缺血性卒中診斷思路詳解演示文稿

缺血性卒中診斷思路詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點（優(yōu)選）缺血性卒中診斷思路目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點判定是否卒中？

判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？ 確定發(fā)病時間 基于不同發(fā)病時間

的處理策略容易混淆的疾病1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.暈厥有Todd麻痹的局灶癲癇偏頭痛低血糖癔病中毒蛛網(wǎng)膜下腔出血神經(jīng)感染腫瘤腦外傷多發(fā)性硬化周圍性眩暈10目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點基于不同發(fā)病時間

CT平掃判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時間高密度：腦出血低密度：腦梗死的處理策略

11目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點基于不同發(fā)病時間

MRI判定是否卒中？ 判定是出血性卒中 還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時間梯度回波：腦出血DWI：腦梗死的處理策略

13目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點腦梗塞早期的CT征象1、動脈高密度征（致密動脈征）：表現(xiàn)為一段動脈密度增高，CT值高于正常動脈，而低于動脈粥樣硬化斑，其形成機制尚不清，主要見于大腦中動脈及其主要分支，其次是椎-基底動脈。2、島帶征：腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆狀核征：豆狀核輪廓模糊，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點

以上表現(xiàn)多與腦動脈閉塞后引發(fā)的細胞內(nèi)水腫和血管源性水腫有關(guān)，屬非特異性表現(xiàn)，其中豆狀核征、島帶征、皮質(zhì)征及早期低密度改變是診斷早期腦梗塞的可靠指征，動脈高密度征、占位效應(yīng)不能單獨作為診斷依據(jù)。另外：診斷時需密切結(jié)合病史、病征。梗塞灶的CT表現(xiàn)時間的早晚，除與CT分辨率和診斷水平有關(guān)外，還取決于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點缺血早期征象目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？腦卒中嚴重程度?是否適合溶栓治療發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間14發(fā)病時間:患者的最后基線狀態(tài)為發(fā)病時間，而不是癥狀出現(xiàn)時間目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點判定是出血性卒中還是缺血性卒中？

確定發(fā)病時間

依據(jù)發(fā)病時間分類判定是否卒中？發(fā)病4.5-9h

發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上是否適合溶栓治療

15目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點

發(fā)病4.5小時內(nèi)判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征 和禁忌征 標準靜脈溶栓

發(fā)病4.5－9小時

多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半 暗帶） 靜脈或動脈溶栓

發(fā)病9小時以上

系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療 和二級預(yù)防 康復(fù)16目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點9H以上系統(tǒng)評價病人病因診斷發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防康復(fù)17目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點天壇醫(yī)院缺血性卒中的病因心瓣膜病

20%左心室栓子主動脈弓斑塊頸動脈狹窄引起血流 下降頸動脈斑塊引起動脈

源性栓塞顱內(nèi)動脈粥樣硬化穿支動脈病變目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點FrontiersinNeurology2011;2:1-5CISS

大動脈粥樣硬化（LAA）主動脈弓動脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化載體動脈（斑塊或血栓）阻 塞穿支動脈動脈-動脈 栓塞

低灌注/栓子清除下降混合機制心源性卒中

(CS)穿支動脈疾 病(PAD)其他病因

(OE)病因不確定

(UE)病因分型發(fā)病機制分型目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點CISS病因各型比例分布LAA：大動脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動脈疾病；OE：其他病因；UE：病因不明目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點顱內(nèi)外LAA發(fā)病機制各型比例分布穿支：載體動脈（斑塊或血栓）阻塞穿支；栓塞：動脈-動脈栓塞；低灌：低灌注/栓子清除下降；混合：上述三種機制任意兩種或三種的組合。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防 康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查18目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變由坐位／臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃恿W(xué)機制目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變?血流動力學(xué)機制?栓塞?PFO?血流動力學(xué)?血流動力學(xué)／栓塞嘔吐／腹 瀉后情緒激動 后長距離旅 游后血壓下降心臟導(dǎo)管20目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點發(fā)病體位誘發(fā)因素時間演變?穿支動脈疾病?動脈源性栓塞?心源性栓塞?大的動脈栓塞?穿支動脈疾病?動脈源性栓塞?血流動力學(xué)?存在其他惡化機制?血流動力學(xué)短暫性完全型好轉(zhuǎn)型進展型波動型21目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防 康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查22目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點23頸動脈橈動脈

1.搏動強度

2.對稱性

3.異常搏動感目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點雙側(cè)血壓24目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點26目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防 康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查27目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點28目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點VascularTerritories目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點A.皮層梗死／流域性梗死：栓塞（心源性可能性大）B.皮層下梗死：栓塞C.多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）D.低灌注梗死目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防 康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查42目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點

狹窄程度局部血流動力學(xué)斑塊易損性血管反應(yīng)性43目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點狹窄程度斑塊易損性局部血流動力學(xué)血管反應(yīng)性腦動脈狹窄的診斷方法

頸動脈 彩超

TCD

CTAMRADSA44目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防 康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查67目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點頸動脈超聲檢 查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點9H以上系統(tǒng)評價病人 病因診斷 發(fā)病機制診斷基于病因和發(fā)病機制的治療和二級預(yù)防 康復(fù)患者評價內(nèi)容詢問病史臨床神經(jīng)血 管檢查腦結(jié)構(gòu)影像 學(xué)檢查腦血管檢查主動脈弓和其他全身血 管檢查心臟檢查危險因素及其生物標志 物檢查72目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點主要危險來源

房顫

新近心肌梗死

既往心肌梗死（左心室室壁 瘤）

心肌病

心臟腫物

心臟內(nèi)血栓

心臟內(nèi)腫瘤

Fibroelastoma

Maranticvegetations

風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄）

心內(nèi)膜炎

機械瓣膜置換次要和不肯定危險來源

二尖瓣脫垂

二尖瓣鈣化

鈣化性主動脈狹窄

Atrialseptalaneurysm

PFO

GiantLambl’s excrescences73目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點1.2.3.4.5.6.7.

突然發(fā)作的卒中癥狀，尤其是無TIA病史、嚴重首 次卒中的房顫患者。 年長嚴重卒中（NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。 既往不同動脈分布區(qū)栓塞1.空間多發(fā)(前后循環(huán)同時梗死，雙側(cè)梗死)2.時間多發(fā)（不同年齡的梗死灶）

其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象（腎臟和脾臟的楔形 梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)

梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋 動脈區(qū)梗死

MCA高密度影（無同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄） 閉塞大血管快速再通（反復(fù)神經(jīng)超聲評價）

EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

74目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點普通心電圖和多次心電心電監(jiān)測心電Holter

遠程心電（telemeter)記錄

78目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點MCA高密度影

雙側(cè)梗死（右MCA，左ACA)EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461–476

82目前四十四頁\總數(shù)四十六頁\編于二十點缺血性腦血管 病

栓塞性病灶S