臀大肌肌皮瓣課件

臀大肌肌皮瓣甘肅省人民醫(yī)院燒傷科馬捷目前一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌肌皮瓣臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置表淺。主要營養(yǎng)血管為臀上動脈和臀下動脈，屬于雙血管蒂型。臨床上可根據(jù)需要而形成多種形式的肌皮瓣：臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、全臀大肌皮瓣、臀股部肌皮瓣。臀大肌皮瓣鄰近骶尾部，坐骨結(jié)節(jié)和股骨大轉(zhuǎn)子，帶蒂轉(zhuǎn)移主要用于治療這些部位壓瘡，游離移植可做乳房再造。由于肌皮瓣血運豐富，抗感染能力強(qiáng)，可一期修復(fù)巨大壓瘡創(chuàng)面。術(shù)后肌肉起到良好的襯墊作用，減少皮膚與深部組織結(jié)構(gòu)的粘連，是治療這些部位常用的肌皮瓣。目前二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌臀大肌，為四方形強(qiáng)大的扁厚肌，內(nèi)側(cè)緣以較寬的短腱起自髂骨后線及其骨面，骶骨下半部的后面和尾骨的骨面。肌纖維向外下斜行，分為上半部及下半部肌纖維束。上半部越過大轉(zhuǎn)子，連續(xù)于髂脛束，下半部肌束止于股骨臀肌粗隆。目前三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌的滋養(yǎng)血管臀大肌血供：1.臀上動脈（淺支）2.臀下動脈臀上動脈（淺支）：出梨狀肌上孔分為深淺兩支。淺支在梨狀肌上緣及臀中肌后緣淺出，在臀大肌深面入肌，外徑大約為3mm,有兩條伴行靜脈。主要供養(yǎng)臀大肌中上半部。髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子尖端之間的連線，即為臀上動脈走形。臀下動脈:臀下動脈即為髂內(nèi)動脈前干終末支之一，出梨狀肌下孔向后斜向外下方，發(fā)出分支至臀大肌中下部。髂嵴與坐骨結(jié)節(jié)連線的中下1/3交點稍內(nèi)側(cè)為臀下動脈出梨狀肌下孔處。目前四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點梨狀肌上下孔梨狀肌起自盆腔后壁，第2~4骶前孔外側(cè)，向外穿過坐骨大孔出盆腔，與坐骨大孔上下各有一間隙，分別稱為梨狀肌上孔及梨狀肌下孔。目前六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌上部肌皮瓣適應(yīng)癥：骶尾部褥瘡。優(yōu)點：1.保留了臀大肌下半部，對伸髖功能影響小。2.該皮瓣血運豐富，移植易成活，不受嚴(yán)格的長寬比例限制，可完全游離成島狀肌皮瓣，面積大，旋轉(zhuǎn)角度大，覆蓋面積廣，抗感染能力強(qiáng)，愈合快，對感染創(chuàng)面尤其是深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡治療十分有利。3.島狀肌皮瓣轉(zhuǎn)移較遠(yuǎn)，可無張力縫合，缺損較大時可行雙側(cè)臀大肌轉(zhuǎn)移。缺點：供區(qū)創(chuàng)面不能一期閉合，需游離皮片修復(fù)，增加了術(shù)后護(hù)理的困難。目前十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌上部肌皮瓣設(shè)計

縱軸：髂后上棘（a）與股骨大轉(zhuǎn)子尖端（b），即為臀上動脈走形。旋轉(zhuǎn)點：中上1/3交界處（o），臀上動脈出梨狀肌上孔處。切取范圍：從點o到皮瓣最遠(yuǎn)點c的距離應(yīng)大于點o至創(chuàng)面最遠(yuǎn)點d的距離，皮瓣內(nèi)側(cè)緣與骶部創(chuàng)面相連。皮瓣大小與形狀在旋轉(zhuǎn)后應(yīng)能較好的閉合創(chuàng)面。8cm以下可直接縫合，大于8cm需植皮覆蓋。目前十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣切取病人取俯臥位，1.先做臀部外上方切口，在相當(dāng)于a與b弧形連線上尋找臀大肌和臀中肌間隙，鈍性分離臀大肌與臀中肌間的疏松結(jié)締組織。用手指在臀大肌深面向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)分離，掀起臀大肌即能清楚見到3-4支臀上動脈淺支血管走形肌肉深面。2.在臀上動脈與臀下動脈之間沿肌纖維劈開臀大肌。沿肌肉深面血管向內(nèi)追蹤，小心分離血管蒂部，3.最后作內(nèi)側(cè)切口，皮瓣完全游離，形成以臀上動脈淺支為蒂的島狀肌皮瓣。目前十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

臀大肌上緣的顯露先做臀部外上方切口，在相當(dāng)于a與b弧形連線上尋找臀大肌和臀中肌間隙目前十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌的分離鈍性分離臀大肌與臀中肌間的疏松結(jié)締組織。用手指在臀大肌深面向皮瓣遠(yuǎn)側(cè)分離，掀起臀大肌即能清楚見到3-4支臀上動脈淺支血管走形肌肉深面。目前十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

肌皮瓣的切取掀起臀大肌即能清楚見到3-4支臀上動脈淺支血管走形肌肉深面。在臀上動脈與臀下動脈之間沿肌纖維劈開臀大肌。沿肌肉深面血管向內(nèi)追蹤，小心分離血管蒂部目前十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

肌皮瓣掀起目前十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣轉(zhuǎn)移皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)150度修復(fù)蒂部創(chuàng)面。供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮片覆蓋。目前十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

成功關(guān)鍵幾點術(shù)前抗感染，創(chuàng)面新鮮。術(shù)中正確測量褥瘡面積，皮瓣設(shè)計一般較創(chuàng)面大2-3cm。分離時行鈍性分離，手指觸及臀上動脈搏動時，注意避免損傷血管。局部常規(guī)負(fù)壓引流，清除血腫張力。目前十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點骶尾部褥瘡大小為9cm×10cm目前十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點設(shè)計皮瓣目前二十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點分離臀大肌及臀中肌間隙，注意營養(yǎng)血管目前二十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點圍繞蒂部旋轉(zhuǎn)180°目前二十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點覆蓋清創(chuàng)后的骶尾部壓瘡并縫合目前二十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點供瓣區(qū)修復(fù)目前二十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點實例目前二十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前二十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌上部肌皮瓣島狀瓣皮瓣設(shè)計：旋轉(zhuǎn)點髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中上1/3交點處。在連線上方，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，軸點至皮瓣遠(yuǎn)端大于至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離。手術(shù)步驟：行皮瓣蒂部及上部切口，尋找臀大肌及臀中肌間隙。顯露臀上動脈淺支，確認(rèn)血管進(jìn)入皮瓣區(qū)后切取皮瓣。在滋養(yǎng)血管周圍保留臀大肌纖維，保護(hù)血管蒂。皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，修復(fù)骶部創(chuàng)面。目前二十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌上部肌皮瓣島狀瓣目前二十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌上部肌皮瓣推進(jìn)瓣皮瓣設(shè)計：骶部創(chuàng)面兩側(cè)設(shè)計三角形皮瓣，底邊位于內(nèi)側(cè)，與創(chuàng)面相連，大小與創(chuàng)面縱軸等寬，尖端朝外。推進(jìn)瓣：臀上動脈和臀下血管出梨狀肌上下緣后，向外走形進(jìn)入肌肉，使肌皮瓣切取后采用V-Y推進(jìn)修復(fù)骶尾部壓瘡。包含的血管為臀上動脈淺支，或者臀上、下動脈。手術(shù)步驟：尾切取方法同臀大肌上皮瓣，切取后向中線推進(jìn)。為增加肌皮瓣推進(jìn)距離，可在外側(cè)切斷臀大肌。目前二十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀大肌上部肌皮瓣推進(jìn)瓣目前三十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

臀大肌下部肌皮瓣以臀下動脈為蒂的臀大肌下部肌皮瓣。適應(yīng)癥：骶部、坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子部褥瘡。目前三十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

臀大肌下部肌皮瓣-旋轉(zhuǎn)瓣皮瓣設(shè)計：沿臀大肌下緣畫出弧形皮瓣切口。治療骶部及坐骨結(jié)節(jié)部壓瘡皮瓣位于外側(cè)，而股骨大轉(zhuǎn)子位于內(nèi)側(cè)。手術(shù)步驟：按設(shè)計切開顯露臀大肌下緣，用手指在臀大肌深面鈍性分離，游離臀大肌至股骨附著處，將其切斷后向上掀起肌皮瓣，術(shù)中一般不需顯露臀下動脈。肌皮瓣切取后向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，先用下部臀大肌填塞坐骨結(jié)節(jié)死腔。目前三十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點皮瓣設(shè)計：表明髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子之間的連線，在連線下方設(shè)計倒三角皮瓣，三角形底邊于骶部創(chuàng)面相連，大小與與壓瘡縱徑等寬，尖端位于外下方。

臀大肌下部肌皮瓣-推進(jìn)瓣手術(shù)步驟：做皮瓣下部切口，顯露臀大肌下緣，用手指鈍性分離后翻起臀大肌，辨清臀大肌深面的臀下血管。皮瓣上部切口，在臀上血管及臀下血管之間切開臀大肌。最后做鄰近壓瘡的皮瓣底部切口。將臀大肌下半部的骶骨附著點切下。呈V-Y推進(jìn)修復(fù)骶尾部壓瘡目前三十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣切取全臀大肌皮瓣，結(jié)扎切斷臀上動脈淺支，形成以臀下動脈為蒂的全臀大肌皮瓣，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)修復(fù)大轉(zhuǎn)子和底部壓瘡，全部創(chuàng)面可一期閉合。皮瓣的設(shè)計：沿臀大肌上及外側(cè)緣設(shè)計全臀大肌肌皮瓣，皮瓣起于骶部壓瘡上部，沿臀大肌上緣向外，在轉(zhuǎn)子上方彎向內(nèi)，至大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)之間，用于修復(fù)骶部壓瘡。如合并有大轉(zhuǎn)子壓瘡，可將皮瓣向下延伸至股后部，形成全臀股部旋轉(zhuǎn)肌皮瓣。手術(shù)步驟：先做皮瓣外上方切口，在臀大、中肌之間間隙鈍性分離，由上向下完全掀起肌皮瓣。將臀大肌從髂后上棘和骶骨附著處切下。為增加皮瓣旋轉(zhuǎn)角度，需結(jié)扎，切斷臀上動脈淺支，形成以臀下動脈為血管蒂的臀大肌肌皮瓣，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)修復(fù)骶部創(chuàng)面，或同時修復(fù)骶部及大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面目前三十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣目前三十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀股部肌皮瓣臀下動脈及其股后皮支為蒂的臀股部肌皮瓣，切取范圍大，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于坐骨結(jié)節(jié)上方5cm,臀下動脈出梨狀肌下緣出，皮瓣切取后對臀大肌功能影響較小，供區(qū)創(chuàng)面可一期閉合。皮瓣設(shè)計：標(biāo)明股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點，以該點至腘窩中點做一連線，為皮瓣軸心線，在該線兩側(cè)5cm范圍內(nèi)設(shè)計舌狀皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)腘窩上8cm。手術(shù)步驟：先做皮瓣遠(yuǎn)端切口，在深筋膜下，由遠(yuǎn)端而近逆行切取皮瓣。至臀大肌下緣時，在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣內(nèi)，以免損傷臀大肌下緣淺出的股后血管和皮神經(jīng)。部分臀大肌有內(nèi)、外側(cè)切口切斷，必要時可顯露臀下血管束，形成血管神經(jīng)束島狀肌皮瓣，局部轉(zhuǎn)移修復(fù)骶部，會陰部，大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面。目前三十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點臀股部肌皮瓣目前三十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點感謝聆聽！目前三十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點1旋轉(zhuǎn)瓣皮瓣設(shè)計：以修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)部褥瘡為例，在褥瘡?fù)鈧?cè)沿臀大肌下緣畫出弧形皮瓣切口線。目前三十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前四十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣切取目前四十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前四十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

創(chuàng)面閉合皮膚部分覆蓋創(chuàng)面，全部創(chuàng)面一期閉合。目前四十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前四十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

骶部大轉(zhuǎn)子部褥瘡修復(fù)目前四十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點2推進(jìn)瓣皮瓣設(shè)計：髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線，在連線下方設(shè)計倒三角形皮瓣，三角形底邊與骶部創(chuàng)面相連，大小與褥瘡縱徑等寬，尖端位于外下方。目前四十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前四十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣切取做皮瓣下部切口，顯露臀大肌下緣，用手指鈍性分離后翻起臀大肌，辨清走形于肌肉深面的臀下血管。做皮瓣上部切口，在臀上血管與臀下血管之間劈開臀大肌，最后作鄰近褥瘡的皮瓣底部切口，將臀大肌下半部的骶骨附著部切下，形成以臀下血管為蒂的臀大肌下部肌皮瓣。目前四十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前四十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

肌皮瓣轉(zhuǎn)移肌皮瓣切取后向蒂部推進(jìn)，呈“Y”行閉合全部創(chuàng)面。目前五十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前五十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

三臀股部肌皮瓣以臀下動脈及其股后皮支為蒂的臀股部肌皮瓣，切取范圍大，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸位于坐骨結(jié)節(jié)上方5cm臀下動脈出梨狀肌下緣處。皮瓣切取后對臀大肌功能影響小，供區(qū)創(chuàng)面可一起閉合。目前五十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣設(shè)計標(biāo)明股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點，該點至國窩中點作一連線，在該線兩側(cè)5cm范圍內(nèi)設(shè)計舌狀皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)側(cè)可達(dá)國窩上8cm，皮瓣近側(cè)應(yīng)與創(chuàng)面相連。若為推進(jìn)皮瓣，近側(cè)皮瓣寬度應(yīng)能覆蓋骶部創(chuàng)面；若為旋轉(zhuǎn)皮瓣，則遠(yuǎn)側(cè)皮瓣應(yīng)能覆蓋創(chuàng)面。目前五十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前五十四頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣切取與游離先做皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切口，在深筋膜下，由遠(yuǎn)而近逆行切取皮瓣。在皮瓣近側(cè)應(yīng)在肌膜下游離，以免損傷臀下動脈股后皮支。皮瓣逆行切取至臀大肌下緣時，應(yīng)在肌肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在皮瓣內(nèi)，以免損傷在臀大肌下緣淺出的皮支血管和皮神經(jīng)。部分臀大肌由內(nèi)，外側(cè)切口切斷，必要時可顯露臀下血管，形成島狀肌皮瓣。目前五十五頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點目前五十六頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣轉(zhuǎn)移肌皮瓣切取后，以臀下動脈為蒂，通過局部推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)的方式修復(fù)骶部褥瘡，供區(qū)創(chuàng)面一起縫合。目前五十七頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點4雙側(cè)V-Y推進(jìn)肌皮瓣臀上血管和臀下血管出梨狀肌上，下緣后，向外走形進(jìn)入肌肉，使肌皮瓣切取后可采用Ｖ-Ｙ型推進(jìn)方式修復(fù)骶部褥瘡。皮瓣內(nèi)可僅包含臀上動脈淺支，也可包含臀上動脈和臀下動脈兩支血管，全部創(chuàng)面可一期閉合。目前五十八頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣設(shè)計在骶部創(chuàng)面兩側(cè)設(shè)計三角形皮瓣，底邊位于內(nèi)側(cè)，與創(chuàng)面相連，大小與創(chuàng)面縱軸等寬，尖端位于外側(cè)。目前五十九頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

肌皮瓣顯露與切取做皮瓣外上方切口，辨清臀大肌與臀中肌間隙，按深筋膜切開線切開深筋膜，用手指在兩肌之間鈍性分離，并在手指指引下切取肌皮瓣。目前六十頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

肌皮瓣推進(jìn)兩側(cè)肌皮瓣切取后向中線推進(jìn)，全部創(chuàng)面呈Y型閉合。為增加肌皮瓣推進(jìn)距離，可在外側(cè)切斷臀大肌。目前六十一頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點5全臀大肌旋轉(zhuǎn)肌皮瓣切取全臀大肌肌皮瓣或全臀股部肌皮瓣，結(jié)扎，切斷臀上動脈淺支，以臀下動脈為軸旋轉(zhuǎn)修復(fù)大粗隆和骶部褥瘡，全部創(chuàng)面一期愈合。目前六十二頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點*骶部皮瓣設(shè)計沿臀大肌上及外緣設(shè)計全臀大肌皮瓣，皮瓣內(nèi)側(cè)緣與骶部褥瘡相連。目前六十三頁\總數(shù)七十三頁\編于二十二點

皮瓣切取先做皮瓣外上方切口，在臀大肌與臀中肌間隙，由上向下掀起整個肌皮瓣，為增加皮瓣旋轉(zhuǎn)角度，需結(jié)扎，切斷臀上動脈淺