn)、健康指導(dǎo)。3.慢支的發(fā)病機(jī)制、病理改變、實(shí)驗(yàn)室檢查；第十頁(yè)，共55頁(yè)。重點(diǎn)：慢阻肺的護(hù)理措施難點(diǎn)：呼吸功能訓(xùn)練。第十一頁(yè)，共55頁(yè)。一、慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱(chēng)慢支）指氣管、支氣管黏膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥臨床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特點(diǎn)?？砂l(fā)展為阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病第十二頁(yè)，共55頁(yè)。（一）病因與發(fā)病機(jī)制第十三頁(yè)，共55頁(yè)。（二）病理學(xué)normalCOPD第十四頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：1）慢性咳嗽：晨起為主2）咳痰：起床或體位改變3）喘息或氣急體征：?jiǎn)舻亩喙押筒课徊欢úl(fā)癥：阻塞性肺氣腫、支氣管肺炎、支氣管擴(kuò)張第十五頁(yè)，共55頁(yè)。

單純型：以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)

分型喘息型：有咳、痰、喘息并伴有哮鳴音

急性發(fā)作期：指病人1周內(nèi)出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)；或指1周內(nèi)咳、痰、喘癥狀中任何1項(xiàng)加重分期慢性遷延期：咳、痰、喘遷延1個(gè)月以上

臨床緩解期：癥狀緩解或基本消失維持2個(gè)月以上第十六頁(yè)，共55頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.X線：肺紋理增粗、紊亂，雙肺下野明顯。2.肺功能檢查：小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量在75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低。第十七頁(yè)，共55頁(yè)。診斷要點(diǎn)

臨床上根據(jù)咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年持續(xù)至少3個(gè)月，并連續(xù)2年或2年以上。并排除心肺其他疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、哮喘、支氣管擴(kuò)張、心力衰竭等）者，可作出診斷。如每年發(fā)作持續(xù)小于3個(gè)月，而有明確的X線檢查、呼吸功能異常等客觀依據(jù)者。也可診斷。第十八頁(yè)，共55頁(yè)。治療要點(diǎn)急性發(fā)作加重期的治療：以控制感染為主，同時(shí)給予祛痰、鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物對(duì)癥治療。

緩解期治療：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。第十九頁(yè)，共55頁(yè)。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1.清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多、痰液粘稠有關(guān)2.體溫過(guò)高與慢支并發(fā)感染有關(guān)3.潛在并發(fā)癥阻塞性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥第二十頁(yè)，共55頁(yè)。健康指導(dǎo)

1.指導(dǎo)病人及家屬有關(guān)慢支的相關(guān)知識(shí)：病因、誘發(fā)因素2.合理用藥：如氨茶堿5.鼓勵(lì)、幫助病人戒煙6.環(huán)境：空氣清新、適宜溫濕度、陽(yáng)光充足第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。二、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。COPD具有共同的不可逆性氣道阻塞的病理改變和阻塞性通氣功能障礙的一組疾病包括慢支、肺氣腫、合并肺氣腫的部分哮喘等疾病死因順位：全球第4經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：全球第5發(fā)病情況：隨年齡增長(zhǎng)男>女北>南冬季>夏季第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。COPD的嚴(yán)峻形勢(shì)與病因WHOCOPD占所有死因的第4位大約50%的吸煙者會(huì)患COPDCOPD的患病率與年齡和吸煙密切相關(guān)45歲后的患病率隨年齡迅速增長(zhǎng)中國(guó)農(nóng)村慢性病死亡率的首位第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。阻塞性肺氣腫（簡(jiǎn)稱(chēng)肺氣腫）

指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過(guò)度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，稱(chēng)為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，COPD）。第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。【病因及發(fā)病機(jī)制】第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。

慢阻肺病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：①吸煙：為重要的發(fā)病因素②職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：③空氣污染：二氧化硫，汽車(chē)尾氣④感染⑤蛋白酶-抗蛋白酶失衡⑥炎癥機(jī)制⑦氧化應(yīng)激增加⑧其他：呼吸道防御功能及免疫功能降低病因第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。發(fā)病機(jī)制支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動(dòng)障礙氣道清除能力削弱粘膜充血水腫增厚、阻塞巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大阻塞性肺氣腫第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。第三十頁(yè)，共55頁(yè)。第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。【病理生理】早期COPD病變于細(xì)小氣道-閉合容積增大病變?nèi)肭执髿獾馈夤δ苷系K膨脹肺泡擠壓周?chē)?xì)血管——血管退化，肺泡血流減少通氣比例失調(diào)——換氣障礙通氣換氣障礙——缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)癥狀：1）慢性咳嗽：2）咳痰3）呼吸困難：進(jìn)行性加重4）喘息和胸悶第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。體征：早期無(wú)明顯體征。典型者：肺氣腫征視：桶狀胸。觸：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。叩：肺部過(guò)清音，肺下界和肝濁音界下移。聽(tīng)：雙肺呼吸音減弱，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，合并呼吸道感染時(shí)可出現(xiàn)干、濕啰音。桶狀胸第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。

桶狀胸阻塞性肺氣腫五大體征第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。COPD病程分期

急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。并發(fā)癥COPD可并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺原性心臟病第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.肺功能：非常重要的依據(jù)（1）第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜60%。（2）最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80%（3）殘氣量增加，殘氣量/肺總量超過(guò)40%。說(shuō)明這個(gè)病人是過(guò)度充氣的。第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。2．X線檢查肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，兩肺野透亮度增加。3．動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙跊](méi)有變化。低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。4．其他COPD合并感染時(shí)，血WBC↑,核左移,痰培養(yǎng)可能檢出病原菌.第四十頁(yè)，共55頁(yè)。診斷要點(diǎn)不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件肺功能檢查；吸入支氣管舒張藥檢測(cè)氣流受限；第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。治療要點(diǎn)

注意事項(xiàng)（1）解除氣道阻塞中的可逆因素；（2）控制咳嗽和痰液的生成；（3）消除和預(yù)防氣道感染；（4）控制各種合并癥；（5）避免所有可能加重本病的因素；吸煙、感染等（6）解除患者常伴有的精神焦慮和憂郁。第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。具體措施（1）應(yīng)用舒張支氣管藥物；（2）急性發(fā)作期根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗菌藥物；（3）呼吸肌功能鍛煉（4）長(zhǎng)期家庭氧療15小時(shí)/天，低流量。（5）康復(fù)治療：太極拳等（6）手術(shù)治療第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。（1）支氣管舒張藥:短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.舒喘靈、抗膽堿藥、氨茶堿（2）祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。

（3）糖皮質(zhì)激素（4）長(zhǎng)期家庭氧療：持續(xù)低硫量能改變疾病自然病程，改善生活質(zhì)量。（5）夜間無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。2．急性加重期的治療（1）支氣管舒張藥較大劑量霧化吸入（2）低流量吸氧.氧深度計(jì)算公式：21+4*氧流量（25-29%）過(guò)高可引起CO2麻醉現(xiàn)象，加重呼衰。（3）控制感染根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥物敏感性給予抗生素藥物治療（4）糖皮質(zhì)激素肺氣腫：應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，改善肺功能（5）祛痰藥溴已新第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1.氣體交換受損，與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過(guò)多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)2.清理呼吸道無(wú)效，與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力，與日?；顒?dòng)時(shí)供氧不足有關(guān)4.睡眠型態(tài)紊亂，與呼吸困難、不能平臥、環(huán)境刺激有關(guān)5.焦慮，與呼吸困難、健康狀況轉(zhuǎn)變、病情危重有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咳嗽、呼吸困難、疲乏、體循環(huán)瘀血等引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)。第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理低熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。（3）病情觀察①監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。②觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。③有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿。④定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?。⑤密切觀察病人有無(wú)頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)。⑥觀察呼吸困難程度，能否平臥，與活動(dòng)的關(guān)系；病人營(yíng)養(yǎng)狀況。第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。（4）氧療護(hù)理對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療當(dāng)PaO2＞55mmHg以上，PaCO2下降，顯示氧療有效呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。（5）用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管擴(kuò)張藥，祛痰藥，注意觀察療效和副作用。1.可待因：中樞鎮(zhèn)咳藥，對(duì)刺激性干咳病人使用，痰多不家使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。2.一般鎮(zhèn)咳藥：注意觀察有無(wú)惡心、口干、腹脹、頭痛等不良反應(yīng)。3.祛痰藥：可出現(xiàn)惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，消化性潰瘍慎用。第五十頁(yè)，共55頁(yè)。（6）呼吸功能鍛煉

腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)