ST段上抬急性心肌梗死指南要點

ST段上抬急性心肌梗死指南要點第1頁/共14頁

⑵在有復發(fā)性性心絞痛或持續(xù)性肺充血的患者連續(xù)使用48小時以上。⑶收縮壓﹤90mmHg或嚴重心動過緩（﹤50次/分）的患者禁用。6.抗血小板治療建議⑴AMI如無禁忌證應(yīng)立即給予阿司匹林，第1天給予阿司匹林150～300mg，以后每天使用同樣劑量。⑵無論是否接受溶栓再灌注治療，STEMI患者均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療（75歲以下給予首劑負荷量300mg，之后口服75mg/d），至少應(yīng)用14天。7.體阻滯劑應(yīng)用的建議⑴心衰、低心輸出量、心源性休克危險增加和其他β受體阻滯劑相對禁忌證（PR間期＞0.24秒、Ⅱ/Ⅲ度傳導阻滯、哮喘發(fā)作或反應(yīng)性氣道疾?。┑幕颊?，應(yīng)在24小時內(nèi)開始口服β受體阻滯劑治療。第2頁/共14頁⑵STEMI發(fā)生24小時內(nèi)有早期禁忌證的患者應(yīng)再評價β受體阻滯劑是否可用于二級預防。⑶重度左室衰竭患者應(yīng)使用β受體阻滯劑作為二級預防，并逐漸加量。8.阿托品的建議緩慢心律失常多出現(xiàn)于下壁心肌梗死，當發(fā)生竇性心動過緩、房室傳導阻滯和室性停搏時，可給予阿托品0.5～1.0mg靜脈注射，必要時3～5分鐘間隔應(yīng)用，總量﹤2.5mg。9.飲食和通便AMI患者應(yīng)禁食至胸痛消失，由流食、半流食逐漸過渡到低鹽低脂飲食。心肌梗死患者防止便秘，避免用力排便導致心律失?；蚴切呐K破裂等。第3頁/共14頁

（三）再灌注治療的選擇1.STEMI患者就診于可行經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的醫(yī)院時，應(yīng)在就診90分鐘內(nèi)行直接PCI。2.STEMI患者就診于不具備PCI能力的醫(yī)院，且不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入PCI中心實施PCI時，應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)接受溶栓治療，除非具有禁忌證。3.溶栓治療的適應(yīng)證⑴ST段抬高（兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)抬高0.1mV以上），時間（﹤12小時），年齡﹤75歲。⑵束支傳導阻滯（影響ST段分析）和提示AMI的病史。第4頁/共14頁（四）緊急有創(chuàng)治療策略和挽救性PCI已行溶栓治療并具有以下任一情況的患者，建議采用冠狀造影并擬行PCI或急診冠脈搭橋術(shù)（CABG）的治療策略：①﹤75歲適宜血運重建的心源性休克患者；②重度充血性心力衰竭和（或）肺水腫；③導致血流動力學紊亂的室性心律失常。（五）住院治療1.漂浮導管監(jiān)測血液動力學⑴嚴重或進行性充血性心力衰竭或肺水腫。⑵心源性休克或進行性低血壓⑶AMI機械并發(fā)癥，例如室間隔穿孔、乳頭肌破裂或心包填塞。第5頁/共14頁2.監(jiān)測動脈內(nèi)血壓⑴嚴重低血壓（動脈收縮壓﹤80mmHg）和心源性休克的患者。⑵使用血管收縮藥物的患者。3.對心律失常的預防與處理⑴陣發(fā)性室上性心動過速對于出現(xiàn)快速心室率的患者必須積極處理。①可根據(jù)臨床情況選用維拉帕米、硫氮唑酮或美托洛爾靜脈用藥。②如同時合并心力衰竭、低血壓者可用直流電復律或心房起搏治療，洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。第6頁/共14頁⑵心房撲動火心房顫動

①嚴重血流動力學障礙包括低血壓、腦供血不足或心力衰竭以及難治性缺血的患者應(yīng)行同步電復律。②血流動力學穩(wěn)定的患者臨床應(yīng)以減慢心室率為主。如無禁忌證可選用β受體阻滯劑。有心功能不全的患者應(yīng)首選洋地黃制劑。在治療無效時或臨床有禁忌證并且心功能正常者可用維拉帕米或是硫氮唑酮靜脈用藥。胺碘酮對于控制房顫，復律后維持竇性心律均有重要價值，對臨床上無左心功能不全、支氣管或房室傳導阻滯的患者，靜脈使用β受體阻滯劑，降低心室率。加速洋地黃化，降低心室率和改善心功能。第7頁/共14頁⑶室性心動過速、心室顫動①心室顫動應(yīng)當使用非同步電除顫，起始電量為200J。如果不成功，第二次電擊可給予200～300J，必要時可給予第三次電擊，能量為300J。②對持續(xù)性（＞30秒或引起血流動力學改變）多形性室性心動過速，應(yīng)當用非同步電除顫，起始能量為200J。如不成功，第二次電擊可給予200～300J,必要時可給予第三次電擊，能量為360J。③對持續(xù)性單形室性心動過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓(﹤90mmHg)，可以使用同步電除顫治療，起始能量為100J。如果不成功，可提高除顫能量。④對持續(xù)單型室性心動過速不伴心絞痛、肺水腫或低血壓(﹤90mmHg)，應(yīng)選擇下述一種藥物治療。第8頁/共14頁a利多卡因：快速靜脈注射1～1.5mg/kg，需要時每5～10分鐘補充量為0.5～0.75mg/kg，達到最大負荷劑量3mg/kg，然后靜脈滴注2～4mg/min(30～50ug/(kg·min)維持量。b普魯卡因酰胺：靜脈注射負荷量20～30mg/min，直到12～17mg/kg，之后靜脈滴注1～4mg/min。c乙胺碘呋酮：10分鐘內(nèi)靜脈注射150mg，然后1.0mg/min靜脈維持6小時，再給予維持量0.5mg/min。⑷AMI并緩慢性心律失常與傳導阻滯①對使用阿托品的建議：a有癥狀的竇性心動過緩（﹤50次/分并且伴低血壓、缺血或逸搏室性心律失常）。b心室停搏。C有癥狀性房室結(jié)水平房室傳導阻滯（Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度伴窄QRS波群的逸搏性心律）。

第9頁/共14頁②臨時心臟起搏：下列情況應(yīng)經(jīng)皮放置電極和主動（按需）經(jīng)皮起搏：竇性心動過緩（﹤50次/分）伴有低血壓癥狀（收縮壓﹤80mmHg）和藥物治療無效；莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室傳導阻滯；Ⅲ度房室傳導阻滯；雙側(cè)束支傳導阻滯（交替性束支傳導阻滯或RBBB和交替性左前分支傳導阻滯、左后分支傳導阻滯）；新發(fā)或年齡無關(guān)的LBBB、LBBB＋左前分支傳導阻滯、RBBB＋左后分支阻滯；LBBB或RBBB和Ⅰ度房室傳導阻滯。（六）其他藥物治療1.抗血小板治療⑴AMI急性期，阿司匹林使用劑量應(yīng)在150～300mg/d之間，首次服用時應(yīng)選擇水溶性阿司匹林，或腸溶阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3天后改為小劑量50～150mg/d維持。第10頁/共14頁⑵無論是否接受溶栓再灌注治療，STEMI患者均需在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療（口服75mg/d），氯吡格雷至少應(yīng)用14天。擬行CABG者應(yīng)于術(shù)前至少5天（最好7天）停用氯吡格雷，除非緊急血運重建的益處超過出血的風險。2.抗凝治療溶栓再灌注治療者應(yīng)至少接受48小時抗凝治療，最好于住院期間一直使用，最長8天【48小時以后的抗凝，由于長期應(yīng)用普通肝素（UFH）可引起血小板減少，故推薦使用UFH以外的藥物?？蓪熜Т_定的抗凝方案歸納為三種。①UFH（靜脈負荷量60U/kg，最大4000U），而后靜注12U/（kg·h），最大1000U/h，調(diào)整部分凝血活酶（APT）時間為正常值的1.5～2.0倍（約50～70秒）。②依諾肝素（血清肌酐男性﹤2.5mg/dl、女性﹤2.0mg/dl）應(yīng)用于﹤75歲的患者，靜脈負荷量30mg，15分鐘后每12小時予以皮下注射1.0mg/kg；第11頁/共14頁≧75歲的患者，無需靜脈負荷量，皮下注射量減至每12小時0.75mg/kg。無論年齡，如治療時肌酐清除率﹤30mg/min，皮下注射劑量應(yīng)為每24小時1.0mg/kg。③硫達肝素鈉（fondaparinux）(血清肌酐﹤3.0mg/dl)：靜脈負荷量2.5mg，而后每天1次皮下注射2.4mg。對于已接受抗凝、擬行PCI的患者，可推薦三種方案。①術(shù)前使用UFH者，根據(jù)手術(shù)需要可予以UFH再次靜脈負荷量，但同時應(yīng)考慮血小板蛋湯白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的協(xié)同抗凝效應(yīng)；也可應(yīng)用比伐盧定。②術(shù)前使用依諾肝素者，如距最后一次皮下注射的時間﹤8小時，無需額外給藥；如介于8～12小時，則應(yīng)靜脈給予依諾肝素0.3mg/kg。③術(shù)前使用戊糖者，在使用其他具有抗Ⅱa活性的抗凝劑時應(yīng)考慮是否使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。第12頁/共14頁3.β受體阻滯劑無心衰、低心輸出量、心源性休克危險增加（危險因素包括：年齡＞70