腦梗塞的部位與預(yù)后的關(guān)系

腦梗塞的部位與預(yù)后的關(guān)系第1頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四額葉病變顱神經(jīng)麻痹:病灶側(cè)嗅覺障礙，病側(cè)視力可迅速下降，甚至完全消失。

運(yùn)動(dòng)障礙:額葉刺激性病變，出現(xiàn)對側(cè)上、下肢或面部的抽搐—杰克遜氏癲癇；全身性癲癇大發(fā)作；

反射異常:額葉運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變，對側(cè)出現(xiàn)強(qiáng)握反射、摸索反射、犬反射及早期出現(xiàn)對側(cè)緊張性反射，對側(cè)上肢勒李氏（Leri）反射。

額葉性共濟(jì)失調(diào):額葉病變，約半數(shù)患者出現(xiàn)坐立、行走障礙、轉(zhuǎn)身不穩(wěn)，易向病灶對側(cè)傾倒。第2頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)性失語:完全運(yùn)動(dòng)性失語，患者完全失去講話能力，但發(fā)音及舌運(yùn)動(dòng)肌能良好；部分運(yùn)動(dòng)性失語，患者能發(fā)出一定言語，但詞匯貧乏，言語緩慢，語法錯(cuò)誤，常說錯(cuò)話。

精神障礙:早期出現(xiàn)近記憶力障礙，無記憶力尚保存。隨病變進(jìn)展，遠(yuǎn)記憶喪失，并出現(xiàn)表情淡漠、注意力不集中。情緒易波動(dòng)，性欲沖動(dòng)、激動(dòng)、易怒為額葉病變的特征。

失寫癥、違拗癥、木僵狀態(tài):患者不能聽寫和自動(dòng)書寫，即書寫不能癥。出現(xiàn)對于施加給患者的任何動(dòng)作都是表示抗拒，即違拗癥。亦出現(xiàn)木僵狀態(tài)，患者不食不語，面部表情常固定不變，對內(nèi)外刺激無反應(yīng)。這種狀態(tài)可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)周、數(shù)月?？祻?fù)：額葉病變一般來說影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的不多見，但是能引起肌張力增高，共濟(jì)失調(diào)，可出現(xiàn)失語，預(yù)后很差，治療期間注意面部及四肢的抽搐，如出現(xiàn)以放松手法治療。第3頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四顳葉病變顳葉癲癇:患者表現(xiàn)發(fā)作性記憶力障礙，神志恍惚，言語錯(cuò)亂，精神運(yùn)動(dòng)性興奮，情緒和定向力障礙、幻覺、錯(cuò)覺等。

自動(dòng)癥:表現(xiàn)為發(fā)作性無意識(shí)地自傷、傷人、沖動(dòng)、毀物等精神運(yùn)動(dòng)性興奮，以及不自主地咀嚼，反復(fù)吞咽、口唇亂動(dòng)、發(fā)作性頭眼扭轉(zhuǎn)，摸索等無目的動(dòng)作。

失語癥:Broca氏區(qū)及顳葉后部Wernicke氏區(qū)與頂葉緣上回的移行區(qū)損害時(shí)，分別產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性失語及感覺性失語。第4頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四聽覺障礙:雙側(cè)顳橫回病變，出現(xiàn)聽覺障礙，表現(xiàn)為皮質(zhì)性聾。癱瘓:顳葉病變侵犯運(yùn)動(dòng)區(qū)時(shí)，出現(xiàn)對側(cè)中樞性面癱或上肢癱，包括面肌在內(nèi)的偏癱或下肢癱。

共濟(jì)失調(diào)與眩暈:患者表現(xiàn)為軀干性共濟(jì)失調(diào)，站立與行走障礙，手指出現(xiàn)指空現(xiàn)象。顳葉彌散性病損,出現(xiàn)主動(dòng)性眩暈，并常伴有幻覺?？祻?fù)：顳葉損傷最典型的表現(xiàn)為無意識(shí)動(dòng)作過多，配合程度差，一般都伴有失語。第5頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四頂葉病變感覺障礙：可出現(xiàn)對側(cè)偏身的發(fā)作性異常感覺，損傷嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮層性感覺障礙（復(fù)合感覺）運(yùn)動(dòng)障礙：可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和尿便障礙失用癥：病變部位在優(yōu)勢半球時(shí)可表現(xiàn)為失用癥，也可出現(xiàn)Gerstmann綜合癥（失用、失算、左右不分、不認(rèn)手指）康復(fù)：利用神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)增加患者的深感覺及淺感覺的恢復(fù)，以先恢復(fù)關(guān)節(jié)本體感覺為主，治療時(shí)應(yīng)注意增加患者對位置感、空間感的認(rèn)識(shí)，有必要時(shí)加強(qiáng)實(shí)用性和算數(shù)的能力。第6頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四枕葉病變雙眼全盲眼底正常，視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查異常，有助于與偽盲及癔病鑒別。第7頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四單純的內(nèi)囊損傷很少見一般都是周圍部位損傷累計(jì)內(nèi)囊損傷，典型的損傷癥狀是“三偏征”偏癱、偏身感覺障礙、偏盲（說法不一，是不是真的存在有待考證）康復(fù)：病變涉及到內(nèi)囊一般來說肢體運(yùn)動(dòng)障礙比較嚴(yán)重，預(yù)后比較差，盡量保證恢復(fù)患者的生活自理能力。內(nèi)囊損傷第8頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四意識(shí)障礙意識(shí)障礙是較為常見的癥狀，臨床上患者多無明顯癥狀，約有3/4的患者無病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。部分基底節(jié)腦梗死，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進(jìn)行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。還可以有幻覺、妄想等精神異常以及感覺異常，大部分病人的智商值低于正常，且與病人的昏迷時(shí)間相關(guān)?；坠?jié)病變第9頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)障礙患者運(yùn)動(dòng)功能異常與錐體束損傷有關(guān)。血腫累及內(nèi)囊后肢或腦室周圍白質(zhì)者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)較差。錐體外系損害癥狀也較為常見，表現(xiàn)為肌張力異常，不自主運(yùn)動(dòng)等。偏側(cè)肌張力異常常是尾狀核或殼核損害的表現(xiàn)，而不自主運(yùn)動(dòng)以蒼白球損害較為常見。常見的異常運(yùn)動(dòng)包括震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、扭轉(zhuǎn)痙攣、手足徐動(dòng)和半身投擲樣運(yùn)動(dòng)等，基底節(jié)病變區(qū)痙攣主要有兩種表現(xiàn)一類主要表現(xiàn)為震顫、運(yùn)動(dòng)少、肌張力增高，如如帕金森；另一類是運(yùn)動(dòng)過多，上肢和頭部無目的不自主運(yùn)動(dòng)，肌張力低下，如舞蹈癥。語言障礙可以表現(xiàn)語言功能障礙，如失語，構(gòu)音障礙，命名不能，言語韻律缺失、左側(cè)復(fù)視，疾病失認(rèn)等。多數(shù)病人的語言障礙均可有不同程度的恢復(fù)。第10頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四康復(fù)：基底節(jié)損傷臨床上較為常見，主要功能障礙體現(xiàn)在痙攣和而異常的模式方面，上肢尤為明顯。1.遲緩期：鼓勵(lì)患者做一些無重力運(yùn)動(dòng)，上肢盡量減少聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)的形成，下肢以股四頭肌力量訓(xùn)練為主。ps:防止膝過伸以遲緩期訓(xùn)練為主（痙攣期運(yùn)動(dòng)控制能力相對減弱）。關(guān)于膝過伸至今說法不一，一般主流兩種說法：①股四頭肌力量弱；②幗繩肌無力，踝關(guān)節(jié)盡量以誘發(fā)分離動(dòng)作為主，防止聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)加重。2.痙攣期：以分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主，此期痙攣加重、聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)明顯，禁止做強(qiáng)度大的力量訓(xùn)練，力量訓(xùn)練以弱勢肌群為主，上肢分離運(yùn)動(dòng)主要以前屈、外展為主，減少胸大肌的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，盡量誘發(fā)腕部的背屈運(yùn)動(dòng)（注意前臂和腕部的分離運(yùn)動(dòng)），下肢以一些靜止性動(dòng)作為主（扎馬步、弓步）。

重心轉(zhuǎn)移的訓(xùn)練：支撐相和擺動(dòng)相的訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練，骨盆旋轉(zhuǎn)的練習(xí)，步行動(dòng)作的分解動(dòng)作，軀干肌的痙攣常被忽視，軀干肌痙攣能造成站立位不穩(wěn)定，兩側(cè)軀體受力程度不同，重心轉(zhuǎn)移困難。第11頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四丘腦病變除三偏癥外，眼球運(yùn)動(dòng)比較突出，存在意識(shí)障礙，感覺障礙比較重，后期可出現(xiàn)丘腦性疼痛?？祻?fù)：丘腦病變影響的感覺障礙以淺感覺為主，以Rood治療方法為主，癥狀嚴(yán)重時(shí)也可擠壓關(guān)節(jié)以改善感覺。訓(xùn)練時(shí)多注意引導(dǎo)動(dòng)作的出現(xiàn)。第12頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四腦干病變腦干包括中腦、腦橋和延髓三部分1.中腦癥狀群

(1)眼球運(yùn)動(dòng)障礙：中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核及四疊體三個(gè)部分之一或全部發(fā)生病變時(shí)，出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)及滑車神經(jīng)的麻痹，兩眼球上視、下視癱瘓。

(2)感覺障礙：腦干病變同時(shí)侵及內(nèi)側(cè)丘系及脊髓丘腦束，則出現(xiàn)病灶對側(cè)半身各種感覺障礙，包括痛、溫、觸覺及深感覺障礙。

(3)運(yùn)動(dòng)障礙：腦干病變時(shí)出現(xiàn)病灶對側(cè)中樞性面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及中樞性上下肢癱瘓。中腦的大腦腳發(fā)生病變時(shí)，常侵及動(dòng)眼神經(jīng)的髓內(nèi)或髓外根，而出現(xiàn)Weber綜合征，即病變側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓和對側(cè)中樞性癱瘓。中腦紅核、黑質(zhì)損傷，則出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力減低或增高。出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直時(shí)，全身肌張力顯著增高。第13頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四(4)瞳孔異常：動(dòng)眼神經(jīng)的縮瞳核及其纖維受損，病側(cè)瞳孔散大、對光反射減弱或消失。

(5)Claude癥候群：中腦背側(cè)部近于大腦導(dǎo)水管處病變，同時(shí)伴有小腦結(jié)合臂的損害時(shí)，表現(xiàn)同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)等小腦癥狀及體征。

(6)精神及睡眠障礙：中腦被蓋部病變損害了中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為中腦幻覺?；颊咴邳S昏時(shí)引起幻視或感覺性幻覺。如看到活動(dòng)的動(dòng)物、人體、瑰麗景色，患者自知力缺如，并常以此為樂，可伴有嗜睡、感覺障礙。第14頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四2.腦橋癥狀

(1)顱神經(jīng)癥狀：腦橋病變引起的三叉神經(jīng)癥狀以病灶側(cè)面部感覺障礙為主，角膜反射減低或喪失，同側(cè)咀嚼肌萎縮且肌力弱，張口下頜偏向患側(cè)，外展神經(jīng)麻痹，眼球內(nèi)斜。

(2)感覺障礙：感覺障礙程度不一，有的完全缺失，有的輕度減退。股體感覺障礙及面部感覺可以呈交叉狀態(tài)。肢體感覺癥狀又表現(xiàn)為分離性感覺障礙。

(3)運(yùn)動(dòng)麻痹：多于病灶對側(cè)出現(xiàn)偏癱。腦橋下部病變時(shí)，病側(cè)出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，對側(cè)出現(xiàn)偏癱，同時(shí)病灶側(cè)尚有外展神經(jīng)麻痹。

(4)小腦癥狀：小腦癥狀為為腦橋病變重要的癥狀之一，腦橋與小腦關(guān)系密切，腦橋病變時(shí)病灶側(cè)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及其他小腦癥狀。

(5)精神及睡眠障礙：腦橋病變因損傷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)精神障礙、智力下降及睡眠障礙，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、繼之則好動(dòng)，語言訥吃。第15頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四3.延髓癥狀群

(1)肢體癱瘓：延髓錐體束交叉上方病變時(shí)，病灶對側(cè)上下肢出現(xiàn)中樞性癱瘓，伴肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽性。錐體交叉處病變時(shí)，出現(xiàn)上下肢交叉性癱瘓，病側(cè)上肢癱，對側(cè)下肢癱。

(2)感覺障礙：延髓病變損傷感覺傳導(dǎo)路時(shí)，多出現(xiàn)病變對側(cè)肢體的分離性感覺障礙。病灶損害雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘系時(shí)，可出現(xiàn)雙側(cè)深感覺障礙。

(3)顱神經(jīng)障礙：延髓病變時(shí)，可出現(xiàn)第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)的損害癥狀。表現(xiàn)為吞咽困難、聲音嘶啞、舌肌萎縮等。第16頁，共18頁，2023年，2月20日，星期四(4)小腦癥狀：延髓病變侵及繩狀體，則發(fā)生同側(cè)小腦癥狀，表現(xiàn)為肌張力減退，平衡不穩(wěn)、患者向病側(cè)傾倒。

(5)植物神經(jīng)癥狀：一側(cè)延髓病變可出現(xiàn)霍納氏征，即眼球內(nèi)陷、瞳孔及眼裂變小。常伴有汗液、唾液分泌過多。延髓呼吸中樞損傷可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，甚至出現(xiàn)呼吸停止。心血管中樞障礙則表現(xiàn)為心動(dòng)節(jié)律紊亂及血壓升高。

(6)精神癥狀：延髓病變的患者可出現(xiàn)陣發(fā)性焦慮，且常于夜間發(fā)作。有的出現(xiàn)幻視及錯(cuò)認(rèn)。第17頁，共18頁，2