超高齡患者圍術(shù)期

超高齡患者圍術(shù)期第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者的生理特點(diǎn)和病理生理特征超高齡患者圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡原因分析超高齡患者圍術(shù)期的死亡率及影響因素超高齡患者圍術(shù)期的麻醉及管理第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四社會(huì)老齡化科學(xué)技術(shù)進(jìn)步特別是麻醉學(xué)和外科學(xué)的發(fā)展前言超高齡手術(shù)患者越來(lái)越多

第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡的概念

根據(jù)現(xiàn)代人的生理、心理特點(diǎn)，WHO將人的生命周期做了新的劃分：44歲以下為青年人；45～59歲為中年人；60～74歲為年輕老年人（theyoungold）；75～89歲為老老年人（theoldold）；90歲以上為非常老的老年人（theveryold）或長(zhǎng)壽老年人（thelongevous）。臨床上將年齡超過90歲稱為超高齡。第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征：老齡化2009年老年人口基本信息：2009年，全國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到1.6714億，占總?cè)丝诘?2.5%。與上年度相比，老年人口凈增725萬(wàn)，增長(zhǎng)了0.5個(gè)百分點(diǎn)。2009年，80歲以上老年人口達(dá)到1899萬(wàn)，老年人口11.4%，2005年為1479萬(wàn),10.2%。

65歲以上老年人口所占比重：有浙江、上海等7個(gè)省市超過10%，浙江省最高達(dá)到13.89%；全國(guó)其中65歲及以上人口為118831709人，占8.87%。上海老齡化進(jìn)程呈現(xiàn)出高齡化態(tài)勢(shì)上海80歲及以上高齡老年人口為58.78萬(wàn)人。根據(jù)衛(wèi)生部門資料，2010年上海平均期望壽命為82.13歲我們醫(yī)院超高齡手術(shù)量：第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者的生理特點(diǎn)和病理生理特征第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者生理特點(diǎn)---神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)元數(shù)量減少如到90歲，中樞神經(jīng)元數(shù)量減少30－50％；腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線因血管硬化和低血壓而右移，容易腦缺血；腦血流減少；神經(jīng)遞質(zhì)、受體減少；腦灌流減少，腦氧代謝下降；自主神經(jīng)興奮性下降對(duì)循環(huán)系統(tǒng)調(diào)節(jié)減弱，對(duì)麻醉和手術(shù)應(yīng)激的適應(yīng)能力下降;保護(hù)性喉反射遲鈍。

第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者生理特點(diǎn)---循環(huán)系統(tǒng)心肌纖維化致彈性減退；心肌肥厚；心室舒張和充盈減少、CO、SV；射血分?jǐn)?shù)減少；氧輸送（DO2）等均減少動(dòng)脈硬化，SVR升高，血壓升高；靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足；動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退竇房結(jié)功能減退；副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降；左房、肺血管充盈增加，引起肺充血；心室舒張功能減退。第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者生理特點(diǎn)---呼吸系統(tǒng)胸廓彈性減少；肺順應(yīng)性下降；呼吸肌減弱；肺泡氣體交換面積減解剖和生理死腔增加；肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降，肺活量（VC）減小，殘余氣量增加，F(xiàn)EV1下降，肺泡彈性回縮，通氣/灌流下降；PaO2缺氧性肺血管收縮（HPV）反射對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱。第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者病理生理特征超高齡老人生理及組織的改變更為明顯，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)極大，被稱之fragilepatients（易碎的病人）。主要原因有：一是老人器官衰退，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)極度薄弱，麻醉手術(shù)耐受性差。如90歲，中樞神經(jīng)元數(shù)量減少30－50％；交感神經(jīng)活性水平在平時(shí)就提高，一旦麻醉阻滯，血流動(dòng)力學(xué)變化劇烈，對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)差，β受體反應(yīng)性下降，應(yīng)激情況下不能靠提高心率，而是更主要依賴前負(fù)荷和每博量的增加。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線因血管硬化和低血壓而右移容易腦缺血，維持正常的血壓水平顯得尤為重要。二是基礎(chǔ)疾病多，如高血壓、糖尿病、心腦血管病等、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等。老年癡呆在65歲以上發(fā)病率為5％，75歲以上為15％。三是手術(shù)后恢復(fù)慢，老人手術(shù)后容易發(fā)生感染，導(dǎo)致肺炎，有的老年人還會(huì)出現(xiàn)靜脈血栓等問題。日常活動(dòng)量少；應(yīng)激情況下，機(jī)體就會(huì)無(wú)力應(yīng)付；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)極度薄弱，難以自動(dòng)修復(fù)，臟器功能容易衰竭。第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者圍術(shù)期死亡率及影響因素第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者圍術(shù)期死亡率麻醉－手術(shù)相關(guān)死亡率:術(shù)后30天內(nèi)死亡60－70y2.2.％70－79y2.9％80y以上5.8－6.2％

90y以上8.4%（HoskMP）大手術(shù)，開胸，急診剖腹，高達(dá)19.8％（AckermannRJ）第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者圍術(shù)期死亡率美國(guó)WarnerMA報(bào)道：31例100－107歲世紀(jì)老人麻醉手術(shù)后30天的死亡率為16%，整體上發(fā)病率和死亡率似乎與麻醉類型無(wú)關(guān)。英國(guó)Derby報(bào)道13例世紀(jì)老人30天的死亡率為31%，一年的死亡率56%。MarkC.

Themedicalrecordsofaconsecutiveseriesof13centenarianswithproximalfemoralfractureswhopresentedtotheDerbyshireRoyalovera20yearperiodwereretrospectivelyreviewed.Themajorityofpatientswerefemale(M:F2:11)andhadsuffereintertrochantericfractures.Therecordedincidenceofsurgicalcomplicationswaslow.Themortalityat30days,6monthsand1yearwere31%,50%and56%,respectively第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響超高齡患者圍術(shù)期死亡率的因素---D.AStoryTable1Comparisonofsurvivorsandpatientswhodiedwithin30daysofsurgery.Valuesarenumber(proportion),mean(SD),ormedian(IQR[range]).VariableSurvivorsNon-survivorspvaluePatients3942(95%)216(5%)Age;years78(6)81(6)<0.001Male1982(50%)117(54%)<0.001Non-scheduledsurgery1279(32%)134(62%)<0.001ASAphysicalstatus1,21300(33%)15(7%)<0.00132081(53%)96(44%)4450(11%)90(42%)521(1%)11(5%)Comorbidities01282(35%)31(14%)<0.00111255(31%)51(24%)2771(20%)58(26%)3+634(16%)65(35%)Complications≥1704(18%)131(26%)<0.001Lengthofstay;days*6(2–12[0–30])30(9–30[0–30])<0.001第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Y.Kojima第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四影響超高齡患者圍術(shù)期死亡率的因素

性別，女性好于男性。日常生活依賴性（dependencyindailyliving，DDL）低DDL與術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間及遠(yuǎn)期死亡率有關(guān).也是術(shù)后認(rèn)知功能障礙post-operativecognitivedysfunction(POCD)的風(fēng)險(xiǎn)因素。腹部手術(shù)水、電解質(zhì)紊亂，低溫,呼吸抑制，術(shù)前貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，脫水，術(shù)后。臥床，低血容量。急診手術(shù)定義，24h以內(nèi)手術(shù)時(shí)間與手術(shù)種類如股骨頸骨折，可以PFN,DHS,鎖定鋼板，PCCP，全髖置換，全髖置換創(chuàng)傷大。采用PFN內(nèi)固定相對(duì)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短（平均40分鐘）、術(shù)中出血及術(shù)后引流量較小（平均約300毫升）年齡Hans等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與65～79歲人群相比，80歲以上的患者關(guān)節(jié)成形術(shù)后心肌梗死的幾率升高2.7倍，肺部感染的幾率升高3.5倍，術(shù)后昏迷以及尿路感染的幾率也有明顯增高，死亡率更升高3.4倍。百歲以上高齡患者髖部骨折手術(shù)后30d、6個(gè)月、1年死亡率分別為31％、50％、56％，明顯高于低年齡組患者術(shù)后死亡率。蛋白＜35第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

Whencomparedwithover1000hipfracturepatientsofallagesinpreviousprospectivestudies,thecentenariansinthisserieswerefoundtohaveahighermortalityduringhospitaladmission(p<0.001)andat1year(p=0.002).Thetreatmentofhipfracturesincentenariansposesachallenge.Optimalanaesthesia,expeditioussurgeryandaco-ordinatedmultidisciplinaryapproachtocareisessentialinthesepatients.第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者圍術(shù)期的并發(fā)癥及死亡原因分析第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四死亡原因及常見的并發(fā)癥----D.AStory

ComplicationMortalityUnivariateORpvalueAdjustedORpvalueSystemicinflammation305(7%)46(15%)3.9(2.7–5.5)<0.0012.5(1.7–3.7)<0.001Acuterenalimpairment244(6%)42(17%)4.4(3–6.4)<0.0013.3(2.1–5.0)<0.001UnplannedadmissiontoICU173(4%)34(20%)5.0(3.3–7.6)<0.0013.1(1.9–4.9)<0.001Acutepulmonaryoedema25(3%)25(20%)5.0(3.1–7.9)<0.0013.0(1.7–5.0)<0.001Returntooperatingtheatre120(3%)19(16%)3.6(2.1–6)<0.0012.51.4–4.4)0.002Acutemyocardialinfarction105(2%)21(20%)5.0(3–8.2)<0.0012.9(1.6–5.2)<0.001Woundinfection85(2%)6(7%)1.4(0.6–3)0.40.8(0.3–2.2)0.57Re-intubation42(1%)10(24%)5.7(2.7–11.9)<0.0015.0(2.2–11.3)<0.001Cardiacarrest18(<1%)14(77%)70(22.7–214)<0.00166.2(17.7–247.2)<0.001Pulmonaryembolism4(<1%)1(7%)1.4(0.3–9.4)0.70.3(0.0–3.9)0.36Stroke10(<1%)4(40%)12(2.5–52.5)<0.001Sampletoosmall

第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四死亡原因及常見的并發(fā)癥—N.B.Foss第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四JovanL.第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Mortalityanalysisinhipfracturepatients－－N.B.Foss

Mortalityrelatedtocause第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Mortalityanalysisinhipfracturepatients－－N.B.FossN.B.Foss300consecutive,unselectedhipfracturepatientsweretreatedinamultimodalrehabilitationprogrammewithcontinuousperioperativeepiduralanalgesiaandanaesthesia,earlysurgery,standardizedfluidandtransfusiontherapy,enforcedoralnutritionandearlymobilizationandphysiotherapy.Alldeathswithin30daysofsurgeryorduringprimaryhospitalizationwereanalysedandclassifiedaccordingtowhetherdeathwasunavoidable,probablyunavoidable,orpotentiallyavoidable.Results.Thirty-daymortalitywas13.3%(40patients)andthetotalperioperativemortalitywas15.6%(47patients).Deathwasdefinitelyunavoidablein28%,probablyunavoidablein15%,andintheorypotentiallyavoidablein57%.Inthepatientswheredeathwaspotentiallyavoidable,activecarewascurtailedin16of27(59%)patients.Conclusion.Aboutaquarterofthetotalmortalityinhipfracturepatientsisdefinitelyunavoidable,anddeathisprobablyonlyavoidableinabouthalfoftheunselectedpatients.第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四死亡原因及常見的并發(fā)癥分析

術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者住院期間及出院后死亡的最重要原因，導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥依次為心臟事件、肺部感染、肺栓塞、尿路感染。Seymam等調(diào)查發(fā)現(xiàn)肺部感染占老年術(shù)后并發(fā)癥40％，占可預(yù)防性死亡的20％。第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四超高齡患者圍術(shù)期的麻醉及管理

第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理麻醉管理的最高目的是給病人提供一個(gè)適中的環(huán)境，保護(hù)心肌，維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制并存疾病，避免圍術(shù)期不良事件以并發(fā)癥為切入點(diǎn)，結(jié)合患者自身特點(diǎn)，作術(shù)前評(píng)估和指導(dǎo)麻醉。整體把握，風(fēng)險(xiǎn)管理,貫徹始終。第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理--術(shù)前檢查常規(guī)檢查；特殊檢查動(dòng)態(tài)心電圖，心超，肌鈣蛋白心肌酶術(shù)后3d；顱腦核磁等檢查，下肢深靜脈超聲檢查，D—二聚體。第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理--術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)功能狀況及危險(xiǎn)因素肝腎及其它體能狀態(tài)DukeActivityStatusIndex，詢問病人的日?；顒?dòng)能力來(lái)估計(jì)其心臟功能狀態(tài)。通?？煞謨?yōu)良（7METS以上），中等（4~7METS），差（4METS以下）和不詳(4MET:4km/h步行200~500m平路，作輕便家務(wù)如揩灰、洗碗等)。水、電解質(zhì)、酸堿等第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理--術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備ASA分級(jí)中樞系統(tǒng)術(shù)前常規(guī)的核磁等檢查，Soderqvist等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利用精神狀況評(píng)分系統(tǒng)SSPMSQS(shortportablementalstatusquestionnairescore)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分檢查，如果患者評(píng)分<3分，則術(shù)后死亡率高。評(píng)估危險(xiǎn)因素。循環(huán)系統(tǒng)心功能分級(jí)心臟危險(xiǎn)指數(shù)（CRI）Goldman等將病人術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素與手術(shù)期發(fā)生心臟合并癥及結(jié)局相上聯(lián)系起來(lái)，提出多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)共計(jì)9項(xiàng)，累計(jì)53分。計(jì)分0~5相當(dāng)于心功能I級(jí)；6~12分為II級(jí)；13~15分為III級(jí)；>26分相當(dāng)于IV級(jí)。將心功能分級(jí)與CRI聯(lián)合評(píng)估可有更大的預(yù)示價(jià)值。12導(dǎo)聯(lián)ECG,動(dòng)態(tài)心電圖（如有必要），超聲心動(dòng)圖。美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Cardiacriskstratificationfornon‐cardiacsurgicalprocedures.Risk=combinedincidenceofcardiacdeathandnon‐fatalmyocardialinfarction.Patientsinthisgroupdonotgenerallyrequirefurtherpreoperativecardiactesting.Fromreference47reproducedwithpermissionHighrisk(reportedcardiacriskoftenmorethat5%)Emergencymajoroperations,particularlyintheelderlyAorticandothermajorvascularsurgeryPeripheralvascularsurgeryAnticipatedprolongedsurgicalproceduresassociatedwithlargefluidshiftsorbloodlossIntermediaterisk

(reportedcardiacriskgenerallylessthan5%)CarotidendarterectomyHeadandnecksurgeryIntraperitonealandintrathoracicsurgeryOrthopaedicsurgeryProstatesurgeryLowrisk

(reportedcardiacriskoftenmorethat1%)EndoscopicprocedureSuperficalprocedureCataractremovalBreastsurgery第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Cardiacriskindex.Fromreference62reproducedwithpermissionRiskcategoryPointsAged>70yr5Myocardialinfarctionwithinlast6months10S3

galloporjugularvenousdistension11Significantvalvularstenosis3Rhythmotherthansinusorprematureatrialcontractions7Prematureventricularcontractions>5/min7Poorgeneralmedicalcondition3Abdominalorthoracicaortasurgery3Emergencysurgery4Total53第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Goldmanmultifactorialriskassessment.Fromreference62reproducedwithpermission

RiskclassPointsRiskComplication(%)Mortality(%)I0–50.70.2II6–125.02.0III13–25112.0IV>262256第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四RiskfactorsforpostoperativestrokeinelderlyPreoperativefactors:Pre‐existingcerebrovasculardiseaseIschaemiccardiacdiseaseAtherosclerosisCarotidocclusionPreoperativevasculardiseaseHypertensionDiabetesmellitusPhysicalinactivityIntraoperativeandpostoperativefactorsHaemodynamicinstabilityHypoxaemia第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理--術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生的溝通麻醉醫(yī)生與患者及其家屬的溝通通過患者及家屬影響外科醫(yī)生對(duì)術(shù)式的選擇第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理—麻醉選擇

盡量選對(duì)生理干擾少、安全、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確切的方法和藥物.連續(xù)腰麻，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，與緩慢阻滯交感神經(jīng)有關(guān)，20分鐘以后很少發(fā)生低血壓，補(bǔ)償機(jī)制單側(cè)腰麻腰硬聯(lián)合麻醉神經(jīng)叢阻滯如有椎管狹窄，馬尾綜合癥等，單側(cè)腰叢阻滯加靜脈麻醉全麻復(fù)合連硬外麻醉，復(fù)合神經(jīng)阻滯第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理—監(jiān)測(cè)BP，ECG，SpO2，尿量有創(chuàng)血壓、CVP。全麻鎮(zhèn)定患者腦電監(jiān)測(cè)，麻醉藥濃度監(jiān)測(cè)、麻醉氣體監(jiān)測(cè)；體溫監(jiān)測(cè)肌松監(jiān)測(cè)第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPreoperativeassessmentforidentifyinghighriskpatientsCarefulhistoryPhysicalexaminationTwelve‐leadECGFunctionalstatusassessmentNutritionassessment第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPreoperativepreparationEffectivecontrolofco‐existingdiseaseStoppedsmokingfor8weeksTrainingincoughandlungexpansiontechniquesChestphysiotherapyforelderlyatriskofpostoperativepulmonarycomplicationsCorrectofmalnutritionRoutineprecautionsformajorsurgeryTemperaturemonitorandcontrolRipplemattressDVTprophylaxisIntra‐arterialpressuremonitoringHaemodynamicstabilityCombinationofanaestheticandvasopressor,beta‐blockersorvasodilatorsAvoidfluidoverloadQuickrecoveryfromanaesthesiaUseshort‐actinganaestheticagentsCombineepiduralanaesthesiaandGAformajorabdominalandthoracicsurgeryAntagonizeneuromuscularblockingdrugs第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AnaesthesiamanagementforelderlypatientsundergoingmajorsurgeryPostoperativeperiodPreventhypoxaemiaSupplementaloxygen,reversalofneuromuscularblockingdrugs?PreventhypothermiaKeepwarmperioperatively?EffectivepostoperativepaincontrolMultimodalanalgesia?第41頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期四麻醉與管理—并發(fā)癥的處理

低血壓

N.KONTTINEN報(bào)道：術(shù)中低血壓現(xiàn)象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性劑苯腎和正性肌力多巴胺控制，低血壓現(xiàn)象非常普遍，14例患者有10例需要血管活性劑苯腎和正性肌力多巴胺控制，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)保證氧供需平衡至關(guān)重要。HR.BPH20％以內(nèi)。特別舒張壓。老年患者多合并心血管及肺部疾患，心肺功能儲(chǔ)備不足，不能耐受劇烈的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。對(duì)于這類老年患者最好在術(shù)中常規(guī)準(zhǔn)備靜脈雙通道，一路淺靜脈，一路深靜脈，以備緊急輸液、輸血。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。酌情給于麻黃堿或苯