結(jié)核病結(jié)腦第八課件

結(jié)核病結(jié)腦第八版課件演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（優(yōu)選）結(jié)核病結(jié)腦第八版課件目前二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病原體：

1、結(jié)核菌屬分枝桿菌屬，抗酸染色陽(yáng)性，為需氧菌，具有分裂增殖緩慢的特點(diǎn)。如用同位素標(biāo)記的選擇性營(yíng)養(yǎng)液體培養(yǎng)基，則生長(zhǎng)1-3周即可鑒別。

2、人類常見的致病結(jié)核菌：結(jié)核桿菌可分為４型。對(duì)人有致病力者主要為人型，其次為牛型。

目前三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3．結(jié)核桿菌的抵抗力在室內(nèi)陰暗潮濕處能存活半年。結(jié)核桿菌在陽(yáng)光直接照射下２小時(shí)死亡，紫外線照射１０～２０分鐘。結(jié)核桿菌對(duì)酸、堿和酒精等有較強(qiáng)的抵抗力，濕熱對(duì)它殺菌力較強(qiáng)。煮沸１分鐘即可殺死。干熱１００℃需２０分鐘以上才能殺死。目前四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)4．結(jié)核桿菌的耐藥性抗結(jié)核藥物需長(zhǎng)期使用，當(dāng)不規(guī)則使用或藥物單用及劑量不足時(shí)，耐藥菌株易發(fā)生。多藥耐藥性結(jié)核分枝桿菌菌株（MRD-TB）的產(chǎn)生已成為防治結(jié)核病的嚴(yán)重問題。目前五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二）流行病學(xué)

傳染源：開放性肺結(jié)核患者是主要傳染源，正規(guī)化療2-4周后，隨著痰菌排量減少而傳染性降低。傳染途徑：主要：呼吸道次要：消化道極少見：皮膚、胎盤易感人群：目前六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

兒童發(fā)病與否主要取決于：（1）結(jié)核分枝桿菌的毒力及數(shù)量（2）機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱（3）遺傳因素目前七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（三）發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)：正常機(jī)體

結(jié)核菌感染（4-8周后）

細(xì)胞免疫應(yīng)答→T淋巴細(xì)胞致敏再次接觸結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物

細(xì)胞因子釋放

發(fā)揮作用

→吞噬、殺滅大部分細(xì)菌，使病變局限。巴目前八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)變態(tài)反應(yīng)：

變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫過程中的兩種不同表現(xiàn)。機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)為：

1)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性2)一過性關(guān)節(jié)炎3)皮膚結(jié)節(jié)性紅斑。4)皰疹性結(jié)膜炎。目前九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)感染結(jié)核桿菌后機(jī)體獲得免疫力90%終生不發(fā)病5%立即發(fā)病，原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核目前十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)三、診斷（一）病史：

(1)結(jié)核中毒癥狀：有無長(zhǎng)期低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦、輕咳等。

(2)卡介苗接種史

(3)結(jié)核接觸史

(4)有關(guān)傳染病既往史（5）既往有無結(jié)核過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑等。

力求早期診斷。包括：發(fā)現(xiàn)病灶、確定性質(zhì)、范圍和是否排菌從而確定其活動(dòng)性，作為預(yù)防和治療的根據(jù)目前十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（二）結(jié)核菌素試驗(yàn)受結(jié)核桿菌感染后４～８周，局部可發(fā)生反應(yīng)。1.試驗(yàn)方法：皮內(nèi)注射0.1mlPPD，于左前臂掌側(cè)面中、下1/3交界處，皮丘直徑6~10mm，48~72小時(shí)觀察結(jié)果。觀測(cè)指標(biāo)：硬結(jié)縱、橫徑的平均值。目前十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2、結(jié)果判斷：以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示。硬結(jié)直徑<5mm－ ≥5mm+

10～19mm++

>20mm+++

除硬結(jié)外還可見水皰、破潰、淋巴管炎、雙圈反應(yīng)++++

強(qiáng)陽(yáng)性

目前十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2.臨床意義：陽(yáng)性：1）接種BCG；2）年長(zhǎng)兒無結(jié)核癥狀，PPD＜15mm，曾感染過結(jié)核；3）嬰幼兒，未接種BCG，PPD陽(yáng)性，有新結(jié)核病灶；4）強(qiáng)陽(yáng)性，有活動(dòng)性TB病灶；5）由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，或由＜10mm增至＞10mm，增幅＞6mm，示新近有感染目前十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)接種卡介苗后與自然感染者陽(yáng)性的主要區(qū)別

接種卡介苗 自然感染 反應(yīng)強(qiáng)度 較弱(5～9mm) 強(qiáng)(10～15mm以上） 質(zhì)地，質(zhì)較軟，淺紅色，硬，深紅，顏色、邊緣 邊不整 邊緣清楚 色素沉著、脫屑 一般無 有 反應(yīng)持續(xù)時(shí)間 2－3天 7－10天以上 反應(yīng)變化 較明顯，逐年減弱，不明顯，持續(xù)若干

3－5年消失年甚至終身

目前十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

陰性：1)未受過結(jié)核感染

2)結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4－8周內(nèi)）

3)假陰性反應(yīng)（機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制）

4)技術(shù)誤差或結(jié)素效價(jià)不足。目前十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.結(jié)核菌：找到結(jié)核菌是重要的確診手段。從痰液、胃液（嬰幼兒可抽取空腹胃液）、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核分枝桿菌目前十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2.免疫學(xué)診斷及分子生物學(xué)診斷。1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）。用于結(jié)核病輔助診斷的指標(biāo)。2）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）用于診斷結(jié)核病的較為可靠的方法目前十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3）DNA探針:用分支桿菌DNA放大核雜交技術(shù)，能快速檢測(cè)結(jié)核菌4）

PCR基因擴(kuò)增法:敏感性與特異性均高,

要注意假(-)和假(+)的可能.

敏感性:結(jié)核菌少到10個(gè)或以下,即可陽(yáng)性.但不能區(qū)別活菌與死菌.特異性:分支桿菌屬特異性;結(jié)核分支桿菌復(fù)合物特異性;株特異性.目前十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（5）線條DNA探針雜交實(shí)驗(yàn)：將不同寡聚核苷酸探針固定再硝酸纖維膜上與PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行雜交反應(yīng)，以診斷多耐藥結(jié)核?。∕DR-TB）3.血沉：活動(dòng)性依據(jù)之一抗結(jié)核治療有效的依據(jù)之一目前二十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（四）影像學(xué)診斷：

1、胸正側(cè)位片：可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型、病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況2、CT：有利于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病灶。目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（五）其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查

可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變：結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪性壞死

肺穿刺或肺活檢目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)四、治療（一）一般治療（營(yíng)養(yǎng)、休息、陽(yáng)光、空氣流通；避免傳染病。）（二）抗結(jié)核藥物：原則早期；聯(lián)合；適量；規(guī)律；全程；分階段。（三）治療目的

1）殺滅病灶的結(jié)核菌

2）防止血行播散目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前常用的抗結(jié)核藥物分兩類殺菌藥

INH和RFP為最強(qiáng)有力的全殺菌藥物

SM可殺死繁殖活躍的細(xì)胞外菌(半殺菌藥)

PZA可殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌(半殺菌藥)抑菌藥

EB為抑菌藥,與上述藥聯(lián)用防止耐藥性

產(chǎn)生目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)針對(duì)耐藥菌株的幾種新型抗結(jié)核藥老藥的復(fù)合劑型老藥的衍生物：利福噴丁新的化學(xué)制劑：帕司煙肼（力排肺疾）目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1.目前常用抗癆藥物作用表藥物作用部位類型劑量最大劑量途徑 副作用

(mg/kgd)(g/d)INH細(xì)胞內(nèi)外全殺菌100.3Po,ivdrip神經(jīng)興奮，多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損，過敏RFP細(xì)胞內(nèi)外全殺菌100.45Po胃腸道，肝損，體液紅，發(fā)熱，紫癜SM 細(xì)胞外半殺菌20－300.75 im聽神經(jīng)損害，腎毒PZA細(xì)胞內(nèi)半殺菌20－300.75 Po肝損，關(guān)節(jié)痛高尿酸血癥EMB 抑菌15－250.75Po球后視神經(jīng)炎紅綠分辨↓ETH抑菌10－15 Po 胃腸道，肝損,周圍神經(jīng)炎

目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2.方案標(biāo)準(zhǔn)療法H+R(and/orE)9-12m兩階段療法強(qiáng)化3-4種殺菌藥3-4m(2m)鞏固2種抗結(jié)核藥12-18m(4m)短程療法現(xiàn)代療法的重大進(jìn)展目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)五、預(yù)防

（一）控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì)。

結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的病人是主要的傳染源（二）普及卡介苗接種。(禁忌癥)卡介苗禁忌癥：1.先天胸腺發(fā)育不全或聯(lián)合免疫缺陷??；2.急性傳染病恢復(fù)期；3.注射局部有濕疹或全身皮膚病；4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（三）預(yù)防性抗結(jié)核治療

目的：預(yù)防兒童活動(dòng)性肺結(jié)核；預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生；預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃。方法：1）INH10mg/kg.d6—9個(gè)月

max≤300mg/d

2）INH+RFP各10mg/kg.d(max≤300mg/d）3個(gè)月

目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)預(yù)防性化療的適應(yīng)癥：1）密切接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者；2）小于3歲未接種卡介苗而結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性者；3）結(jié)素試驗(yàn)新近由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者；4）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性伴結(jié)核中毒癥狀者；5）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性，新患麻疹或百日咳者；6）結(jié)素試驗(yàn)陽(yáng)性小兒需較長(zhǎng)時(shí)間使用腎上腺皮質(zhì)激素或其它免疫抑制劑者。目前三十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

原發(fā)型肺結(jié)核

（Primarypulmonarytuberculosis）一、概述原發(fā)型肺結(jié)核是原發(fā)性結(jié)核病中最常見者，是小兒肺結(jié)核的主要類型，占各類型肺結(jié)核的85.3%包括：（1）原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)病變＋相應(yīng)的淋巴管炎（2）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)二、病理：部位：右側(cè)多見，肺上葉底部和下葉上部，近胸膜處。基本病理變化為滲出、增殖、壞死。典型的原發(fā)綜合征是“雙極”病變。由于小兒處于高敏狀態(tài)，故其病灶周圍炎癥甚廣泛。

目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)：1)輕者可無癥狀，體檢x-ray發(fā)現(xiàn)。

2)一般起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀。

3)嬰幼兒及癥狀較重者，可突起高熱，

2－3周后轉(zhuǎn)低熱。結(jié)核中毒癥狀，干咳和輕度的呼吸困難，患兒一般情況好。

4）嬰兒可表現(xiàn)體重不增或生長(zhǎng)發(fā)育障礙

5）部分高度過敏狀態(tài)的小兒可有變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)

6）胸內(nèi)腫大淋巴結(jié)壓迫癥狀。癥狀：目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)壓迫喉返神經(jīng)—聲音嘶啞壓迫氣管、支氣管—咳嗽、喘鳴、呼氣性或吸氣性梗阻。壓迫靜脈—前胸壁一側(cè)有怒張的靜脈網(wǎng)，面部浮腫。壓迫膈神經(jīng)—惡心，嘔吐、打嗝。目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)體征

1)周圍淋巴結(jié)有程度不同的腫大。

2)肺部體征不明顯,與肺內(nèi)病變不一致，

在X線胸片顯示中-重度肺結(jié)核病變的患兒中

50%以上可無癥狀；如病灶周圍浸潤(rùn)范圍較大，肺部可有一些體征，如：叩濁音，聽：呼吸音減弱，少量干濕羅音

3)嬰兒可伴肝脾大

4)部分患兒有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)四、診斷和鑒別診斷（一）診斷：

1.病史：

2.臨床表現(xiàn)：

3.OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)性者做進(jìn)一步檢查

4.x-ray診斷小兒肺結(jié)核的重要方法之一。原發(fā)綜合征局部炎性淋巴結(jié)較大而肺部原發(fā)灶相對(duì)較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征嬰幼兒、年長(zhǎng)兒的表現(xiàn)有區(qū)別支氣管淋巴結(jié)結(jié)核炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小型

CT

目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶、條索狀的淋巴管腫大的淋巴結(jié)目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：腫瘤型（結(jié)節(jié)型）目前四十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：

浸潤(rùn)型（炎癥型）目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)5.纖支鏡6.實(shí)驗(yàn)室

1、痰或胃液找結(jié)核菌

2、淺表淋巴結(jié)活檢

3、周圍血象

4、血沉增快

5、TB抗體目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（二）鑒別診斷：上呼吸道感染，支氣管炎，百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒、縱隔良性及惡性腫瘤。要點(diǎn)：找結(jié)核菌，OT試驗(yàn)，x-ray，實(shí)驗(yàn)室，淋巴結(jié)活檢。目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)鑒別診斷1、胸片檢查前，

應(yīng)與上感、氣管炎、風(fēng)濕熱等鑒別2、胸片檢查后，

應(yīng)與肺炎、支擴(kuò)鑒別。目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)鑒別診斷（續(xù)）3、原發(fā)型肺結(jié)核以咳喘為主，

應(yīng)與哮喘性支氣管炎鑒別。4、腫瘤型淋巴結(jié)腫大，

應(yīng)與胸腺腫大，淋巴瘤鑒別。目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)五、治療1.一般治療（見總論）2.無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核。目的：1)殺滅病灶中結(jié)核菌

2)防止血行播散

INH＋RFP（and/orEMB）9－12個(gè)月目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核

直接督導(dǎo)下短程化療強(qiáng)化治療[INH＋RFP＋PZA(SM)]2－3M

鞏固治療INH＋RFP（EMB）常用方案：2HRZ/4HR目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)判斷小兒結(jié)核病具有活動(dòng)性的參考指標(biāo)為：1)結(jié)核菌素試驗(yàn)≥20mm；2）未接種卡介苗且＜3歲，尤其是＜1歲嬰兒結(jié)核菌素陽(yáng)性者，年齡愈小，活動(dòng)性可能性愈大。3)有發(fā)熱及其他結(jié)核中毒癥狀者。4)排出物中找到結(jié)核菌5)胸部x線檢查示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者。6)血沉加快而無其他原因可解釋者。7)纖支鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎

(Tuberculousmeningitis)目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種類型。常在原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3—6個(gè)月最易發(fā)生，多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒。

目前五十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)一、發(fā)病機(jī)制及病理1)主要途徑：血行播散2)其次腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰→結(jié)核菌入蛛網(wǎng)膜下腔、腦脊液。3)極少：直接蔓延（中耳、乳突結(jié)核病灶）

嬰幼兒CNS發(fā)育不成熟，血腦屏障功能不完善，免疫功能低下，易發(fā)病。目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

腦膜及腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)已形成的結(jié)核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔粟粒型結(jié)核原發(fā)結(jié)核（活動(dòng)型）自行擴(kuò)散經(jīng)腦動(dòng)脈菌血癥經(jīng)脈絡(luò)膜直接蔓延中耳、乳突、脊柱結(jié)核炎癥滲出、壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連、阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內(nèi)壓增高目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)病理1、腦膜：彌漫性充血、水腫。

2、蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物，主要在腦底部，其次在視神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。

3、腦室質(zhì)：蒼白、腫脹。目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)4

腦血管急性動(dòng)脈炎（早期）動(dòng)脈內(nèi)膜炎（晚期）管腔閉塞腦室質(zhì)軟化。

目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)腦脊液循環(huán)圖

腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成左右腦室室間孔三腦室大腦導(dǎo)水管四腦室四腦室孔蛛網(wǎng)膜

目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)5、脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

起病多較緩慢，偶有驟起者，后者以嬰幼兒多見，根據(jù)臨床表現(xiàn)，分三期，其典型臨床表現(xiàn)為：（一）早期（前驅(qū)期）約1-2周1．主要癥狀為性格的改變2．結(jié)核中毒癥狀3．輕微頭痛、嘔吐、便秘、嬰兒則表現(xiàn)為皺額，雙目凝視、嗜睡等。目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)中期（腦膜刺激期）約1-2周

1．顱高壓明顯，劇烈頭痛,噴射性嘔吐，嗜睡或驚厥。2．腦膜刺激征，幼嬰表現(xiàn)為前囟隆起、顱縫裂開3．顱神經(jīng)障礙：最常見面神經(jīng)，其次動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)。4．部分有腦實(shí)質(zhì)受損，腦炎體征，如定向、運(yùn)動(dòng)障礙等。5．眼底檢查可見視神經(jīng)炎，視乳頭水腫或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)節(jié)。目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)晚期（昏迷期）約1—3周

1．以上癥狀加重，意識(shí)朦朧→半昏迷→昏迷。頻繁抽搐。2．極度消瘦，舟狀腹。3．水鹽代謝紊亂。4．最終因顱內(nèi)壓劇增→腦疝→死亡。目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)不典型結(jié)腦臨床表現(xiàn)（1）嬰幼兒有時(shí)僅以驚厥為主訴（2）早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；（3）腦血管損害——肢體癱瘓目前六十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

此外尚有按病理變化，臨床表現(xiàn)及病情輕重，可將小兒結(jié)核性腦膜炎分四型。1．漿液型：漿液滲出物僅局限在顱底，多為疾病的早期

2．腦底腦膜炎型：最常見的類型，多屬疾病中期，病情較重。3．腦膜腦炎型：臨床癥狀重，腦脊液改變輕，恢復(fù)較快，病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)，預(yù)后差。

4．脊髓型：病程長(zhǎng)，多見于年長(zhǎng)兒，臨床恢復(fù)慢，常遺留后遺癥。目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)四、診斷：早期診斷極為重要，依據(jù)為：（一）病史：結(jié)核接觸史；既往結(jié)核病史；卡介苗接種史；近期傳染病史。（二）臨床表現(xiàn)：凡有上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、不明原因的嘔吐、便秘、嗜睡或煩躁不安交替等時(shí)應(yīng)考慮本病。目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（三）腦脊液檢查

常見腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)蛋白g/L糖氯化物其他

106/Lmmol/Lmmol/L新生兒30-80清-0-100.2-0.42.2-4.4118-132兒童70-180高混濁++～+++數(shù)百～數(shù)明顯涂片，培養(yǎng)可千多核為主明顯增高減低發(fā)現(xiàn)致病菌較高,阻

50～500增高，阻涂片，抗酸桿菌，塞時(shí)低毛玻璃+～++淋巴為主塞時(shí)更高減低減低培養(yǎng)結(jié)核菌，偶爾上千

可陽(yáng)性，PPD

抗體可陽(yáng)性、PCR正?；蛘！珨?shù)百正常或稍高清±～++淋巴為主稍高正常正?；X結(jié)腦病腦目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)結(jié)核性腦膜炎與化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎鑒別表

病名項(xiàng)目結(jié)核腦膜炎化膿性腦膜炎新隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜腦炎起病緩慢急更緩慢急發(fā)熱不規(guī)則低熱高熱不規(guī)則低熱高熱感染中毒癥狀慢性結(jié)核中毒癥狀急性感染中毒癥狀多無明顯感染中毒癥狀無明顯感染中毒癥狀精神和意識(shí)改變初為性格改變→嗜睡→昏迷很快發(fā)展到昏迷類似結(jié)核性腦膜炎以嗜睡最為多見，重者可出現(xiàn)昏迷顱內(nèi)壓升高明顯，進(jìn)展緩慢明顯。進(jìn)展快進(jìn)展緩慢進(jìn)展較快伴隨狀況多伴有肺結(jié)核或其它部位結(jié)核表現(xiàn)多有皮膚或其它部位的化膿性病灶多無其它表現(xiàn)有相應(yīng)病毒感染的表現(xiàn)腦脊液檢查外觀似清非清渾濁米湯樣似清非清清亮壓力升高升高升高升高常規(guī)蛋白強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性五管糖降低明顯降低降低正常白細(xì)胞數(shù)個(gè)Ｘ106/L數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)百→數(shù)萬分類：多核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主數(shù)十→數(shù)百分類：以單核為主生化蛋白明顯增加明顯增加增加稍增加糖降低明顯降低降低正常氯化物明顯降低降低降低正常涂片抗酸染色有結(jié)核桿菌化膿菌印度墨汁染色有隱球菌無目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（四）腦脊液的其他檢查

1）結(jié)核菌抗原檢測(cè)：ELISA2）抗結(jié)核抗體檢測(cè)：ELISA,其水平高于血清。

PPD-IgM：早期診斷。2-4天出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，8周降至正常。

PPD-IgG：2周上升，6周達(dá)高峰，12周降至正常。目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3）免疫球蛋白測(cè)定：均高，以IgG為著

4）LDH：多大于30mg/dl5）腺苷脫氨酶目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

（四）X線檢查約85％結(jié)腦患兒的胸片有結(jié)核病改變，90％為活動(dòng)性病變，呈粟粒型肺結(jié)核者占48％，胸片證明有血行播散性結(jié)核病對(duì)確診結(jié)腦很有意義。（五）腦CT

發(fā)現(xiàn)病變，觀察療效，評(píng)價(jià)預(yù)后。最常見改變：腦積水，其次腦梗塞，結(jié)核瘤，鈣化等。（六）結(jié)核菌素試驗(yàn)。目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)五、鑒別診斷（一）化膿性腦膜炎（二）隱球菌性腦膜炎（三）病毒性腦膜炎（四）腦腫瘤目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)并發(fā)癥及后遺癥并發(fā)癥：腦積水腦實(shí)質(zhì)損害腦出血顱神經(jīng)障礙后遺癥：腦積水肢體癱瘓智力低下等目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)六、治療結(jié)腦的治療一是控制炎癥，二是控制顱高壓。（一）一般治療（見總論）（二）控制炎癥：

1．強(qiáng)化治療階段3～4(INH+RFP+PZA+SM)INH15-25mg/kg·d2．鞏固治療階段

INH+RFP(EMB)總療程：不少于12個(gè)月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個(gè)月。R（或E）9-12個(gè)月。目前七十頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（三）控制顱內(nèi)壓（主要為腦積水）

由于室管膜炎癥的刺激，腦脊液分泌增多，壓力增高；加之，腦底大量炎性滲出物及肉芽充填后，使腦脊液循環(huán)通路受阻，而產(chǎn)生各種類型腦積水。

1．腎上腺皮質(zhì)激素prednison1～2mg./kgd1個(gè)月后減量，總療程8－12周目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2．脫水劑：20％mannital0.5-1g/kg次，4～6

小時(shí)/次，2～3日后減少次數(shù)，7－10天后停用。

3．利尿劑：乙酰唑胺，系碳酸酐酶抑制劑，可減少腦脊液產(chǎn)生，于停用甘露醇前1－2日用。

4．側(cè)腦室穿刺引流：急性腦水腫而其他降顱壓措施無效、或疑有腦疝形成時(shí)；引流量一般每日

50-200ml，持續(xù)引流時(shí)間為1-3周。5．腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥。目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)適應(yīng)癥：(1)顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用激素，甘露醇效果不明顯，但不急需作側(cè)腦室引流或沒有做側(cè)腦室引流的條件。(2