醫(yī)院檢查整改報告

PAGEPAGE10武漢世紀國醫(yī)堂中醫(yī)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)綜合檢查整改報告硚口區(qū)衛(wèi)計委執(zhí)法大隊：201711162017124）理水平和醫(yī)療服務能力，規(guī)范診療流程，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，讓患者享受優(yōu)質的醫(yī)療服務及合理、價廉的醫(yī)療服務收費，迎接區(qū)衛(wèi)計委執(zhí)法大隊的復查。一、加強領導，提高認識，制定整改方案1117嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規(guī)，依法行醫(yī)，加強醫(yī)患溝通。規(guī)范藥品及器材采購，做好藥品安嚴格執(zhí)行病歷、處方書寫基本規(guī)范，對病案質量實施全程監(jiān)控和管理，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫(yī)療行為，保證醫(yī)保基金的合理和安全使用。二、加強教育，嚴格管理，認真執(zhí)行核心制度護人員加強“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強全體醫(yī)務人員的責任意識。確保醫(yī)療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。要求各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是構建和諧醫(yī)患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。1、開展科室自查，領導小組跟進督查11201125時，整改領導小組利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、麻醉藥品管理、門診處方和登記、住院病人病歷書寫、人員共商整改措施與意見。2、剖析問題產(chǎn)生的根原，邊學習邊整改在實際工作中執(zhí)行醫(yī)療管理制度不力。各種醫(yī)療操作查對制度執(zhí)行不嚴，病歷書寫不完全規(guī)范，醫(yī)囑記帳管理流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規(guī)范，個別醫(yī)務人員的服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄。二是醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高等。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)風和相關法律法規(guī)的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執(zhí)行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方；杜絕過度檢查等醫(yī)療行為的發(fā)生，更好的為患者服務。建立健全規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療質量長效監(jiān)管機制，建立自上而下的科室間相互協(xié)調及互相監(jiān)督機制，建立醫(yī)生與藥房、醫(yī)生與護理、各科室與醫(yī)保管了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。1、機構人員資質問題共二個方面問題。一是下，我院是一家中醫(yī)院，在為病人的診療過程中，基本上是是采用中西結合的方法進行治療，特別是在病區(qū)體現(xiàn)尤為突出，體現(xiàn)了中西醫(yī)結合科的工作特點。我院骨傷科有一名中西醫(yī)結合執(zhí)業(yè)醫(yī)師，是該科的主要骨干醫(yī)師，醫(yī)院已為該科增掛了中西醫(yī)結合科的標牌（另：也是方便具有中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)師注冊，此情況曾與市局溝通。B2、傳染病防治問題4工作人員防護用品。二是2017三是案已經(jīng)建立。四是內(nèi)鏡室已經(jīng)配備了凈水裝置。3、放射防護管理問題5了電路，確保機房無病人時燈不亮；CT理，由于機器重要部件損壞，修復很困難，醫(yī)院正在籌集資金，打算新購置一臺設備；三是《放射工作人員證》正在辦CTCT無法檢測，目前僅使用磁共振亦可解決臨床需要；五是手術C4、物價問題共1110醫(yī)院按照湖北省特價局《醫(yī)療服務收費標準》的規(guī)定要求，對住院病區(qū)計費護士、檢驗科工作人員、放射科工作人員等進行了培訓和糾錯，將本院的種類收費項目與《醫(yī)療服務收費標準》進行核對、確認，輸入到新HIS11255、護理質量控制問題共12個問題。一是護士夜班費已經(jīng)由20元調整為50二是病房大型液體放在地面上，已經(jīng)購置了專用的塑料地墊放置液體；三是（3－5）囑內(nèi)容與簽名字跡不一致，護理記錄單缺簽名等，已經(jīng)對當四是手術室有外包裝物品問題，已經(jīng)購置專用存物盒，用于放置耗材；五是熏箱消毒問題，由于經(jīng)濟能力受限，暫時不能購置新設備替換（約需60多萬元，消毒的物品較少，聯(lián)系至仁愛醫(yī)院幫助消毒處理；六是已12七是資質準入制度考核，已經(jīng)制定了特殊科室如：病區(qū)夜班、急診班、手術室班準入考核辦法，并已經(jīng)開始實施；八是無護理不良事件報告，醫(yī)院早有此項規(guī)定，12九是手術安全核查單已經(jīng)重新負責制，并于上次檢查結束次日起十是手術室內(nèi)未看到放射防護用品問題，手術室內(nèi)原有二套，檢查時醫(yī)生沒有穿戴，現(xiàn)在又購置了二套，包括患者的防護用品，并教育醫(yī)生工作時一定要穿戴，并將病人的敏感部位防護好。5、病歷質量控制管理問題2運行病歷中手術核查單不規(guī)范已經(jīng)沒有授權委托書的問題，已經(jīng)對當事醫(yī)生進行了教育并且補二是出院病歷中有內(nèi)鏡同意書時間不符合邏輯等，醫(yī)院就上述問題，組織醫(yī)護人員對住院病歷書寫進行了專題講課，目前新的出院病歷已經(jīng)符合規(guī)定要求。醫(yī)院通過舉辦《住院病歷書寫》及《門診病歷處方書寫》講座，嚴格書寫考試考核，增強責任心，加大懲處力度及強化管理，目前質量顯著提高，整改基本到位，正在處理細節(jié)問題。7、藥學質控管理問題5亂的記錄進行清理，重新建立新的會議記錄薄，并補記了第四季度工作會議記錄；二是核心制度上墻不全面，醫(yī)院早就建立了藥劑科各項工作管理制度，由于墻面有限，未能全面上墻，近期已經(jīng)為庫房及采購辦公室增加了部分上墻制度；三是藥學人才短缺問題，正在加大招聘與引進力度，希望通36地招聘；四是1、溫濕度記錄不完全問12、冷藏條件不達標問題，已經(jīng)為藥庫及門診藥房購置了專用的冷藏冰箱；3購進制度與流程制度不完善問題，新的制度已經(jīng)建立并在科4、藥品存放分區(qū)不符合要求問5、庫房無陰涼庫冷庫區(qū)分，由于醫(yī)院比較小，且是中醫(yī)院，需要冷藏的藥品相對較少，醫(yī)院已經(jīng)購置了冷藏冰箱代替冷藏庫；五是1、處方書寫不規(guī)范問題，此HIS方軟件，正在調試過程中，導致處方出現(xiàn)錯誤，通過一段時97%，少數(shù)大處2、麻醉處方權培訓記錄問題，因我院沒有麻醉處方權培訓發(fā)證資格，每年由市衛(wèi)計委統(tǒng)一培訓發(fā)證，此次醫(yī)院整改只能將參3、藥比例無統(tǒng)計問題，由于過去衛(wèi)計委沒有此項要求，所以醫(yī)院沒有統(tǒng)計，此次檢查有新要求，醫(yī)院已經(jīng)建立了專項統(tǒng)計1112計；4、抗菌素分級管理醫(yī)生知曉率低問題，已經(jīng)進行了培訓，提高了對抗菌素使用的規(guī)則和知曉率，建立了抗菌素月15、輔助用藥問題，醫(yī)院建立了專項管理制度文件，病區(qū)確定了專人管理職責，醫(yī)務部建立了126藥品不良反應管理制度醫(yī)院早以建立，運行過程中存在問題，通過整改，加強了流程管理，疏通了與藥監(jiān)局已建立的直報平7、未開展個性化治療問題，個性化治療是指從對癥下藥向根據(jù)基因選擇治療方案轉變，提高療效的同時最大限度地降低藥物的副作用，讓醫(yī)療也實現(xiàn)量體裁衣。目前我院還不具備此項工作的能力與設備條件，短8、臨床藥師制度未落實問題，此項工作醫(yī)院一直都在開展，由于人才短缺，工作落實欠完善，目前已經(jīng)加強了該項工作的管理，工作有進步，待引進高層次人才后，此項工作會做得更好；9由于我院是一家小型以?？茷橹鞯闹嗅t(yī)院，每天處方不足1008、臨檢質控管理問題9目前醫(yī)院已經(jīng)作了一些適度調整，較前有些改觀，要做到全面合理，分區(qū)明顯，由于受到醫(yī)院房屋條件的影響，醫(yī)院暫二是實驗室內(nèi)無檢驗項目表問題，科室已經(jīng)整三是未建立完整的質量管理體系文件問題，此項工作在大型綜合醫(yī)院已經(jīng)建立，由于我院是小型中醫(yī)醫(yī)院，檢驗項目較少，且難度較大的項目如細菌培養(yǎng)等均以外包獨立的檢驗中心協(xié)助完成，因此尚未建立8（中醫(yī)院）檢查時的標準未提及，此次檢查提出要求后，已經(jīng)派專人到臨近的大醫(yī)院學習，正在請專家指導書寫此文件，需要一定的時間研究與學四是無完整的樣本采集運輸指南問題，已經(jīng)制五是室內(nèi)質控不規(guī)范問題，已經(jīng)請外院專家指導，近期做出的結果，得到專家的認可；POCT七是未建立完整的實驗室信息管理系統(tǒng)，無臨檢驗科正在與軟件工程師商定信息系統(tǒng)并組建，建立了臨床溝通機制，開展新業(yè)務必須書寫新業(yè)務介紹并送達到臨床各八是未建立生物安全管理委員會，生物安全防護設施不全問題，已經(jīng)建立了醫(yī)院