《昏迷診斷思路及鑒》

昏迷診斷思路及鑒別診斷技巧整理課件概述

昏迷是急診最常見的急危重癥，能否迅速識別，準(zhǔn)確診斷，找出病因，及時正確處理，決定患者是否生存。整理課件內(nèi)容特點最難表述內(nèi)容多形象展示少故難以講述病因復(fù)雜故難以理解最有特色疾病發(fā)展到嚴(yán)重階段的標(biāo)志最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的思維方法整理課件意識意識是個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)感知和理解能力意識意識水平(覺醒)

意識內(nèi)容：感知、思維、記憶、

注意、智能、情感、

意志活動開關(guān)(On/off)：與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能，包括：特異性（經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)路的總稱）、非特異性上行投射系統(tǒng)。心理過程（精神活動）：是人類的高級神經(jīng)活動，屬大腦皮質(zhì)功能。整理課件意識障礙意識障礙：人體對內(nèi)外環(huán)境不能夠認(rèn)識，是高級NS功能障礙的結(jié)果。意識障礙覺醒度下降（程度）意識內(nèi)容變化嗜睡昏睡昏迷：淺、中、深意識模糊譫妄意識范圍的改變朦朧狀態(tài)：意識范圍縮小，清晰度降低、

見于癲癇及癔病漫游性自動癥：是意識朦朧狀態(tài)的特珠形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c：夢游癥（睡眠中）、神游癥(覺醒狀態(tài)）。整理課件意識障礙特殊類型的意識障礙去皮質(zhì)綜合征無動性緘默癥植物狀態(tài)整理課件昏迷昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識障礙，是病情危重信號?；颊咭庾R完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼?；杳宰园l(fā)動作對周圍事物及聲光刺激強(qiáng)烈刺激（如疼痛）回避動作及痛苦表情各種反射(吞咽、咳嗽、角膜、瞳孔對光)生命體征淺昏迷意識完全喪失較少無反應(yīng)有存在正常中度昏迷意識完全喪失很少無弱弱有改變深度昏迷意識完全喪失無，肌肉松馳無消失消失眼球固定、瞳孔散大明顯改變整理課件刺激一下腦細(xì)胞問題思考：一、昏迷有哪些共同特征呢？昏迷是

的功能障礙?；杳蕴崾?/p>

。整理課件人腦的結(jié)構(gòu)人腦MRI影像

人腦結(jié)構(gòu)示意圖整理課件人腦的功能整理課件隨意運(yùn)動受大腦支配的運(yùn)動。隨意運(yùn)動的喪失稱為癱瘓。根據(jù)其表現(xiàn)及程度可分為？不隨意運(yùn)動腱反射、心跳、消化生命體征(VitalSigns)

整理課件昏迷機(jī)制邊緣系統(tǒng)：丘腦下部接受來自內(nèi)臟的感覺沖動及液體性刺激，

激活大腦邊緣系統(tǒng)，稱為丘腦下部激活系統(tǒng)?？傊?，上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或雙側(cè)大腦損害均可導(dǎo)致意識障礙。各種感覺沖動丘腦特異性核團(tuán)特異性上行投射系統(tǒng)大腦皮質(zhì)、相應(yīng)的感覺區(qū)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)

腦干上行網(wǎng)狀游活系統(tǒng)（非特異性上行投射系統(tǒng)）側(cè)支（包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦非特異核團(tuán)）大腦皮質(zhì)彌散區(qū)使整個腦皮質(zhì)保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。整理課件發(fā)病機(jī)制各種病因造成腦的能量代謝障礙、缺氧、缺血或神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，損害了腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，阻斷了它的投射功能，不能維持大腦皮質(zhì)的興奮狀態(tài)，或者大腦皮質(zhì)遭受廣泛損害，或以上兩者同時遭受損害所致。整理課件影響意識最重要的部位是腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)整理課件常規(guī)病例資料一、病史采集二、體格檢查三、實驗室檢查四、特殊檢查整理課件一、病史采集起病的緩急昏迷是否是首發(fā)癥狀有無外傷、服用藥物、毒物或接觸煤氣、高溫等有無引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷的有無癲癇病史過去曾否發(fā)生昏迷整理課件二、體格檢查（一）一般檢查生命體征皮膚粘膜其他（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查整理課件體溫(Temperature)發(fā)熱感染（腦炎、腦膜炎、肺炎、敗血癥）中樞性高熱---蛛網(wǎng)膜下腔出血、下丘腦病變寒戰(zhàn)而不出汗---腦干病變單側(cè)性寒戰(zhàn)而無汗---深部腦出血中暑、甲狀腺危象藥物中毒：發(fā)熱無汗---阿托品中毒（一）一般檢查----生命體征整理課件

2.

體溫過低寒冷休克嚴(yán)重感染CO中毒甲狀腺、垂體功能減退鎮(zhèn)靜安眠藥物：巴比妥類下丘腦后部病變---不出現(xiàn)寒戰(zhàn)、血管收縮，反而出汗

除中暑和惡性高熱外，發(fā)熱本身并不導(dǎo)致昏迷；相反，體溫過低將直接導(dǎo)致意識障礙整理課件脈搏（Pulse）1.

正常脈搏？2.

減慢：顱內(nèi)高壓、心臟?。▊鲗?dǎo)阻滯、病竇等）、藥物中毒3.

加快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟?。A(yù)激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）整理課件有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味肝性腦病腐臭味或肝惡臭尿毒癥氨味糖尿病酮癥爛蘋果味酒精中毒酒味可能疾病氣味

呼吸(Respiratory)---呼出氣味整理課件血壓（Bloodpressure）正常血壓？血壓升高：高血壓腦病、腦出血、顱內(nèi)壓增高血壓降低：各種休克，糖尿病昏迷，安眠藥、毒物所致機(jī)體中毒，甲減整理課件（一）一般檢查----皮膚檢查皮膚熱而干----植物堿中毒、中暑皺縮、干燥----脫水多汗----低血壓、低血糖、農(nóng)藥中毒耳后皮下淤斑、熊貓眼----顱底骨折整理課件腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心內(nèi)膜炎出血點-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細(xì)血管擴(kuò)張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、亞硝酸鹽中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營養(yǎng)不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退、甲減菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損整理課件（一）一般檢查----其他頭面部傷痕、骨折心肺聽診腹部檢查①肝脾腫大②腹水③腹肌緊張浮腫眼、耳、鼻、口腔整理課件（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼部征象腦膜刺激征神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征整理課件（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查----眼部征象瞳孔眼姿和運(yùn)動眼底整理課件瞳孔和對光反射瞳孔大小正常值對光反射（“光圈”）整理課件眼部征象----瞳孔顳葉鉤回疝、動眼神經(jīng)麻痹、強(qiáng)直性瞳孔一側(cè)散大腦疝早期、眼交感神經(jīng)麻痹（Horner征）一側(cè)縮小瀕死狀態(tài)、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發(fā)作、尿毒癥等雙側(cè)散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮卓類中毒、有機(jī)磷雙側(cè)縮小可能疾患瞳孔改變整理課件（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查----腦膜刺激征頸項強(qiáng)直Kernig征Brudzinski征常見疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血腦膜炎整理課件（二）神經(jīng)系統(tǒng)檢查----局灶體征偏癱、單癱、截癱、交叉癱病理反射整理課件

急性期—關(guān)注恢復(fù)期—三個層次

兩個平面一個點—下丘延髓—死/活中腦—醒/昏迷皮質(zhì)—癡白質(zhì)—情感白質(zhì)內(nèi)核團(tuán)—錐外系癥候

整理課件

評價兩個平面急性期治療一個點整理課件

全身性檢查神經(jīng)系統(tǒng)兩個平面一個點—并發(fā)癥及其治療

中腦平面所介導(dǎo)的反射—顱N延髓平面所控制的生命中樞—監(jiān)護(hù)整理課件三、實驗室檢查腦脊液檢查血生化檢查整理課件腦脊液檢查血性渾濁、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、糖降低黃綠色、以淋巴細(xì)胞為主的白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)升高、氯化物和糖降低整理課件血生化檢查尿素氮、肌酐升高——尿毒癥血氨、轉(zhuǎn)氨酶升高——肝性腦病血糖升高、血和尿酮體陽性——糖尿病酮癥血糖明顯降低——低血糖昏迷整理課件四、特殊檢查CT（computedtomography）MRI（nuclearmagneticresonanceimaging）PET（Positron

Emission

Computed

Tomography）腦血管造影放射性核素顯影整理課件昏迷的診斷思路是否昏迷昏迷的程度昏迷的病因顱內(nèi)全身局限彌漫性幕上幕下具體病因整理課件是否昏迷神經(jīng)精神疾病導(dǎo)致貌似昏迷狀態(tài)：閉鎖綜合征意志缺乏癥木僵發(fā)作性睡病暈厥失語整理課件

昏迷程度：

格拉斯哥昏迷計分法共15分分值愈低、腦損害的程度愈重Glasgow-pittsburgh昏迷觀察表共35分，最低7分分值愈低、腦損害的程度愈重整理課件Glasgow昏迷量表1無運(yùn)動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發(fā)聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準(zhǔn)確4自動睜眼計分運(yùn)動反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3整理課件Ⅰ、睜眼動作3.兩側(cè)反應(yīng)不同3分

1.自動睜眼4分4.大小不等2分

2.言語呼喚后睜眼反應(yīng)3分5.無反應(yīng)1分

3.痛刺激后睜眼反應(yīng)2分Ⅴ、腦干反射

4.對疼痛刺激無睜眼反應(yīng)1分1.全部存在5分Ⅱ、言語反應(yīng)2.睫毛反射存在4分

1.有定向力5分3.角膜反射消失3分

2.對話混亂4分4.眼腦及眼前庭反射消失2分

3.不適當(dāng)?shù)挠谜Z3分5.上述反射均消失1分

4.不能理解語言2分Ⅵ、抽搐

5.無言語反應(yīng)1分1.無抽搐5分Ⅲ、運(yùn)動反應(yīng)2.局限性抽搐4分

1.有按吩咐做肢體活動6分3.陣發(fā)性大發(fā)作3分

2.肢體對疼痛有局限反應(yīng)5分4.連續(xù)大發(fā)作1分

3.肢體有屈曲逃避反應(yīng)4分5．松弛狀態(tài)1分

4.肢體異常屈曲3分Ⅶ、自發(fā)性呼吸

5.肢體直伸2分1.正常5分

6.肢體無反應(yīng)1分2.周期性4分Ⅳ、瞳孔光反應(yīng)3.中樞過度換氣3分

1.正常5分4.不規(guī)則/低呼吸2分

2.遲鈍4分5.無1分Glasgow-Pittsburgh昏迷評分表整理課件昏迷的病因分類昏迷病因分類比較有名的是如下三種：（一）顱內(nèi)、顱外（全身性）疾病兩大類（見表1）（二）Adams（1997年）昏迷病因分類（三）Plum（1979年）學(xué)派分類

整理課件顱內(nèi)、顱外疾病的分類（表1）顱內(nèi)疾病全身性疾病腦血管?。耗X出血（血管）感染性疾病顱腦損傷：腦挫裂傷（外傷）內(nèi)分泌代謝性疾?。捍贵w危象、粘液水腫性昏迷顱內(nèi)占位性疾?。猴B內(nèi)腫瘤（腫瘤）癥狀性腦病顱內(nèi)感染性疾?。耗X膜炎（炎癥）水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂腦寄生蟲?。ㄏx）急性中毒癲癇（癲）物理因素疾病該分類法：即系統(tǒng)又全面，便于記憶和診斷，廣為應(yīng)用。整理課件昏迷的病因診斷一、確定是顱內(nèi)或全身性疾病顱內(nèi)：原發(fā)病在顱內(nèi)，先有NS定位癥狀和體征，較早意識障礙精神癥狀，明顯顱內(nèi)壓增高，腦膜刺激癥，腦脊液、CT陽性發(fā)現(xiàn)。全身：原發(fā)病在顱外（因影響腦代謝→彌散性腦損害，又稱代謝性腦病），先有顱外原發(fā)病的癥狀和體征，后有腦部受損征：非特異、彌散性、多灶、較對稱、精神異常、意識內(nèi)容下降，腦脊液改變輕，CT正常。整理課件顱內(nèi)病變幕上病變幕下病變彌漫性病變：廣泛性腦水腫→顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)感染）半球病變（皮質(zhì)、白質(zhì)）：ICP增高→腦疝中線病變（第三腦室后部、丘腦）腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)顱后窩占位：小腦ICP增高→腦疝整理課件

幕上病變幕下病變彌漫性病變整理課件昏迷病因二、根據(jù)昏迷是否伴有腦膜刺激征和腦局灶體征來判

斷昏迷病因1.腦膜刺激征（+）局灶定位體征（-）（1）突發(fā)劇烈頭痛：蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）急性發(fā)病，發(fā)熱在先：腦膜炎、腦炎。（3）亞急性或慢性發(fā)?。航Y(jié)核、真菌、癌性腦膜炎。整理課件2.腦膜刺激征（-），腦局灶性體征（+）（1）突然起?。耗X出血、腦栓塞、腦梗死。（2）以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀：腦膿腫、急性播散性腦脊髓

炎、腦血栓性靜脈炎。（3）與外傷有關(guān)者：顱腦外傷，硬膜外血腫，硬膜下血腫。（4）緩慢起病，顱內(nèi)壓增高者：腦腫瘤、慢性硬膜下

血腫、腦寄生蟲病。整理課件3.腦膜刺激征（-），腦局灶性體征（-）（1）高熱：重癥感染，中暑、甲狀腺危象。（2）體溫過低：休克、酒精中毒、粘液性水腫昏迷。（3）休克狀態(tài)：心肌梗死、肺栓塞、大出血、低血糖。（4）明確中毒原因：CO中毒、安眠藥、酒精、伴瞳孔縮?。▎岱取捅韧?、有機(jī)磷），伴瞳孔散大（阿托品、氫化物、酒精）。（5）尿檢異常：尿