肺結(jié)核的學(xué)習(xí)課件

肺結(jié)核的學(xué)習(xí)課件PPT演示文稿目前一頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)

【概述】

1.概念

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。臨床特點(diǎn)為潛伏期長，多呈慢性過程，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退等全身中毒癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)癥狀。及時(shí)的診斷，合理的治療，大多可痊愈。2目前二頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)2.流行病學(xué)資料我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低3目前三頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)屬分支桿菌涂片染色具抗酸性為需氧菌生長緩慢在外界抵抗力較強(qiáng)分為人型、牛型、鼠型非洲型3.結(jié)核菌的特點(diǎn)4目前四頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核分枝桿菌5目前五頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)感染途徑經(jīng)皮膚感染呼吸道傳播消化道傳播經(jīng)泌尿生殖道感染4.感染途徑6目前六頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液7目前七頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)病原體數(shù)量病原體毒力機(jī)體免疫力變態(tài)反應(yīng)5.影響結(jié)核菌感染的因素8目前八頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)抵抗力增強(qiáng)合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化9目前九頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核菌引起的基本病變

滲出增生變質(zhì)10目前十頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（一）健康史肺結(jié)核密切接觸史結(jié)核病病史疫苗接種史慢性疾病史糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑用藥史11目前十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀2.體征3.并發(fā)癥咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運(yùn)動減弱、語顫增強(qiáng)、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴(kuò)、肺心病和遷徙病灶12目前十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核結(jié)核病的分型13目前十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。14目前十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。由大量結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起。●急性粟粒型肺結(jié)核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。●X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。15目前十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核

16目前十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎結(jié)核菌進(jìn)入胸膜腔引起哀怨膜炎癥：充血、水腫、滲出，胸膜肥厚干性胸膜炎滲出性胸膜炎目前十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)浸潤性肺結(jié)核最常見多見于成年人肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要傳染源。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核18目前十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（三）心理-社會狀況住院隔離者常有焦慮、孤獨(dú)感；擔(dān)心疾病傳染影響生活、工作、社交，出現(xiàn)自卑、多慮；病程較長者有悲觀厭世情緒。19目前十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)

（四）輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)20目前二十頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)影像學(xué)檢查平片：①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點(diǎn)：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長21目前二十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片22目前二十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核23目前二十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)急性血行播散型肺結(jié)核24目前二十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)急性血行播散性肺結(jié)核25目前二十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)慢性血行播散性肺結(jié)核26目前二十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)慢性血行播散性肺結(jié)核27目前二十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)慢性血行播散性肺結(jié)核28目前二十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)慢性血行播散性肺結(jié)核29目前二十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)慢性血行播散型肺結(jié)核30目前三十頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)浸潤型肺結(jié)核31目前三十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)干酪性肺炎32目前三十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)干酪性肺炎33目前三十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)34目前三十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)35目前三十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)36目前三十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核球37目前三十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核球38目前三十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核球39目前三十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)40目前四十頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)慢性纖維空洞性肺結(jié)核41目前四十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)慢性纖維空洞性肺結(jié)核42目前四十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)患者感咳嗽、咳痰，并有活動后胸悶,氣急,于2002年6月來我院支氣管鏡檢查示：左主支氣管結(jié)核并狹窄

43目前四十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)氣管下段粘膜充血腫脹，表面凹凸不平，呈苦瓜皮樣外觀，軟骨環(huán)消失。病檢：結(jié)核44目前四十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎45目前四十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核菌素試驗(yàn)方法：PPD0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界處，48～72小時(shí)觀察結(jié)果結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑＜5mm（－）

5～9mm（＋）10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）46目前四十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核菌素試驗(yàn)注射部位結(jié)核菌素試驗(yàn)注射方法47目前四十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果觀察48目前四十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義陽性表示曾有結(jié)核菌感染強(qiáng)陽性常提示有活動性結(jié)合病灶<3歲患兒強(qiáng)陽性提示有新近感染2年內(nèi)結(jié)素試驗(yàn)變化大，可認(rèn)為有新近感染陽性陰性結(jié)核感染后4-8周內(nèi)免疫功能低下或免疫抑制細(xì)胞免疫缺陷嚴(yán)重結(jié)核病患者和危重病人49目前四十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線檢查、痰菌檢查等作出診斷。1：分型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核2：病變范圍及空洞部位3：痰結(jié)核菌檢查4：活動性及轉(zhuǎn)歸5：化療史目前五十頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)肺結(jié)核的記錄方式按結(jié)核的分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-），初治。繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（-），復(fù)治。血行播散型肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)型肺結(jié)核可注明（浸潤性）、（纖維空洞）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等）、并存?。ㄈ绻璩林?、糖尿病等）、手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療后按并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等到順序書寫。目前五十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)鑒別診斷肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱隔和肺門疾病其他發(fā)熱性疾病目前五十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（五）治療要點(diǎn)方法：

化學(xué)藥物治療全程督導(dǎo)短程化療（6～9個(gè)月）

對癥治療休息、營養(yǎng)化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合53目前五十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進(jìn)展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等54目前五十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療治療方案

初治涂陽肺結(jié)核治療方案含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核。每日用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平，頓服，4個(gè)月簡寫：2HRZE/4HR目前五十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療治療方案

初治涂陽肺結(jié)核治療方案間歇用藥方案：強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2個(gè)月鞏固期：異煙肼、利福平，隔日一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫為：2H3R3Z3R3/4H3R3目前五十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，頓服，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，頓服，4-6個(gè)月。鞏固期治療4個(gè)月時(shí)，痰菌末陰轉(zhuǎn)，可繼續(xù)延長治療期2個(gè)月。簡寫：2HRZSE/4-6HRE目前五十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案間隙用藥方案強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇，隔天一次或每周三次，2個(gè)月。鞏固期：異煙肼、利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每周三次，6個(gè)月。簡寫：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3目前五十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)初治涂陰治療方案每天用藥方案強(qiáng)化期：2HRZ頓服；鞏固期4HR;間歇用藥方案強(qiáng)化期：HRZ隔天一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：HR隔天一次或每周3次，4個(gè)月。簡寫：2H3R3Z3/4H3R359目前五十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)耐藥肺結(jié)核耐藥或耐多藥結(jié)核多由不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施所致。根據(jù)藥敏結(jié)果，詳細(xì)詢問過去用藥史，選擇2－3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強(qiáng)化期最好由5種藥組成，鞏固期至少3種藥，并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18－24個(gè)月左右。目前六十頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)耐藥肺結(jié)核注意交叉耐藥：利福平和利福噴丁，卡那霉素和阿米卡星，喹諾酮類藥之間存在完全交叉耐藥，只要有一種耐藥，就不宜再選擇另一種。SM和KM或AK為單向交叉耐藥，對SM耐藥者可選用KM或AK中的一種，而耐KM或AK者則不能再用SM。可供耐藥病例選擇的藥有：氧氟沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺、對氨基水楊酸、AK、卷曲霉素等。目前六十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（一）一般治療１．休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息62目前六十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)2.飲食-宣傳飲食營養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補(bǔ)充水分每日不少于1.5～2L-增進(jìn)食欲-每周測量、記錄體重1次

63目前六十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識64目前六十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（三）對癥治療1.結(jié)核中毒性癥狀的治療-遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑做好退熱處理65目前六十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)2.咯血的治療-安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時(shí)機(jī)械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作-大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準(zhǔn)備與相應(yīng)配合-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥-咯血量過多者配血備用，酌情輸血66目前六十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)（四）用藥注意事項(xiàng)1.介紹用藥知識，提高治療依從性2.告知不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)3.督促按時(shí)服藥67目前六十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)藥名不良反應(yīng)異煙肼（H，INH）周圍神經(jīng)炎、消化道反應(yīng)、偶有肝功能損害利福平（R，RFP）肝損害、過敏反應(yīng)鏈霉素（S，SM）聽力障礙、眩暈、口周麻木、腎損害、過敏反應(yīng)吡嗪酰胺（Z，PZA）胃腸道不適、肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇（E，EMB）球后視神經(jīng)炎、胃腸道反應(yīng)、偶有肝損害對氨基水楊酸鈉（P，PAS）胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝損害常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)68目前六十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十六點(diǎn)

藥名注意事項(xiàng)異煙肼（H，INH）避免與抗酸藥同時(shí)服用注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài)監(jiān)測肝功能利福平（R，RFP）服藥后體液及分泌物呈桔黃色與對氨基水楊酸鈉、乙胺丁醇合用可加重肝毒性和視力損害監(jiān)測肝功能鏈霉素（S，SM）用藥前和用藥后每1～2個(gè)月進(jìn)行聽力檢查，注意有無平衡失調(diào)監(jiān)測尿常規(guī)

吡嗪酰胺（Z，PZA）警惕肝臟毒性，監(jiān)測肝功能注意關(guān)節(jié)疼痛，監(jiān)測血清尿酸孕婦禁用乙胺丁醇（E，EMB）

用藥后1～2個(gè)月進(jìn)行1次視力和辨色力檢查幼兒禁用

對氨基水楊酸鈉（P，PAS）

飯后服藥，減輕消化道不適監(jiān)測肝功能

常用抗結(jié)核藥物及注意事項(xiàng)69目前六十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十六