肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征詳解演示文稿

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)（優(yōu)選）肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征目前二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)目前三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)目前四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨與韌帶結(jié)構(gòu)目前五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的骨與韌帶結(jié)構(gòu)目前六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征歷史回顧:

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征并不常見(jiàn),1996年由Hotchkiss首先命名,直到2002年,才由Pugh等將其進(jìn)行單獨(dú)論述.在此之前,對(duì)此型損傷的認(rèn)識(shí)并不深刻,所以治療的效果大多數(shù)都不滿意.目前九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的發(fā)生機(jī)制損傷機(jī)制:肘關(guān)節(jié)在近伸直位,遭受軸向高能量的壓縮剪切暴力,導(dǎo)致肘部損傷恐怖三聯(lián)征.軸向高能量的壓縮剪切暴力，先使橈骨頭撞擊肱骨小頭發(fā)生橈骨頭的骨折，繼續(xù)造成冠狀突的骨折，再引起肘關(guān)節(jié)的后脫位和肌腱、韌帶的損傷.冠狀突骨折塊的大小與肘關(guān)節(jié)的伸直程度有明確的關(guān)系.目前十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):肘部明顯腫脹、畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀短縮，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷.肘關(guān)節(jié)呈彈性固定(角度約為120～140度)，只有微小的被動(dòng)活動(dòng)度.肘后三角關(guān)系紊亂.

目前十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的典型X線片目前十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療策略

復(fù)位:

1.在肘關(guān)節(jié)血腫內(nèi)麻醉或臂叢麻醉下進(jìn)行手法復(fù)位,并進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng),來(lái)了解肘關(guān)節(jié)復(fù)位后的穩(wěn)定性.2.對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位攝片和應(yīng)力位攝片,了解側(cè)副韌帶損傷的情況.3.必要時(shí)進(jìn)行CT掃描和三維重建,可幫助理解此種損傷.目前十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)CT掃描和

三維重建目前十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)當(dāng)今的治療原則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,依賴于骨性結(jié)構(gòu)的支撐與阻擋以及韌帶軟組織的束縛,二者同樣重要。手術(shù)治療的目的是重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以便進(jìn)行早期活動(dòng),使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的功能活動(dòng)范圍:屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)各100°.目前十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療方法保守治療:Pugh等認(rèn)為,肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征如采用保守治療,必須滿足下列3個(gè)條件:1)肱尺關(guān)節(jié)和肱橈關(guān)節(jié)必須達(dá)到中心復(fù)位;2)橈骨頭骨折塊相對(duì)較小(<25%),或骨折沒(méi)有移位且不影響前臂的旋轉(zhuǎn);3)肘關(guān)節(jié)必須具有足夠的穩(wěn)定性,以使肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)能在2～3周內(nèi)開(kāi)始。目前十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療方法手術(shù)治療:肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征大多需要手術(shù)治療,包括骨折的內(nèi)固定和韌帶軟組織的修復(fù),以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路:

肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路:最為常用。沿肱骨外上髁向下在肱三頭肌與肱橈肌之間切開(kāi),再在后側(cè)的肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間切開(kāi),即可顯露肘外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊。該部分結(jié)構(gòu)多己撕裂損傷。應(yīng)盡量從原始裂口進(jìn)入肘關(guān)節(jié),避免進(jìn)一步損傷軟組織結(jié)構(gòu)。該入路可處理冠狀突骨折、橈骨頭骨折和外側(cè)副韌帶損傷。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)入路的選擇肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路:

切口起自內(nèi)上髁,向前斜行跨過(guò)肘前橫紋。前臂屈肌在肱骨內(nèi)上髁的起點(diǎn)和深層的肘內(nèi)側(cè)副韌帶常有撕裂。將屈肌起點(diǎn)向下?tīng)块_(kāi),見(jiàn)到肱動(dòng)靜脈和正中神經(jīng)及深面的肱肌,將肱肌向外側(cè)拉開(kāi)或劈開(kāi)肱肌,即可顯露尺骨冠突,該入路可處理冠狀突骨折、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷和尺神經(jīng)損傷.目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)入路的選擇肘后入路:

切口較長(zhǎng),向兩側(cè)擴(kuò)大剝離,分別從內(nèi)外側(cè)顯露肘關(guān)節(jié)。該入路對(duì)同時(shí)伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一個(gè)切口完成多個(gè)固定。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)治療修復(fù)順序:

肘外側(cè)入路,由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu):冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點(diǎn)

目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)手術(shù)治療

肘外側(cè)入路修復(fù)上述結(jié)構(gòu)完成后,檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性.

特別注意:在前臂中立位和旋后位分別屈伸肘關(guān)節(jié)30～130°,有無(wú)肘關(guān)節(jié)的后脫位或后外側(cè)半脫位。如果此時(shí)發(fā)現(xiàn)有肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,則再作內(nèi)側(cè)切口修復(fù)肘內(nèi)側(cè)副韌帶；若肘關(guān)節(jié)還不穩(wěn)定，建議加用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ堋?/p>

目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)冠狀突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折(骨折塊高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突體部骨折（骨折塊高度10%-50%冠突高度）Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折塊高度>50%冠突高度）

目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)冠狀突骨折目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)冠狀突骨折

Ⅰ型骨折：若骨片較小，可摘除骨片僅縫合修復(fù)前關(guān)節(jié)囊；若骨片稍大，可在冠狀突基底鉆孔后,將此小骨片以“拉索”方式縫合固定于冠狀突基底上。

Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺釘或普通拉力螺釘固定。采用肘外側(cè)入路時(shí)，從尺骨的后方向前抓住骨塊；而采用肘前內(nèi)側(cè)入路時(shí)，從尺骨的前方直接固定。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)冠狀突骨折的縫合固定目前三十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)冠狀突骨折的螺釘固定目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)橈骨頭骨折Mason分型:I型:橈骨頭邊緣小片骨折(<25%)。II型:橈骨頭部分骨折,能夠重建。III型:橈骨頭完全骨折,不能重建。

IV型:橈骨頭完全骨折，伴肘關(guān)節(jié)脫位。目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)橈骨頭骨折治療:1.通過(guò)肘外側(cè)切口徹底顯露橈骨頭。2.對(duì)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的橈骨頭骨折,應(yīng)盡一切努力進(jìn)行內(nèi)固定,保留自體的橈骨頭,以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的骨性支撐。3.將橈骨頭骨折塊復(fù)位,先以克氏針臨時(shí)固定,再以可完全埋入的Herbert釘固定,或以微型空心螺釘固定，并將釘尾埋頭。4.如果伴有橈骨頸骨折,則可選用微“T”形鋼板或支撐鋼板,在橈骨頭的“安全區(qū)”安放固定。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)HERBERTSCREWFRACTURE目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)橈骨頭骨折只有當(dāng)橈骨頭嚴(yán)重粉碎無(wú)法固定時(shí),才考慮切除并行橈骨頭假體置換。特別強(qiáng)調(diào):單獨(dú)的橈骨頭切除,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。因?yàn)?橈骨頭是阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的重要結(jié)構(gòu),其作用僅次于尺骨冠狀突。特別是在肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的情況下,橈骨頭是最主要的外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。橈骨頭也是骨間膜撕裂后防止橈骨向近側(cè)移位的重要結(jié)構(gòu)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)外側(cè)軟組織的修復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的撕裂多發(fā)生于肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)面的起點(diǎn)處(撕脫),此處可發(fā)現(xiàn)一骨的裸露區(qū)。在肱骨上鉆孔,以不吸收縫線將其縫回,或以“錨釘”固定。韌帶的實(shí)質(zhì)性斷裂比較少見(jiàn),可予直接縫合。最后將伸肌總腱起點(diǎn)縫合于肱骨外上髁的撕裂處。目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)內(nèi)側(cè)軟組織的修復(fù)在完成了肘外側(cè)入路的手術(shù)固定后,若肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定或術(shù)前發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)麻痹,則應(yīng)經(jīng)內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行顯露、固定和修復(fù)內(nèi)側(cè)的骨與軟組織的結(jié)構(gòu)。先縫合深層的內(nèi)側(cè)副韌帶,其撕裂多在韌帶的起點(diǎn)部位;再縫合淺層的屈肌—旋前圓肌起點(diǎn)；最后探查或進(jìn)行尺神經(jīng)的松解。目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)限制外反目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)帶關(guān)節(jié)的鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ髟谥獠繐p傷十分嚴(yán)重的病例,如修復(fù)了上述各種結(jié)構(gòu)后,肘關(guān)節(jié)仍難以獲得中心復(fù)位或仍有復(fù)位后不穩(wěn)定，則可采用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄆ鞴潭?周，該外固定器可早期活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)術(shù)后處理與康復(fù)后側(cè)石膏托固定：一般將肘關(guān)節(jié)固定在屈曲90°、前臂輕度旋前位,以維持肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位，并保護(hù)修復(fù)的外側(cè)軟組織。如果肘內(nèi)、外側(cè)軟組織均修復(fù),則將前臂置于中立位。術(shù)后7～20日（3周內(nèi)）：主要進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)和前臂的被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)（少許）,可減少粘連，防止肘關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3~4周：開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，可促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)，獲得肘關(guān)節(jié)的動(dòng)力性穩(wěn)定。但4周內(nèi)，應(yīng)避免伸肘超過(guò)150°（以完全伸直位為180°）。術(shù)后可針對(duì)異位骨化進(jìn)行預(yù)防性用藥。目前四十四頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療效果2004年，Pugh報(bào)告用上述方法連續(xù)治療36例(36肘)患者,男22例,女14例,平均41.4歲。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的具體表現(xiàn)為:

(1)肘關(guān)節(jié)后脫位;(2)尺骨冠狀突骨折:Ⅰ型10例,Ⅱ型18例,Ⅲ型8例。(3)橈骨頭骨折:Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)14例,Ⅲ級(jí)19例。

經(jīng)平均34個(gè)月的隨訪：肘關(guān)節(jié)平均屈伸幅度(112±11)°,前臂平均旋轉(zhuǎn)幅度(136±16)°。29例達(dá)到了Morrey肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍的要求(屈伸、旋轉(zhuǎn)各100°)。34例獲得了肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的中心性復(fù)位,Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分(MEPS)平均為88分(45～100),優(yōu)15例,良13例,可7例,差1例,優(yōu)良率77.8%。目前四十五頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)我院的治療結(jié)果我院于2006年11月至2009年1月共收治肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征5例。一般資料：本組5例均為新鮮閉合性損傷，男4例，女1例；平均年齡32歲（18~46歲）；平均隨訪時(shí)間10個(gè)月（4~25個(gè)月）。致傷原因?yàn)椋焊咛帀嬄鋫?例，騎車跌傷2例，運(yùn)動(dòng)傷1例。目前四十七頁(yè)\總數(shù)四十八頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療結(jié)果