腸梗阻病例匯報(bào)

腸梗阻（intestinalobstruction）1病例分析（男，26歲，腹痛入院）主訴：連續(xù)性腹痛7小時(shí)現(xiàn)病史：①誘因：進(jìn)食堅(jiān)果②疼痛特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸：右側(cè)腹部連續(xù)性絞痛，進(jìn)行性加重，6542解痙有效③影像學(xué)特點(diǎn)：腹部DR中下腹不足腸腔積氣，局部不經(jīng)典液平④一般情況：急性痛苦病容，肛門無排氣、排便、尿少。既往史：3年前因“淋巴瘤”行“根治性右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，未出現(xiàn)過類似腹痛。查體：體溫正常，下腹右側(cè)旁正中陳舊性手術(shù)瘢痕腹膜炎三聯(lián)征（右側(cè)腹部較為明顯），腸鳴音弱，余（-）2試驗(yàn)學(xué)檢驗(yàn)成果血常規(guī)（2023-04-2010:04）：WBC12.5×109/LNEUT91.8%HGB162g/LHCT48.5余（-）生化、凝血、傳染病均（-）血常規(guī)（2023-04-2018:39）：WBC19.52×109/LNEUT88.3%HGB171g/LHCT52余（-）生化（2023-04-2019:19）：直膽9.8umol/L間膽24.5umol/LGLU6.71mmol/L3影像學(xué)資料腹部DR腹部CT（冠狀位）4影像學(xué)資料5影像學(xué)資料6入院初診及處置初步診療：1.腸梗阻伴彌漫性腹膜炎2.淋巴瘤-根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后入院處置：1.禁食水（胃腸減壓？）2.靜脈補(bǔ)液（補(bǔ)液量計(jì)算、補(bǔ)液速度）3.抑酸、克制消化液分泌（生長(zhǎng)抑素）4.抗生素應(yīng)用5.排便灌腸6.合適鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用（怎樣選擇）7.嚴(yán)密觀察病情變化（生命體征、臨表、腹部體征、試驗(yàn)室及影像學(xué)檢驗(yàn)）7鑒別診療及下一步處置梗阻原因：粘連OR腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？下一步處置：保守OR手術(shù)？

8處置成果本院多學(xué)科會(huì)診+外請(qǐng)教授會(huì)診決定：急診手術(shù)探查探查指征：1.經(jīng)主動(dòng)保守治療腹痛連續(xù)加重?zé)o緩解2.腹膜炎體征加重，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞升高3.少許，心率增快，早期感染性休克體現(xiàn)

二次診療：1.絞窄性腸梗阻并彌漫性腹膜炎2.感染性休克-代償期3.淋巴瘤—根治性右半結(jié)腸切除術(shù)后9手術(shù)探查成果探查成果：右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔可見黃綠色積液，腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜與前腹部及肝圓韌帶致密粘連，多處小腸粘連成袢，其中一處小腸因小腸系膜粘連系帶纏繞形成閉袢，血運(yùn)障礙，超聲刀松解后腸管顏色恢復(fù)正常色澤，逐一探查小腸腸管至Treiz韌帶，未見異常10經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)針對(duì)絞窄性腸梗阻，時(shí)間就是生命！11概述發(fā)病情況：外科急腹癥中第三位。定義：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)營(yíng)、順利經(jīng)過腸道。死亡率：絞窄性腸梗阻高達(dá)10%。12病因和分類發(fā)病原因

機(jī)械性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻腸壁有無血運(yùn)鄣礙絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻梗阻部位

高位和低位梗阻程度完全性和不全性

13機(jī)械性腸梗阻mechanicalobstruction腸腔堵塞

如寄生蟲、膽石、糞塊、腸套疊等。腸管受壓

粘連、嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)和腫瘤壓迫。腸壁病變先天性腸道閉縮、炎癥狹窄、腫瘤、醫(yī)源性。141516171819動(dòng)力性腸梗阻麻痹性腸梗阻（paralyticileus）

急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、腹膜后血腫或感染、低鉀血癥等。痙攣性腸梗阻

慢性鉛中毒和腸道功能紊亂20血運(yùn)性腸梗阻腸系膜血管栓塞或血栓形成21按腸壁有無血供鄣礙單純性腸梗阻(simple)

腸內(nèi)容物經(jīng)過受阻，無血運(yùn)鄣礙。

絞窄性腸梗阻(strangulation)

梗阻伴有腸壁血運(yùn)鄣礙22病理和生理變化

（一）腸管變化：（梗阻部位以上）積氣、積液→腸管高壓→靜脈回流障礙→腸壁水腫，變成暗紅色→缺氧、出血→動(dòng)脈受阻→腸管紫黑色、壞死→穿孔↓↓腹腔血性滲出液糞臭混濁滲出液

絞窄性

23全身性病理生理變化：

1、體液?jiǎn)适В核娊赓|(zhì)、酸堿失衡；正常消化液約8000ml。

高位性腸梗阻→嘔吐頻繁→低鉀、低氯性堿中毒；低位性腸梗阻→潴留于第三組織間隙→低鈉、低氯性酸中毒。

2、感染和中毒：細(xì)菌繁殖→腹腔→腹膜炎。

3、休克：失水、血容量↓、感染、低血容性、中毒性休克→死亡。

4、呼吸循環(huán)變化：腹脹→呼吸功能下降→下腔靜脈回流障礙→心肺功能障礙

24臨床體現(xiàn)（一）四大癥狀：

1、腹痛：陣發(fā)性→連續(xù)性，提醒絞窄可能

2、嘔吐：梗阻愈高嘔吐愈早；低位嘔吐遲，含糞臭

3、腹脹：主要為低位或麻痹性腸梗阻

4、肛門停止排便排氣25（二）體檢：——失水貌、呼吸淺快

視：腹脹、腸型或刺激后出現(xiàn)腸型、伴腹痛

觸：輕時(shí)腹軟、輕壓痛重時(shí)出現(xiàn)腹膜刺激征

叩：移濁（+）

聽：機(jī)械性——亢進(jìn)，氣過水音麻痹性——腸鳴音弱或消失（三）輔檢：X線透視或平片——積氣、液平空腸“魚肋狀”，回腸“平行”狀，結(jié)腸有“結(jié)腸袋”

WBC上升，Hct上升（血液濃縮）。26診療（一）要注意幾種問題：1、是否腸梗阻；2、什么類型：機(jī)械性、動(dòng)力性、單純性、狹窄性、高位、低位、完全或不全性；3、梗阻病因。（二）腸梗阻診療：

四大征狀及體檢、X線等；注意鑒別：急性壞死性出血性胰腺炎。（三）機(jī)械性和動(dòng)力性：明確診療有利于治療方案旳制定，如腹膜炎、腹部術(shù)后等要考慮麻痹性。27（四）單純性和絞窄性：極為主要，判斷手術(shù)特征之一。

判斷腸絞窄：①連續(xù)性劇痛，嘔吐頻繁；②休克（治療無效）；③腹膜刺激征：（體溫上升示腹膜炎）；④腹脹不對(duì)稱（腸扭轉(zhuǎn)可能）；⑤血性液（嘔、瀉或腹穿為血性）；⑥非手術(shù)治療無效；⑦X線見孤立、突出脹大腸襻(考慮閉襻性，易穿孔)（五）病因：粘連最多見，嵌頓疝、腫瘤、便秘。

28治療

原則：解除梗阻、糾正紊亂。

1、基礎(chǔ)療法：

①胃腸減壓：減壓，減輕腹脹和嘔吐，降低毒素吸收，改善血循；

②糾正水電、酸堿平衡：高位和低位不同；

③抗感染和中毒：慎用解痙劑、止痛藥。292、解除梗阻：手術(shù)、非手術(shù)。

手術(shù)指征：①絞窄性腸梗阻；②腸梗阻合并腹膜炎；③腸梗阻合并中毒性休克；④腫瘤或先天性畸形所致；⑤保守治療無效。

手術(shù)治療分：粘連松解，腸切開取物、復(fù)位、腸段切除吻合、短路、造瘺術(shù)等。

腸管生機(jī)判斷：①腸壁變黑，無彈性；②無蠕動(dòng)；③未見動(dòng)脈搏動(dòng)。

處理：溫?zé)峒啿紵岱螅?.5%Procain60-80ml腸系膜根部封閉。

非手術(shù)治療：用于不全性、麻痹性、蛔蟲、糞塊所致等30炎性腸梗阻黎介壽于1995年首次提出術(shù)后早期炎性腸梗阻（earlypostoperativeinflammatorysmallbowelobstruction,EPISBO）旳概念，但至今仍是臨床醫(yī)師治療腸梗阻領(lǐng)域旳盲區(qū)定義：系在腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2

周），因?yàn)楦共渴中g(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因造成腸壁水腫和滲出而形成旳一種機(jī)械性與動(dòng)力性同步存在旳粘連性腸梗阻。特點(diǎn)：無菌性炎癥無絞窄術(shù)后恢復(fù)短暫排氣、排便甚至恢復(fù)飲食后再次出現(xiàn)梗阻癥狀

李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國實(shí)用外科雜志,2023,26(1):38-39.

31炎性腸梗阻診療要點(diǎn)診療條件：（1）術(shù)后腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻旳癥狀、體征及X線影像學(xué)腸梗阻旳證據(jù)；（2）經(jīng)手術(shù)或X線證明為機(jī)械性腸梗阻時(shí)限：術(shù)后7-30d，術(shù)后2w內(nèi)最為常見鑒別診療：早期腸梗阻均發(fā)生在術(shù)后早期，但EPISBO多無經(jīng)典旳機(jī)械性腸梗阻旳臨床癥狀和體征非手術(shù)治愈，尤其是經(jīng)過生長(zhǎng)抑素治療后痊愈≠EPISBO

32炎性腸梗阻治療—Wait!非手術(shù)治療為主胃腸減壓糖皮質(zhì)激素生長(zhǎng)抑素物理治療（針灸、排便灌腸）心理治療治療誤區(qū)：手術(shù)長(zhǎng)程抗生素應(yīng)用