兒科危重病識別與護(hù)理

護(hù)士工作職責(zé)

一、

認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑。二、

密切觀察并記錄病人的病情變化。

、、、、、、病情觀察是難點(diǎn)之一------兒科病人的特點(diǎn)決定1、起病急，變化快。2、無明確的主訴，檢查不配合。3、需要仔細(xì)觀察分析得到結(jié)論。目前一頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)常見急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”（腦功能衰竭、各種休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭），衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。目前二頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)呼吸衰竭和休克的識別

嬰兒和兒童呼吸心跳停止很少是突發(fā)事件。往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無論疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過程如何，當(dāng)疾病惡化時(shí)，其最終的共同途徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出現(xiàn)心跳呼吸停止。若臨床醫(yī)生護(hù)士能判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現(xiàn)并立即給予治療，通常可預(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生。一旦心跳停止，脈搏消失，預(yù)后很差。目前三頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)呼吸衰竭：臨床特點(diǎn)是沒有足夠的通氣和氧合。由肺部疾病，氣道病變，氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸做功等原因引起。發(fā)生呼衰前可有一個(gè)代償期，病人通過改變呼吸頻率或呼吸深度來維持足夠的氣體交換。代償期出現(xiàn)呼吸做功增加，以呼吸困難、氣促、鼻翼扇動(dòng)、輔助呼吸肌參與呼吸、吸氣三凹征和心動(dòng)過速等臨床體征為特征。目前四頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)傳統(tǒng)呼衰的定義強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?，但這種診斷存在一些問題：①動(dòng)脈血?dú)獠灰撰@得②單純血?dú)獠荒軒椭\斷③血?dú)饨Y(jié)果應(yīng)結(jié)合病人臨床表現(xiàn)。目前五頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)任何嬰兒和兒童當(dāng)有呼吸困難、意識狀態(tài)改變、青紫或蒼白、或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)均有潛在呼吸衰竭存在。潛在呼衰和呼衰的區(qū)別（觀察）：①呼吸道不通暢（氣道阻塞）②進(jìn)氣狀況：胸廓起伏③呼吸頻率：快/慢（體溫）④呼吸做功：三凹征、鼻扇等⑤心率、脈搏、皮膚灌注⑥意識水平對癥處理后上述癥狀未改善，呼衰可能已經(jīng)存在。

目前六頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現(xiàn)：1.呼吸頻率增快，呼吸做功增加或呼吸音減弱2.意識狀態(tài)改變或?qū)Ω改负吞弁吹姆磻?yīng)減弱3.肌張力降低4.青紫目前七頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)休克：

是機(jī)體不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要的一種臨床綜合癥，它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現(xiàn)。休克時(shí)心輸出量可以正常、增高或降低；血壓也可以正常、增高或下降。休克分為：代償性和失代償性。代償性休克時(shí)血壓正常，失代償性休克以低血壓為特征，且通常是低心輸出量。目前八頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)休克的臨床體征：

心動(dòng)過速、意識改變、尿少、肌張力低、中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（在溫暖環(huán)境下）。心動(dòng)過緩、低血壓、呼吸不規(guī)則是晚期、臨終的臨床體征。目前九頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)心力衰竭（1）①呼吸急促：嬰兒＞60/min，幼兒＞50/min，兒童＞40/min。

②心動(dòng)過速：嬰兒＞160/min，幼兒＞140/min，兒童＞120/min。

③心臟擴(kuò)大（體檢、X線或超聲心動(dòng)圖）。

④煩躁、哺喂困難、體重增加、尿少、浮腫、多汗、發(fā)紺、咳嗽、陣發(fā)性呼吸困難（2項(xiàng)以上）。

（2）以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng)，或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng)，即可確診心力衰竭。

①肝臟腫大，嬰幼兒肋下≥3cm，兒童＞1cm，進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義。

②肺水腫。

③奔馬律。

（3）嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。

目前十頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)三、危重癥觀察及評估的萬用步驟1.初級評估：ABCsA氣道：①外觀②氣道通暢/是否有異物B呼吸：①頻率②做功③功效④皮膚顏色C循環(huán)：①循環(huán)：心率、脈搏、血壓②灌注：腦/腎/皮膚/crtD腦灌注：意識狀態(tài)：①AVPU②瞳孔

E暴露：外傷目前十一頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)A氣道：1.外觀：①動(dòng)作：肌張力，說話/哭鬧②皮膚顏色/溫度（溫暖環(huán)境下）：蒼白、青紫、發(fā)花或灰暗、手足涼2.①氣道通暢：擺正體位，打開氣道（仰

頭提頜），吸痰，高級氣道

（疑有外傷應(yīng)固定頸椎）管理：氣管插管，放置鼻咽通氣道（昏迷），氣管切開，持續(xù)正壓通氣（2分以上應(yīng)胃腸減壓）。②是否有異物：解除氣管異物

目前十二頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)B呼吸：①頻率：快/慢②呼吸做功：三凹征、鼻扇、點(diǎn)頭呼吸、呻吟、呼氣延長③呼吸功效：進(jìn)氣—胸廓起伏聽診雙肺換氣④皮膚顏色（溫暖環(huán)境下）：蒼白，灰暗，發(fā)花，青紫，涼⑤SPO2目前十三頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)C循環(huán)：

1.循環(huán)：①心率：快/慢②脈搏：中央/外周動(dòng)脈搏動(dòng)（健側(cè)）

（中央脈搏波動(dòng)消失是臨終體征，應(yīng)當(dāng)心臟停跳治療）③血壓2.灌注：①腦：意識狀態(tài)②腎：尿量（1-2ml/kg/h）③皮膚：顏色/溫度crt（毛細(xì)血管再充盈<2s）目前十四頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)D腦功能：意識狀態(tài)：①AVPU：A清醒V對聲音有反應(yīng)P對疼痛有反應(yīng)U無反應(yīng)②瞳孔反射

E暴露：除去衣物，檢查有無外傷，測中心T℃目前十五頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)根據(jù)上述快速的心肺評估將患兒分為：1.穩(wěn)定2.潛在的呼吸衰竭/休克3.確診呼衰/休克4.心肺衰竭在對癥處理后必須進(jìn)行反復(fù)的的臨床評估。目前十六頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)“萬用”生命八大征與致命八大征T(體溫):<35℃>40.5℃P(脈搏)：<40次/分>180次/分R(呼吸):急促，不能說話(小兒不能吃奶)BP（血壓）：低C（神志）：昏迷、譫妄、抽搐A（瞳孔）：散大U（尿量）：<0.5ml/kg.hS（皮膚粘膜）：氧濃度>35%時(shí)氧分壓低于90%兒科病人，特別是嬰兒還應(yīng)關(guān)注哭聲、進(jìn)食情況、大小便情況等目前十七頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)“萬用”急救流程：——適用于任何急危重癥

A.判斷+氣道：快速判斷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征目前十八頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)兒科護(hù)理觀察及處理的常識

兒童生命體征正常值年齡心率呼吸新生兒(0-28d）120-14040-55嬰兒期（1-12月）110-13030-60幼兒期（1-3歲）100-12025-40學(xué)齡前期（4-7歲）80-10020-25學(xué)齡后期（8-14歲）70-9018-20目前十九頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)年齡收縮壓舒張壓出生12h內(nèi)體重<1000g

39-59

16-36出生12h內(nèi)體重3kg50-7025-45新生兒60-9020-601-6個(gè)月70-10030-456-12個(gè)月90-10535-451-2歲85-10540-502-7歲85-10555-657-12歲90-11060-75

2歲以上兒童血壓計(jì)算公式：收縮壓：年齡*2+80mmhg舒張壓：收縮壓的1/2或1/3目前二十頁\總數(shù)二十二頁\編于八點(diǎn)不同年齡最低血壓值：

年齡收縮壓(mmhg)足月兒（0-28d）