糖尿病合并高血壓的治療二

內(nèi)容一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀二、糖尿病高血壓的發(fā)病機(jī)制三、糖尿病合并高血壓臨床研究四、糖尿病合并高血壓的治療目前一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀目前二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)Ⅱ型糖尿病中，高血壓發(fā)病率為20%—40%是非糖尿病的1.5—2倍中國(guó)Ⅱ型糖尿病約50%合并高血壓中國(guó)糖尿病近3000萬(wàn)，合并高血壓者占1500萬(wàn)目前三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關(guān)。

35%—75%有并發(fā)癥的糖尿病與高血壓有關(guān)糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險(xiǎn)增加4倍

UKPDS.BMJ1998,317:703-713Diabetologia1996,39:1554-1561目前四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)在MRFIT平均12年的隨訪后，不同收縮壓水平糖尿病與非糖尿病男性心血管死亡的發(fā)生率每萬(wàn)病人年的心血管死亡率300糖尿病RR1.89

非糖尿病200RR2.81RR1.96RR3.16128.65100RR4.4RR3.43

79.27

34.1856.47

12.1919.07

0

＜120120-139140-159160-179180-199＞200StamlerJ,etc.DiabetesCare.1993;16:434-444目前五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)在Framingham研究中隨訪20年的

年平均每千人心血管疾病發(fā)病率每千人心血管疾病發(fā)病率糖尿病4039.1非糖尿病3027.22019.11010.20

男性女性KannelWB,etc.DiabetesandCardiovascularriskfactors:theFraminghamstudy.Circulation.1979;59—13.目前六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖

尿病患者相比心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性心非糖尿病正常血血壓患者危險(xiǎn)性管件糖尿病患者危險(xiǎn)性相增加2倍對(duì)危險(xiǎn)糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性增加為4倍性

01234TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J.Hypertens..1993;11:319-325目前七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題高血壓合并糖尿病者為高危及極高危（10年間發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性為20%30%或以上）.

因此應(yīng)立即開(kāi)始治療使血壓降至

130/85mmHg以下。

JNCⅥ目前八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)二、糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制目前九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病合并高血壓的機(jī)制胰島素抵抗高胰島素血癥肥胖脂代謝異常目前十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)交感神經(jīng)興奮性與胰島素敏感性關(guān)系的“證據(jù)”1.血管收縮導(dǎo)致胰島素抵抗2.血管舒張?jiān)黾右葝u素敏感性目前十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。隔離灌注的人體前臂目前十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)p<0.05時(shí)間(分)O2

和葡萄糖利用(mg/dl/min)血管收縮引起胰島素抵抗基線胰島素注射胰島素注射+大腿袖帶阻斷葡萄糖利用氧攝取JamersonKA,JuliusSetal.Hypertension1993;21:618-23.目前十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)代謝紊亂綜合癥中心性肥胖腰圍男＞102cm

女＞88cm甘油三脂≥150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇男＜40mg/dL

女＜50mg/dL血壓≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dL目前十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)代謝紊亂綜合癥通過(guò)下列機(jī)制導(dǎo)致高血壓⑴增加腎小管對(duì)Na+的再吸收。

ATPⅢ⑵交感神經(jīng)過(guò)度興奮。⑶陽(yáng)離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。⑷內(nèi)皮依賴(lài)性血管擴(kuò)張功能減退。⑸胰島素對(duì)血管平滑肌細(xì)胞有分裂增殖作用。目前十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病合并高血壓對(duì)機(jī)體的

影響⑴二者并存加重水鈉儲(chǔ)留，脂類(lèi)及糖代謝異常，使血糖和血壓不易控制。⑵周?chē)茏枇υ黾?，血管平滑肌?duì)正腎的血管緊張收縮敏感性增加。⑶加快糖尿病腎病的進(jìn)展。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病病人積極治療高血壓的

重要性嚴(yán)格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?？刂聘哐獕簶O其重要。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)三、糖尿病合并高血壓的臨床研究目前二十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高血壓最佳治療（HOT）的研究18790名高血壓患者，平均隨訪3.8年。血壓最佳控制為138/83mmHg

其中1501例合并高血壓糖尿病人，舒張壓降至90mmHg與80mmHg相比心血管事件明顯下降約51%（P=0.005)，心血管病死亡率下降60%，心梗、卒中也呈下降趨勢(shì)。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)HOT試驗(yàn)中糖尿病患者

的心血管發(fā)病率和死亡率每千病人年事件數(shù)30RR1.6P=0.045≤90mmHg

RR2.06P=0.005≤80mmHg2024.426.2

18.4RR=3.16P=0.016

1011.911.13.70

主要心血管事件主要心血管MI心血管死亡事件+無(wú)癥狀

目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)高血壓最佳治療（HOT）試驗(yàn)在HOT試驗(yàn)中，1500名使用鈣拮抗劑治療的糖尿病患者尤其得到了心臟保護(hù)…這證實(shí)了嚴(yán)格控制血壓在高危人群的重要性。委員會(huì)第三部分主席對(duì)HOT的評(píng)價(jià)。

KaplanN.Lancet1998；351：1748—1749.目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）

設(shè)計(jì)多中心，隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)，通過(guò)英國(guó)的全科醫(yī)生共選了5100名伴有Ⅱ型糖尿病的高血壓患者：

—UKPDS包括血糖和高血壓研究

UKPKSStudyGroup.BrMedJ.1998；317：703—713.目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)英國(guó)前瞻性糖尿病研究UKPDS1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmHg。病人隨機(jī)分為嚴(yán)格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪8.4年。嚴(yán)格控制組一般控制組血壓144/82mmHg154/87mmHgP＜0.001糖尿病相關(guān)死亡降低32%P=0.019中風(fēng)發(fā)病率降低44%P=0.0092視網(wǎng)膜病變降低34%P=0.0004目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)UKPDS研究結(jié)果：強(qiáng)化控制血糖

對(duì)糖尿病高血壓遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點(diǎn)相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險(xiǎn)性12101116降-20P=0.029P=0.34P=0.52P=0.052低25%P=0.0099-30UKPDSGroup,BrMed.J.1998目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)UKPDS高血壓研究分析

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點(diǎn)相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險(xiǎn)性–2024

21

降低-30p=0.001632

p=0.1317

44%-40p=0.019

p=0.0092

p=0.013

-50UKPDSGroup,BrMedJ.1998.目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)UKPDS高血壓研究結(jié)果的意義

結(jié)果嚴(yán)格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中外周血管疾病）的危險(xiǎn)性降低了34%（與非嚴(yán)格控制血壓相比P=0.019）嚴(yán)格控制血壓使視網(wǎng)膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴(yán)重視力損害均為較少

—在第7.5年，視網(wǎng)膜病變加重至2倍的危險(xiǎn)性減少了34%（P=0.004）

—在第9年，視敏度降低的危險(xiǎn)減少了47%（P=0.004）在第6年，嚴(yán)格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低

—尿蛋白排泄≥50mg/L的危險(xiǎn)性減少了29%，有顯著性差異（P=0.009）

—蛋白尿（≥30mg/L）的危險(xiǎn)性減少了39%UKPDSGroup,Br.Med.J.1998.目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)開(kāi)搏通預(yù)防計(jì)劃CAPPP10985例高血壓觀察開(kāi)搏通，與利尿劑?阻滯劑對(duì)高血壓病人一級(jí)預(yù)防作用。平均觀察5年腦卒中減少42%

冠心病危險(xiǎn)下降14%

糖尿病310例，用開(kāi)搏通治療與對(duì)照組相比可延緩其腎功能惡化，減少致命心血管事件的趨勢(shì)。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)老年收縮期高血壓研究SHEP4703例，60歲以上老年收縮期高血壓病人參加，其中糖尿病人661例（占14.1%)。收縮壓160—219mmHg,舒張壓＜90mmHg用氯噻同治療，隨訪4.3年。糖尿病亞組，有效降壓后，與對(duì)照組比主要心血管事件危險(xiǎn)性減少34%。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)ABCD糖尿病患者適宜

控制血壓試驗(yàn)470例Ⅱ型糖尿病人，舒張壓≥90mmHg，其分為二組，用依那普利及尼索地平治療5.3年。觀察對(duì)腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變的影響。結(jié)論：對(duì)無(wú)大量蛋白尿的患者腎功有較大程度保護(hù)不嚴(yán)格控制血壓組138/86mmHg控制血壓組132/78mmHg相比，后者各種原因病死率下降48.5%(P=0.037)。

目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)歐洲老年收縮期高血壓

臨床試驗(yàn)Syst—Eur4695例病人參加，其中合并糖尿病人492例，年齡≥60歲，收縮期高血壓患者，用尼群地平治療與非糖尿病人相比全部死亡率、心血管死亡率及所有心血管事件均有明顯程度下降（P=0.01—0.04）。糖尿病組與對(duì)照組相比血壓下降8.6/3.9mmHg患死亡率↓55%；心血管死亡率↓76%，卒中下降73%；心血管事件↓63%。

目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題

糖尿病腎病是美國(guó)終末期腎臟疾病最常見(jiàn)原因，占進(jìn)入透析治療的35%。

Ⅱ型糖尿病占所有腎病患者之63%，發(fā)展成ESRD者，5年死亡率達(dá)85%。在促進(jìn)糖尿病患者腎臟病更進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素為高血壓。阻斷RAS系統(tǒng)，降低血壓，是二個(gè)延緩糖尿病腎病進(jìn)展的最重要因素。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)四、糖尿病高血壓的治療目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治療原則

降糖目標(biāo)：空腹5.1—6.1mmol/L餐后2小時(shí)血糖：7.0—7.8mmol/L；糖血紅蛋白（HbAic)6.0~7.0%

降壓目標(biāo)：血壓＜130/85mmHg；尿蛋白＜18/日，血壓＜130/80mmHg；尿蛋白＞18/日，血壓＜125/75mmHg。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)治療方法：

飲食控制

運(yùn)動(dòng)療法藥物治療目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)對(duì)各種抗高血壓藥物之評(píng)價(jià)

JNCⅦ認(rèn)為有糖尿病時(shí)可以選用利尿劑，BB，ACEI，ARB，CCB目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)糖尿病高血壓選擇降壓藥物的原則

不影響血糖、血脂代謝對(duì)糖尿病腎損害有益具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，對(duì)冠心病有益嚴(yán)格控制血壓長(zhǎng)期治療的安全性目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)降壓藥物對(duì)血脂、血糖

及血尿酸的影響降壓藥種類(lèi)對(duì)血脂影響對(duì)血糖影響對(duì)血酸尿影響利尿藥物

↑↑↑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶↓↓—抑制劑血管緊張素Ⅱ↓↓↓受體拮抗劑?受體阻滯劑↑↑—

受體阻滯劑↓↓？—注鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無(wú)影響

目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)利尿劑

對(duì)脂質(zhì)、糖、電解質(zhì)有不利作用，對(duì)糖尿病控制不利。美國(guó)、歐洲SHEP，STOP，MRC等試驗(yàn)證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病事件，對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)幾無(wú)不良影響。利尿劑中吲達(dá)帕胺較好。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)?阻滯劑

非選擇性BB會(huì)阻斷?-2受體對(duì)糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。選擇性?1受體阻滯劑不會(huì)導(dǎo)致上述現(xiàn)象，對(duì)控制糖尿病患者心率較好，但此類(lèi)藥物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小劑量。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓

—降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）

—擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈

→降低球內(nèi)高壓（直接作用）目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性

—AII能改變腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性

—ACEI阻斷了AII生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過(guò)目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎功能不全（SCr＜4mg/dl)用藥注意事項(xiàng)

①引起高鉀血癥。

②血清肌酐（SCr)上升兩種情況：

SCr升高幅度＜50%，1~2周內(nèi)自行恢復(fù)。

SCr升高幅度≥50%，或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)。

—前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)副作用

干咳

首劑效應(yīng)

高鉀血癥目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）

在AT1受體水平阻斷ATⅡ和受體偶聯(lián)，同時(shí)加強(qiáng)AT2受體作用。其作用與ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)鈣拮抗劑

降壓安全有效，降壓幅度較其他類(lèi)降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護(hù)靶器官作用。長(zhǎng)效CCB無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速，激活交感神經(jīng)弱，是較好的選擇。非二氫吡啶類(lèi)，有心臟抑制作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)血壓非依賴(lài)性腎臟保護(hù)作用

減少腎臟肥厚調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn)降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長(zhǎng)因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)CCB有效減少糖尿病高血壓

患者尿蛋白排泄

減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄

27μm/min38μm/min

氨氯地平西拉普利與基線相比P＜0.05，兩治療組間無(wú)差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機(jī)給予氨氯地平（5mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻(xiàn)：VelussiMetal.Diabetes,1996,45:216-222﹡﹡目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十五頁(yè)\編于二十一點(diǎn)CCB有效延緩糖尿病高血壓患者GTR下降A(chǔ)：正常白蛋白尿氨氯地平B：微量白蛋白尿

n=26西拉普利n=189080706050400485460667284048