第十五章水氣病脈證并治演示文稿

第十五章水氣病脈證并治演示文稿目前一頁\總數(shù)七十一頁\編于十點優(yōu)選第十五章水氣病脈證并治目前二頁\總數(shù)七十一頁\編于十點水氣?。杭此[病，是由于臟腑功能失調(diào)，導致津液運行障礙，以致水濕停聚，泛溢人體各部而形成以頭面、眼瞼、四肢、腰背甚至全身浮腫為主要癥狀的一類病證。概說目前三頁\總數(shù)七十一頁\編于十點水氣和痰飲病的比較水氣病痰飲病相同點（1）都是水液潴留體內(nèi)的疾患（2）病機都與肺脾腎及三焦的氣化功能失調(diào)有關(guān)。（3）多屬于陰邪，均當溫通陽氣以行水為主，對其實證，均可使用發(fā)汗、攻下之法，因而方藥多可互用。不同點（1）水液充斥全身內(nèi)外，以腫脹為主證。（量多）（2）其本在腎，脈象多沉。（1）水液潴留于體內(nèi)局部，多見咳嗽。（2）強調(diào)飲水過多，脾虛失運，脈象多弦緊。目前四頁\總數(shù)七十一頁\編于十點一、分類四水（根據(jù)病因病理和癥狀）：風水、皮水、正水、石水。五臟水。根據(jù)水與氣、血關(guān)系：氣分、血分、水分。（病位的深淺）目前五頁\總數(shù)七十一頁\編于十點一、分類【原文】

師曰：病有風水、有皮水、有正水、有石水、有黃汗。風水其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風；皮水，其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風，其腹如鼓，不渴，當發(fā)其汗。正水其脈沉遲，外證自喘；石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫，久不愈，必致癰膿。（第十四1）目前六頁\總數(shù)七十一頁\編于十點風水【原文】

寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠上微擁，如蠶新臥起伏，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。（第十四3）目前七頁\總數(shù)七十一頁\編于十點本條繼續(xù)論述風水的機理和脈證。和第1條結(jié)合起來學習。寸口脈沉滑---風水起病急驟，特點善行而數(shù)變，水腫立即蔓延而“中有水氣?！庇袩?--風邪和水邪兼夾。目窠---眼胞部位，眼瞼腫。如新臥起伏---形容眼胞腫如剛睡醒，微腫。目前八頁\總數(shù)七十一頁\編于十點按其手足上，陷而不起---水氣迅速泛溢四肢，具有凹陷性水腫的特點。其頸脈動，時時咳---頸脈是足陽明胃經(jīng)循行所過之處，水濕留滯于胸頸以上，造成肺的宣發(fā)功能失職。目前九頁\總數(shù)七十一頁\編于十點風水皮水正水石水相同點脈浮，病在表，治療都可發(fā)汗，佐以利尿的方法脈沉，病在里，均與腎主水有關(guān)，治療溫腎利水。證候身重，汗出惡風，身疼痛，多伴有表證。浮腫，按之沒指，不惡風、無汗自喘，小便不通腹?jié)M不喘（腹水）病機風傷肺衛(wèi)脾肺失調(diào)肺脾腎氣化不利肝腎氣結(jié)治法祛風解表行水溫陽健脾宣肺利水補益脾肺宣肺利水溫腎化氣舒肝理脾目前十頁\總數(shù)七十一頁\編于十點氣分水分血分證候心下堅先水腫，后經(jīng)閉先經(jīng)閉，后水腫病機陽氣不足，氣不行水水停致血滯水瘀互結(jié)血滯致水停瘀水互結(jié)治法辛甘發(fā)散，溫陽化氣易治“去水，其經(jīng)自下”難治目前十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十點心水肝水肺水脾水腎水證候身重少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫腹大，不能自轉(zhuǎn)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通身腫，小便難，時時鴨溏腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦病機五臟氣化功能失常，體現(xiàn)了以五臟為中心的辨證方法目前十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十點二、病因病機外因：風、寒、濕、熱。內(nèi)因：肺、脾、腎；膀胱；三焦。基本病機：水液代謝障礙，可兼見氣血代謝障礙。氣水不能互化（腎、膀胱、三焦的陽氣）水液運行障礙（五臟的陽氣）小便、汗、口渴目前十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十點三、治法1.利小便、發(fā)汗【原文】

師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。(第十四18)

目前十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十點諸有水者——指一切水氣病。腰以上腫——病位在上在表，當發(fā)汗。腰以下腫——病位在下在里，當利小便。因勢利導而治之目前十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十點2.攻下逐水

【原文】

夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。(第十四11)

本條文論述水氣病可下的脈證。目前十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十點水腫病人可下之證候：

目下有臥蠶——形容眼目水腫明顯，像臥蠶一樣。眼胞為脾胃所主。脾胃為水濕所困，水濕上泛于目胞。面目鮮澤——水腫的外象光亮，水氣盛。

脈伏——水氣內(nèi)盛，陽氣不能外達。

其人消渴——一是陽為水遏，氣不布津；二是由氣郁可能化熱傷津引起。目前十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十點

小便不利——膀胱氣化不利，水濕蓄積與內(nèi)，氣機阻滯，陽不化水。病水腹大——水愈積愈多，溢于腹內(nèi)。脈沉絕——說明脈象潛伏很深，難以切取，提示水勢加劇，阻遏脈道，水遏氣閉。

治則：可下之。宜攻逐水邪。本法的適應證是實證、重證，急則治其標。素體不虛，水勢過重目前十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十點討論發(fā)汗、利小便，攻下逐水：治水傷正。但水氣病必須要治水，水停不利于扶正。

邪盛正不衰：治水，攻逐水飲。邪盛正衰：溫陽利水，或者治水與扶正交替使用。目前十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十點四、水氣病證治目前二十頁\總數(shù)七十一頁\編于十點1.風水①風水表虛【原文】

風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。（第十四22）目前二十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十點原文分析脈浮——風邪襲表身重——水濕浸淫肌表汗出惡風——表虛不固【病機】風水，表虛不固。【治則】益氣固表，除濕利水。

目前二十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十點【方藥】防己黃芪湯。

防己——利水。

黃芪——益氣固表。

生姜、大棗、甘草——補中，調(diào)和營衛(wèi)。加減：腹痛者加芍藥——緩急止痛。目前二十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十點②風水夾熱

【原文】

風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續(xù)自汗出，無大熱，越婢湯主之。（第十四23）

越婢湯方：

麻黃六兩石膏半斤生姜三兩

大棗十五枚甘草二兩目前二十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十點

原文分析

惡風——風邪在表。

一身悉腫——肺失通調(diào)，水氣泛溢肌膚。

脈浮而渴——郁熱傷津。

續(xù)自汗出，無大熱——熱蒸汗出，因汗出而熱不甚。（風邪開泄腠理）【病機】風水相搏，郁而發(fā)熱。

【治則】發(fā)越水氣，兼清郁熱。目前二十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十點

【方藥】越婢湯。

麻黃配生姜：宣散水濕。

麻黃伍石膏：發(fā)越水氣，兼清宣肺胃。生姜、大棗、甘草：調(diào)營衛(wèi)，和中益氣。加減：

惡風者加炮附子一枚：復陽止汗。

風水，加白術(shù)四兩：健脾祛濕。

目前二十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十點使用注意本方重在發(fā)汗除水飲。所以注意麻黃和石膏的比例，石膏的量不要超過麻黃量的三倍。麻黃加生姜的量超過石膏的量。目前二十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十點2.皮水①皮水夾熱【原文】

里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之。（第十四5）目前二十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十點原文分析

里水者——《脈經(jīng)》注：“一云皮水”。

一身面目洪腫——水濕盛于皮中。

脈沉——水濕內(nèi)盛。

小便不利——水液不能下輸于膀胱。

【病機】脾虛不運，肺氣不宣，水濕郁熱。

【治則】發(fā)汗清熱，健脾除濕。目前二十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十點【方藥】越婢加術(shù)湯。越婢加術(shù)湯方麻黃六兩石膏半斤生姜三兩大棗十五枚甘草二兩白術(shù)四兩上六味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。惡風者加附子一枚炮。

麻黃、石膏——發(fā)越水氣，兼清郁熱。白術(shù)——健脾除濕。生姜、大棗——調(diào)和營衛(wèi)。

目前三十頁\總數(shù)七十一頁\編于十點治禁：假如小便自利，此亡津液，故令渴也——津液已傷，則不能用越婢加術(shù)湯。

目前三十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十點使用注意白術(shù)：麻黃：石膏為2：3：4。還是重在辛散發(fā)汗。目前三十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十點吳鞠通醫(yī)案

女，14歲。脈數(shù)，水氣由面腫至足心，經(jīng)謂病始于上而盛于下者，先治其上，后治其下。議腰以上腫當發(fā)汗例，越婢加術(shù)湯法。處方：麻黃（去節(jié)）15克，白術(shù)9克，杏仁泥15克，石膏18克，桂枝9克，炙甘草3克。水5杯，煮取2杯，先服1杯，得汗止后服，不汗再服。目前三十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十點二診：生石膏24克麻黃（去節(jié)）9克生姜3片炙甘草6克杏仁泥15克桂枝6克大棗（去核）2枚。水8杯，煮取3杯，分3次服，以汗出至足為度，又不可使汗淋漓。三診：水氣由頭面腫至足下，與越婢方，上身之腫已消其半，茲脈弦而數(shù)，以涼淡復微苦利其小便。飛滑石15克生薏苡仁15克杏仁9克茯苓皮18克黃柏炭3克海金沙18克澤瀉9克白通草9克。不能戒咸，不必服藥。3劑。目前三十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十點②皮水表實

【原文】里水，越婢加術(shù)湯主之，甘草麻湯亦主之。（第十四25）

越婢加術(shù)湯：見上。

甘草麻黃湯方：

甘草二兩麻黃四兩

上二味，以水五升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)甘草，煮取三升，溫服一升，重覆汗出，不汗，再服。慎風寒。目前三十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十點原文分析

里水——即皮水，指條文（5）所述證候（一身面目洪腫，脈沉，小便不利）?！静C】脾失健運，肺氣不宣，水濕停聚化熱。【治療】皮水，表實里熱——越婢加術(shù)湯。皮水，表實無里熱——甘草麻黃湯。

目前三十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十點甘草麻黃湯：

麻黃——發(fā)汗宣肺利水。

甘草——和中補土。甘草麻黃湯具有上宣肺氣，中助脾氣，發(fā)汗行水氣的作用。目前三十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十點③皮水氣虛陽郁

【原文】

皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動者，防己茯苓湯主之。（第十四24）

目前三十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十點原文分析皮水為病——脾虛失運，水氣泛溢肌表。四肢腫，水氣在皮膚中——脾失健運，水溢于四肢皮膚。四肢聶聶動者——水淫四肢，陽氣受阻?！静C】脾虛水氣盛，陽郁不宣?！局畏ā客柣瘹?，表里分消水濕。

目前三十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十點防己茯苓湯方：

防己三兩黃芪三兩桂枝三兩

茯苓六兩甘草二兩

上五味，以水六升，煮取二升，分溫三服。

目前四十頁\總數(shù)七十一頁\編于十點防己茯苓湯與防己黃芪湯比較類別病機癥狀治法

藥物防己茯苓湯脾虛失運，皮中水氣盛而不行。皮水為病，四肢腫，聶聶動溫陽化氣表里分消水濕水氣在表，同用防己、黃芪、甘草。防己三兩，黃芪三兩，甘草二兩，桂枝三兩，茯苓六兩。防己黃芪湯表虛不固，風水滯于肌表風水，脈浮身重，汗出惡風。益氣固表除濕利水防己一兩，黃芪一兩一分，甘草半兩，白術(shù)七錢半，大棗一枚，生姜四片。目前四十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十點秦伯未醫(yī)案

男，28歲，病浮腫1年，時輕時重，用過西藥，也用過中藥健脾、溫腎、發(fā)汗、利尿法等，效果不明顯。診見全身浮腫，腹大腰粗，小便短黃，脈象弦滑，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，沒有脾腎陽虛的證候。進一步觀察，腹大按之不堅，叩之不實，胸膈不悶，能食，食后不作脹，大便每天1次，很少矢氣。目前四十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十點

說明水不在里而在肌表。因此考慮到《金匱要略》上所說的“風水”和“皮水”，這兩個證候都是水在肌表，但風水有外感風寒證狀，皮水則否。所以不擬采用麻黃加術(shù)和越婢加術(shù)湯發(fā)汗，而用防己茯苓湯行氣利尿。誠然，皮水也可用發(fā)汗法，但久病已經(jīng)用過發(fā)汗，不宜再傷衛(wèi)氣。目前四十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十點處方：漢防己、生黃芪、帶皮苓各15克，桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，紅棗3枚。用黃芪協(xié)助防己，桂枝協(xié)助茯苓，甘草、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，一同走表，通陽氣以行水，使之仍從小便排出。服2劑后，小便漸增，即以原方加減，約半個月癥狀完全消失。目前四十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十點④皮水濕盛陽郁

【原文】

厥而皮水者，蒲灰散主之。（第十四27）方見消渴中目前四十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十點厥——四肢厥冷。水氣阻遏陽氣，不能達于四末。皮水——外證跗腫，按之沒指，惡風，其腹如鼓，不渴?！静C】水氣盛于外，濕熱壅于內(nèi)，陽氣被郁?！局蝿t】通陽利小便?！痉剿帯科鸦疑ⅰ?/p>

原文分析目前四十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十點3.正水

【原文】

水之為病，其脈沉小，屬少陰；浮者為風，無水虛脹者，為氣。水，發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯；浮者宜杏子湯。（第十四26）

目前四十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十點正水與風水的區(qū)別水之為病——此指正水與風水。水之為病脈沉—主里

小—正氣不足

浮—為風—風邪襲表肺衛(wèi)失宣水氣泛溢肌表

腎陽不足氣不化水

與少陰有關(guān)—正水風水目前四十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十點水氣病與氣脹的鑒別腹脹滿水腫水氣病氣脹

有水腫，按之沒指，小便不利。

無小便不利不能用發(fā)汗利水之法

有轉(zhuǎn)變?yōu)樗浿赡?/p>

目前四十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十點正水與風水的治法水

正水

風水

均可發(fā)其汗已

正水—發(fā)汗，顧腎陽—麻黃附子湯

風水—發(fā)汗，宣肺—杏子湯目前五十頁\總數(shù)七十一頁\編于十點麻黃附子湯方：

麻黃三兩甘草二兩附子一枚（炮）杏子湯方：未見，恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。

目前五十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十點

麻黃—發(fā)汗解表附子—溫陽化水甘草—和中助陽發(fā)汗目前五十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十點比較麻黃附子湯麻黃附子甘草湯主證水腫，小便不利，脈沉小有表證，脈沉病機腎陽虛，水氣泛濫腎陽虛兼表治法發(fā)汗散邪除飲溫陽發(fā)汗組成麻黃三兩甘草二兩附子一枚麻黃二兩甘草二兩附子一枚目前五十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十點水氣?。夥郑訇柼撽幠驹摹?/p>

氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。（第十四31）

桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯方：

桂枝三兩

生薑三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃二兩

細辛二兩附子一枚（炮）目前五十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十點原文分析心下堅，大如盤—謂心下堅大，其狀如盤，按之雖外堅而中空無物。旋杯—覆杯之意，即外堅中空，如杯覆置之狀。心下堅，大如盤，邊如旋杯—陽虛陰凝，水飲搏結(jié)于中?！静C】陽虛陰凝，水飲寒邪不消，搏結(jié)于中?！局蝿t】溫陽散寒，通利氣機，宣散水飲。目前五十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十點【方藥】桂枝去芍藥加麻辛附子湯。

麻黃、附子、細辛—助陽、溫經(jīng)、散寒。

桂枝、生姜—通陽、化氣、散飲。

甘草、大棗—補中氣，振中陽。目前五十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十點醫(yī)案分析

張×，男性，40歲。身體高瘦，素有慢性胃炎，又患外感，曾服復方阿司匹林一日未效，仍惡寒甚，微有小汗，體溫達39℃許。觀其舌苔白滑，脈象沉而無力。胃有振水音。遂處以桂枝去芍藥加麻辛附湯：桂枝10克，生姜10克，甘草6克，大棗4枚，麻黃6克，細辛4.5克，附子10克。服一劑后汗出惡寒消失，體溫降至36℃許。又服一劑，諸癥消失，只有食欲不振，轉(zhuǎn)治胃病。目前五十七頁\總數(shù)七十一頁\編于十點②脾虛氣滯【原文】

心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。（第十四32）

枳術(shù)湯方：

枳實七枚

白術(shù)二兩

上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也。目前五十八頁\總數(shù)七十一頁\編于十點本條論述氣分病的另一種證治。心下堅，大如盤，邊如旋盤—脾弱氣滯，水飲內(nèi)聚，痞結(jié)于中。【病機】脾弱氣滯，水飲結(jié)于氣分。

【治則】行氣散結(jié)，健脾利水。

【方藥】枳術(shù)湯。

枳實—行氣消痞。

白術(shù)—健脾化飲。

目前五十九頁\總數(shù)七十一頁\編于十點醫(yī)案分析

馮××，女，50歲。1973年4月10日初診，心下堅滿如大盤已四年。視其局部皮色不變，而略高于四周腹壁，觸之聶聶而動，而無病色，月經(jīng)尚正常，脈沉滑。脈沉主里，滑為水氣內(nèi)停。據(jù)脈證擬用《金匱》枳術(shù)湯，行氣散結(jié)，健脾消水：炒枳實12克，白術(shù)12克。四劑。4月14日復診，已覺心下舒軟，與四周腹壁平。繼服上方四劑，病瘥。目前六十頁\總數(shù)七十一頁\編于十點桂枝去芍藥加麻辛附子湯與枳術(shù)湯鑒別類別桂枝去芍藥加麻辛附子湯枳術(shù)湯證候主證心下堅，大如盤兼證手足逆冷或惡寒身冷痹不仁，骨節(jié)疼痛，腹?jié)M脅鳴脘腹痞滿而脹病因病機同

陽虛而飲結(jié)氣分（水飲所作）異陽虛陰凝，水飲凝結(jié)于心下兼表證，表里同病。脾虛氣滯，水飲痞結(jié)心下，病在中焦治則同陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散異通陽散寒，宣散水飲行氣散結(jié)，健脾利水目前六十一頁\總數(shù)七十一頁\編于十點黃汗

黃汗病以汗出色黃如柏汁為主癥，多由營衛(wèi)不和，濕熱交蒸肌腠所致。目前六十二頁\總數(shù)七十一頁\編于十點①營衛(wèi)郁滯，濕熱阻遏

【原文】

問曰：黃汗之為病，身體腫（一作重），發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉，何從得之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之。（第十四28）

目前六十三頁\總數(shù)七十一頁\編于十點原文分析

身體腫—水濕外侵，衛(wèi)郁不行水。發(fā)熱—營衛(wèi)失和，營郁而為熱。汗出而渴—熱蒸汗出津傷。汗沾衣，色正黃如柏汁—濕熱內(nèi)郁營分，熱蒸汗出而黃。脈沉—濕熱阻遏營衛(wèi)之氣?！静∫颉亢钩鋈胨性?，水從汗孔入得之。目前六十四頁\總數(shù)七十一頁\編于十點似風水風水—汗出無色黃汗—汗出色黃如柏汁身體腫發(fā)熱汗出而渴鑒別【病機】衛(wèi)郁營熱，表虛濕遏?！局蝿t】調(diào)和營衛(wèi)，固表祛濕，兼泄營熱。目前六十五頁\總數(shù)七十一頁\編于十點黃芪芍藥桂枝苦酒湯方：

黃芪五兩芍藥三兩桂枝三兩

上三味，以苦酒一升，水七升，相和，煮取三升，溫服一升，當心煩，服至六七日乃解。若心煩不止者，以苦酒阻故也。

目前六十六頁\總數(shù)七十一頁\編于十點

桂枝、芍藥—調(diào)和營衛(wèi)。

黃芪—實衛(wèi)走表；配桂