輕松應對糖尿病

輕松應對糖尿病第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四前言近年來，由于生活水平的提高、飲食結構的改變、日趨緊張的生活節(jié)奏以及少動多坐的生活方式等諸多因素，全球糖尿病發(fā)病率增長迅速，糖尿病已經成為繼腫瘤、心血管病變之后第三大嚴重威脅人類健康的慢性疾病。今天我們通過疾病大查房的方式對糖尿病的知識進行鞏固及學習，希望把預防與治療糖尿病這一刻不容緩的任務更好地擔負起來。首先請責任護士將病史匯報一下。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四主要內容一、匯報病史二、糖尿病基本知識學習1、概念、病因2、分型、癥狀3、好發(fā)人群4、診斷標準、篩選方法5、治療方案、藥物治療具體內容6、并發(fā)癥7、該患者的護理問題及相應的護理措施8、疾病健康指導三、胰島素泵的應用演示第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、簡要病史

8166床，患者，男性，33歲，農民，已婚，上虞市謝塘鎮(zhèn)東閘村人，因“發(fā)現血糖升高半年，伴惡心咽痛2天”入院。患者半年前有“感冒”樣癥狀，后自服感冒藥后出現惡心感，伴有惡心嘔吐數次，為胃內容物，無嘔血，嘔吐呈反復發(fā)作性，感頭痛、無胸悶心悸及腹瀉等。遂到當地衛(wèi)生院就診，考慮為嘔吐待查，予對癥治療后癥狀無緩解，逐來我院急診室就診，測靜脈血糖38.9mmol/L，診斷為“糖尿病酮癥酸中毒；糖尿??；癥狀好轉后出院，予諾和銳30筆芯早16u，中12u，晚12u降糖控制，自述血糖控制可。2天前出現惡心伴有咽痛，無嘔吐，偶有咳嗽無咳痰，無頭暈頭痛，無視物模糊，2011年7月16日在本院門診查糖化血紅蛋白9.0%，血清葡萄糖：21.77mmol/l，為進一步治療，收住入院。入院時神志清，精神好，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，甲狀腺無腫大，呼吸規(guī)則，無胸悶氣促，心率96次/分，律齊，腹部平軟，無壓痛及反跳痛,無惡心嘔吐及腹痛腹脹，雙下肢無浮腫，四肢淺感覺無明顯減退。血電解質示鉀離子：4.56mmol/l，鈉離子134mmol/l。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四一、簡要病史醫(yī)囑予二級護理，糖尿病低鹽飲食，予補液、抗炎、抗血小板凝集、諾和銳30筆芯針降糖治療，完善各項檢查。7月17日患者無頭痛頭暈，呼吸規(guī)則，無胸悶氣促，無明顯口干，晨測體溫為37.0℃，空腹血糖為8.0mmol/l，繼續(xù)予補液、抗血小板凝集，抗炎等對癥治療。7月18日患者無頭暈頭痛，無胸悶氣促,測空腹血糖為7.4mmol/l，血氣分析：PH值7.373,二氧化碳分壓33.5mmHg,,氧飽和度96.9%,剩余堿-4.0mmol/L,標準碳酸氫根濃度21.1mmol/L。頭、全腹CT平掃示頭顱CT平掃未見明顯異常；脂肪肝，心電圖示正常心電圖。根據病史及輔助檢查，結合既往病史，診斷為I型糖尿病；糖尿病酮癥。遵醫(yī)囑停氯化鈉注射液500ml補液，繼續(xù)予諾和銳30筆芯針降糖，抗血小板凝集，抗炎等對癥治療。7月19日測空腹血糖5.4mmol/l,一般情況可，無發(fā)熱，無氣促，血糖穩(wěn)定，酮體陰性，遵醫(yī)囑予出院?；颊呒彝ブС窒到y(tǒng)良好，經濟條件一般。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四二、糖尿病基本知識學習1、概念、病因2、分型、癥狀3、好發(fā)人群4、診斷標準、篩選方法5、治療方案、藥物治療具體內容6、并發(fā)癥7、該患者的護理問題及相應的護理措施8、疾病健康指導第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四1、什么是糖尿??？病因是什么？概念：糖尿病是一種由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病，并伴有糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂。病因：①自身免疫系統(tǒng)缺陷②遺傳因素③肥胖④年齡⑤激素異常第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四2、糖尿病的分型有哪幾種？自然病程？①1型糖尿?。ㄒ葝u素B細胞破壞導致胰島素絕對缺乏青少年多見，占總數5-10%；發(fā)病急驟；三多一少明顯；需注射胰島素維持生命。免疫性、特發(fā)性；②2型糖尿?。ㄒ葝u素抵抗和（或）胰島素分泌障礙）40歲以后多見，占總數90%以上；起病緩慢；三多一少不明顯；部分飲食或口服降糖藥治療有效。胰島素抵抗為主、胰島素分泌不足為主；③其他特殊類型糖尿?。ㄈ缫认倌[瘤、藥物或化學品所致糖尿病，長期使用糖皮質激素）妊娠糖尿病。自然病程：①高血糖前期（病程為10年左右）②高血糖期空腹及餐后血糖到達糖尿病的診斷標準③慢性并發(fā)癥期（病程為5年左右）第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四3、糖尿病的癥狀是怎樣的？糖尿病典型癥狀是“三多一少”，多尿、多飲、多食、體重減輕。①多尿、煩渴、多飲：由于血糖濃度增高，超過腎糖閾值，導致尿糖、尿滲透壓升高，而腎小管重吸收水減少，尿量和尿次數增多，一晝夜可20余次，總量達2～3升。由于多尿，患者口渴多飲。②多食善饑：由于大量糖尿，糖未能充分利用，加之血糖增高后刺激機體分泌胰島素，因此食欲亢進，有饑餓感，每日進食5～6次，每頓可達l～2斤。但有時仍不能滿足。③體重減輕、疲乏無力：由于糖代謝失常，能量利用減少，負氮平衡，失水等，患者感疲乏、虛弱無力。④其他：皮膚瘙癢，尤其多見女性外陰，由于尿糖刺激局部而引起，或可并發(fā)真菌感染，此時瘙癢更嚴重。另外，四肢麻木、腰痛腹瀉、月經失調、性功能障礙也常見。第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四4、哪些人易得糖尿病呢？好發(fā)人群：①有糖尿病家族史；②年齡超過45歲者，年齡越大，患糖尿病的機會越高；③長期高熱量飲食攝入者；④肥胖及平時缺乏運動者；⑤生產過重嬰兒（4公斤或以上）的婦女；⑥高血壓、高血脂、冠心病和痛風病人及長期吸煙者；⑦工作高度緊張及心理負擔重者。第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四5、如何診斷是否得了糖尿?。刻悄虿“Y狀+隨機血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；FPG（空腹血漿葡萄糖）≥7.0mmol/L或OGTT試驗中，2hPG（餐后2小時血糖）≥11.1mmol/L。新的診斷標準要點：①將FPG由原來的≥7.8mmol/L降至7.0mmol/L；②FPG＜6.0mmol/L為正常。③增加了一項空腹血糖受損，指FPG≥6.1mmol/L，7.0mmol/L；④2hPG7.8mmol/L，而11.1mmol/L為糖耐量減低。第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四6、糖尿病篩選方法有哪些？①血糖測定：空腹血漿葡萄糖(FPG)或餐后隨機靜脈血漿葡萄糖（PPG）用血糖儀檢測，陽性者再做OGTT

實驗。②OGTT試驗：空腹抽取血糖、C肽、胰島素，口服75g

葡萄糖，5分鐘服完，服后抽取30分鐘、60分鐘、120

分鐘、180分鐘化驗血糖。條件：若某人空腹血糖在6.1—7mmol/L之間，或餐后隨機血糖在7.8—11.1mmol/L之間，則應進行OGTT試驗。③饅頭試驗：于試驗前日晚八點后停止進食，安靜休息，次日清晨空腹8點采血。然后將饅頭二兩5分鐘內吃下（可以少量飲水，吃少量咸菜），于服用后30分、60分、120分、

180分空腹取血。條件：若OGTT試驗空腹血糖高于

7.0mmol/L，采用饅頭餐試驗，以防加重胰島負擔、損傷細胞。注意事項：如患者處于感染、外傷、急性心肌梗死等應激狀態(tài)時，需等病情完全恢復后方可進行。若患者正服用降糖藥、噻唪類利尿劑、口服避孕藥等可影響結果的藥物時，應停用至少3天以上。第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四7、如何選擇糖尿病的治療方案？①對患者進行全面的的臨床及有關的實驗室檢查，確定患者的糖尿病類型；②明確患者處于糖尿病的哪一階段，其胰島素抵抗及B細胞功能的狀態(tài)；③是否出現了某種并發(fā)癥，其嚴重程度如何。其治療需全面控制，包括高血糖、血脂異常/高血壓。第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四8、糖尿病的藥物治療包括哪些？⑴口服降糖藥包括磺脲類、雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、格列酮類、格列奈類及類胰升糖素-1等幾大類，著重講臨床常見這幾類藥物：Ⅰ.雙胍類藥物（鹽酸二甲雙胍膠囊、格華止片）①降糖機制:減少肝臟產生葡萄糖,促進肌肉攝取葡萄糖,增加胰島素敏感性。是口服降糖藥中的元老。降糖作用肯定，具有降糖作用以外的心血管保護作用，如調脂、抗小血板凝集等，但對于有嚴重心、肝、肺、腎功能不良的患者，不推薦使用。②副作用:雙胍類藥物單用不會引起低血糖。主要為胃腸道反應，表現為腹瀉、腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、口腔金屬味。最嚴重的反應是乳酸性酸中毒。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四

Ⅱ.磺脲類降糖藥（達美康緩釋片、亞莫利片）①降糖機制：促進胰島素的分泌，而不產生高胰島素血癥。同時促進肌肉對葡萄糖的利用。并能顯著減低血小板粘附于血管壁及減低ADP誘導的血小板互相凝聚，從而可能降低血栓的形成。加強血管壁的纖維蛋白溶解系統(tǒng)而可減慢微血管內皮細胞的纖維增生。用于2型糖尿病，經飲食治療后其血糖尚不能達到正常者。②副作用：主要是低血糖及胃腸道反應。而達美康緩釋片低血糖的發(fā)生率較低。③注意事項：這兩種藥物服藥時不可嚼服，藥片碎后會影響吸收和對活性成分的釋放。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ.α-葡萄糖苷酶抑制劑①降糖機制：競爭性抑制位于小腸的各種α-葡萄糖苷酶，使淀粉類分解為葡萄糖的速度減慢，從而減緩腸道內葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑不刺激β細胞分泌胰島素，但可降低餐后胰島素水平，說明可增加胰島素的敏感性。②副作用：主要為胃腸道反應，表現為腹鳴、腹脹、腹瀉、腹痛。③注意事項：使用α-葡萄糖苷酶抑制劑前應常規(guī)檢測肝腎功能，對有肝腎功能損害者不宜使用。應與第一口飯同服。第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四⑵胰島素①作用機制：胰島素是由胰島β細胞受內源性或外源性物質如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一種蛋白質激素。胰島素是機體內唯一降低血糖的激素，同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成。外源性胰島素主要用來糖尿病治療，胰島素注射不會有成癮和依賴性。②胰島素按照來源和化學結構可分為：動物胰島素、人胰島素、合成人胰島素。人胰島素如諾和靈系列，合成人胰島素如諾和銳、諾和銳30。③按作用時間特點可分為：速效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預混胰島素（預混胰島素類似物）。第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四常見胰島素如下：Ⅰ.諾和銳特充注射液：本品為短效胰島素，注射時間應與進餐時間緊密相連，即緊鄰餐前。胰島素需求量通常為每公斤體重每日0.5-1.0單位。其中2/3用量是餐時胰島素，另1/3用量是基礎胰島素。Ⅱ.諾和銳30：本品含30%可溶性門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素，100U/ml,其活性成份為門冬胰島素一般須緊鄰餐前注射。不可用于胰島素泵。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ.來得時注射液：甘精胰島素注射液，長效作用，應在每天傍晚或睡前注射1次，其作用特性為平穩(wěn)、無峰值、作用時間長。這與其吸收率較慢有直接關系，這支持每天1次的給藥方案。Ⅳ.諾和靈30R：30%可溶性胰島素和70%低精蛋白鋅胰島素混懸液為雙效胰島素制劑。包含短效胰島素和中效胰島素。當需要同時使用短效胰島素和中效胰島素時，通常給予預混胰島素一天一次或一天二次。注射后30分鐘內必須進食含有碳水化合物的正餐或加餐。上述合成胰島素儲存注意事項：應放于2-8°C儲藏。保存在外包裝內，勿冰凍。一旦啟用，其儲藏溫度不能高于25°C。已開封的注射裝置有效期為4周。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四胰島素治療的并發(fā)癥①低血糖②胰島素水腫和視力模糊③局部或全身反應④胰島素抗藥性第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四9、糖尿病的并發(fā)癥有哪些？1.糖尿病急性并發(fā)癥①糖尿病酮癥酸中毒②高滲性非酮癥糖尿病昏迷③乳酸性酸中毒④低血糖癥：臨床上血糖＜2.8mmol/L稱低血糖。

2.糖尿病慢性并發(fā)癥①大血管病變②微血管病變：a.糖尿病腎病b.糖尿病視網膜病變c.

糖尿病心肌?、凵窠洸∽儯阂灾車窠洸∽?yōu)槎嘁姠苎鄣钠渌∽儯喝绨變日?、青光眼等。⑤糖尿病?由于神經營養(yǎng)不良和外傷的共同作用，是截肢、致殘主要原因。第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四10、該患者存在的護理問題和相應的護理措施？

P1有感染的危險

1.皮膚護理：鼓勵病人勤洗澡、勤換衣服，保持皮膚清潔，指導病人選擇質地柔軟、寬松的衣服，避免使用松緊帶和各種束帶，嚴格執(zhí)行無菌操作技術，如有外傷或皮膚感染，應由醫(yī)生處理。2.呼吸道、口鼻腔的護理：保持口腔清潔，保持呼吸道通暢，避免與呼吸道感染者接觸。3.泌尿道的護理：溫水清洗外陰，洗后擦干，盡量避免插入導尿管以免感染。4.足部護理：觀察與檢查足部情況，促進肢體血液循環(huán)，選擇合適鞋襪，避免足部受壓，保持足部清潔，預防外傷。

P2知識缺乏

1.向患者講解有關疾病的知識和過程

2.和病人一起討論診斷治療方案和預期目標

3.向患者講解有關飲食結構

4.有關藥物的藥理作用第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四P3舒適改變

1.做好基礎護理及生活護理，保證患者清潔舒適

2.觀察了解進餐情況，改善飲食狀況，增強抵抗力，促進康復

3.保證患者的睡眠

4.觀察藥物療效及副作用P4焦慮

1.安慰、情感支持

2.經常與病人交流，傾聽并幫助解決

3.保持環(huán)境安靜舒適

4.講解疾病相關知識和治療及預后，增加抗病信心第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四PC酮癥酸中毒

1.立刻通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速補液，必要時開放二路靜脈通路。

2.吸氧、心電監(jiān)護、快速測血糖一次。

3.準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應在規(guī)定時間內完成，一般2小時內輸入1000—2000ml生理鹽水，用微量泵泵入胰島素，一般

0.1u/kg/h（NS50ml+胰島素50u,5ml/h）。

4.備好各種搶救物品及藥品，如吸痰器、開口器、拉舌鉗、搶救車等。

5.密切觀察呼吸、呼氣有無酮味，無惡心嘔吐者根據醫(yī)囑進食清淡易消化糖尿病半流質,鼓勵病人飲水。

6.做好血糖、血酮、尿酮、血電解質、血氣分析等檢測。

7.根據血糖波動調節(jié)胰島素劑量。酮體轉陰后停用胰島素泵注射、根據醫(yī)囑皮下注射胰島素。

8.嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、出入液量，并詳細記錄。

9.處理誘發(fā)因素，防治心衰、腎衰、腦水腫等并發(fā)癥。

第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四PC低血糖1.病人出現低血糖癥狀時，必須立即查血糖一次并做好記錄。

2.清醒者給予口服甜食類食物及飲料，重癥患者在通知醫(yī)生的同時，迅速準備為患者靜脈靜注50%葡萄糖注射液40ml或10%GS快速靜滴。

3.密切觀察患者的病情變化，如果復查靜脈血糖仍小于

2.8mmol/l，再重復上述處理，直至靜脈血糖達

5mmol/l以上為止。

4.低血糖昏迷者注意保暖，保持呼吸道通暢、吸氧、心電監(jiān)護。備好急救物品，如吸痰器、開口器、拉舌鉗、搶救車等。

5.監(jiān)測生命體征，嚴密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細記錄，及時報告醫(yī)生。第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期四11、如何對該患者做好出院指導？①首先要讓患者學會自我飲食管理，控制總熱量，每天定時、定量、定餐，忌甜食，包括甜的水果和