冠狀動脈造影術前準備及并發(fā)癥處理課件

冠狀動脈造影術前準備及并發(fā)癥處理課件第一頁，編輯于星期六：十三點二分。第1頁，共105頁。冠狀動脈造影術前準備1、術前必需設備：放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

第二頁，編輯于星期六：十三點二分。第2頁，共105頁。急救設備：除顫器術前接通電源處于工作狀態(tài)；呼吸復蘇設備；供氧系統(tǒng)；主動脈內球囊反搏裝置和導管；

第三頁，編輯于星期六：十三點二分。第3頁，共105頁。

臨時人工心臟起搏器：特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。各種急救藥品和輸液泵第四頁，編輯于星期六：十三點二分。第4頁，共105頁。2、工作人員：至少5名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、心電監(jiān)護1名、放射線技術員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名第五頁，編輯于星期六：十三點二分。第5頁，共105頁。3、完善術前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質；測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；術前感染指標、甲狀腺功能。第六頁，編輯于星期六：十三點二分。第6頁，共105頁。4、術前討論依據(jù)病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現(xiàn)問題及術前藥物準備等予以評估和落實第七頁，編輯于星期六：十三點二分。第7頁，共105頁。5、術前應認真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術前行碘過敏試驗和青霉素皮試7、備齊術前和術中用藥第八頁，編輯于星期六：十三點二分。第8頁，共105頁。8、術前一日行雙側腹股溝和會陰部備皮9、經橈動脈穿刺者行ALLEN試驗，必要時反ALLEN試驗10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照第九頁，編輯于星期六：十三點二分。第9頁，共105頁。11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。第十頁，編輯于星期六：十三點二分。第10頁，共105頁。12、術前6小時禁止飽餐，少量進食，常規(guī)口服藥可以服用13、術前應糾正病人電解質紊亂和酸堿平衡失調14、穩(wěn)定血壓、控制血糖第十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第11頁，共105頁。15、疑有冠狀動脈痙攣者，術前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物16、對于精神緊張者，術前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等第十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第12頁，共105頁。17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術18、詳細了解病人病情，術前初步預測冠狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇投照體位第十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第13頁，共105頁。19、術前囑病人行平臥位排尿訓練20、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、與患者和家屬溝通，簽訂術前協(xié)議書22.術者的準備第十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第14頁，共105頁。小結

詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影術的適應證和禁忌證；結合病情和輔助檢查，認真進行術前討論初步評估冠狀動脈病變的情況評價術中可能出現(xiàn)的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術前術中藥物準備等

第十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第15頁，共105頁。小結

完善的術前檢查和準備，可以減少手術風險和術后并發(fā)癥；充分的術前準備是冠狀動脈造影手術成功的關鍵和前提！

第十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第16頁，共105頁。造影穿刺徑路及并發(fā)癥第十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第17頁，共105頁。血管介入診療的徑路：動脈入路常用股動脈徑路、橈動脈徑路、尺動脈徑路、肱動脈徑路。股動脈、橈動脈最常用。

股動脈徑路是目前成功率最高，最有保障的穿刺部位，可以通過直徑較大的導管，是急診PCI、復雜病變或多次PCI首選入路。

橈動脈徑路因位置較表淺，即使服用抗凝藥物者也比較容易壓迫止血，具有操作簡便、并發(fā)癥少，術后不需臥床的優(yōu)點。第十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第18頁，共105頁。二、概念介入動脈入徑路并發(fā)癥：是指直接經皮血管內介入的相關動脈血管發(fā)生的并發(fā)癥。常見包括出血與血腫、骨筋膜綜合癥、血管迷走反射、動脈血栓形成及栓塞、動靜脈瘺、深靜脈血栓形成、假性動脈瘤、痙攣、閉塞。第十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第19頁，共105頁。三、危險因素患者因素：包括性別、年齡、體重、高血壓、糖尿病、外周血管疾病及拔除鞘管動脈的順應性等。術者因素：包括動脈穿刺部位、鞘管大小、抗凝藥物的使用、術者技術熟練程度、術者對有關并發(fā)癥認識不足或采取預防并發(fā)癥的措施不當?shù)取５诙摚庉嬘谛瞧诹菏c二分。第20頁，共105頁。經橈動脈介入并發(fā)癥及防治穿刺部位血管并發(fā)癥心臟并發(fā)癥全身并發(fā)癥第二十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第21頁，共105頁。腕管解剖結構與橈動脈穿刺與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑的穿刺部位血管并發(fā)癥明顯減少。由于橈動脈特有的解剖特點（如血管細小、血管壁腎上腺素能受體分布較多），在TRA和TRI中仍存在一些并發(fā)癥，有些是經橈動脈途徑特有的并發(fā)癥。優(yōu)勢第二十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第22頁，共105頁。穿刺部位血管并發(fā)癥前臂疼痛或不適橈動脈痙攣前臂血腫前臂骨筋膜室綜合征橈動脈閉塞假性動脈瘤形成非閉塞性橈動脈損傷穿刺點出血第二十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第23頁，共105頁。前臂疼痛或不適病因橈動脈管徑細小前臂近掌側皮膚對疼痛敏感動脈鞘管、導管、導絲進入拔除時對血管壁的擴張和刺激橈動脈痙攣前臂血腫術后血管閉塞及血管炎癥局麻不充分、操作粗暴、介入器械與橈動脈直徑不匹配第二十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第24頁，共105頁。臨床表現(xiàn)局部麻醉、穿刺、送入動脈鞘管、操縱導管及導絲、拔除動脈鞘管過程中患者前臂有明顯的疼痛和發(fā)脹感，停止操作后癥狀逐漸緩解術后的疼痛常與前臂血腫、血管閉塞、血管炎癥關，有相應的臨床表現(xiàn)防治局部充分麻醉，操縱器械時動作輕柔選擇直徑較小的導管，可降低局部疼痛不適的并發(fā)癥前臂疼痛或不適第二十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第25頁，共105頁。

橈動脈痙攣(radialarteryspasm)：最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高，但可自行解除，沒有遠期不良后果。由于術前用藥和痙攣判斷標準不一致，各家報道的發(fā)生率不同。隨著預防手段(手術時動脈內聯(lián)合注射各種擴血管藥物、使用親水涂層的動脈鞘管等)，發(fā)生率下降到5％左右橈動脈痙攣第二十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第26頁，共105頁。病因橈動脈為肌性動脈，血管壁彈性纖維較多，血管口徑較細并且血管壁主要分布α1-腎上腺素能受體，而β-腎上腺素能受體分布很少，因此對循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，交感神經興奮時血液循環(huán)中兒茶酚胺水平增加以及直接刺激血管，引起橈動脈痙攣術中患者緊張、焦慮及疼痛狀態(tài)下促進兒茶酚胺水平增加血管壁粥樣硬化、血管扭曲、橈動脈較正常細小及器械進入橈動脈分支橈動脈痙攣第二十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第27頁，共105頁。橈動脈痙攣危險因素患者因素：女性、糖尿病患者、吸煙者易發(fā)生橈動脈痙攣；血管徑路解剖異常的患者如橈動脈、肱動脈及鎖骨下動脈迂曲，冠狀動脈開口異常等原因常引起導管到位率低，手術時間延長，易出現(xiàn)橈動脈痙攣術者因素：穿刺時麻醉不充分導致患者疼痛緊張、反復穿刺動作粗暴器械因素：硬度大的導管、非親水涂層導管及導絲和短的動脈鞘管增加痙攣發(fā)生率第二十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第28頁，共105頁。橈動脈痙攣臨床表現(xiàn)術中操作時患者可有前臂疼痛和發(fā)脹感，同時術者常感到導絲操作困難橈動脈造影，顯示橈動脈管徑局限性或彌漫性細小，停止操作數(shù)分鐘，或經動脈鞘管注入血管擴張劑數(shù)分鐘再次造影，大多可見橈動脈管徑較前有所改善，此后基本上可以繼續(xù)完成PCI術后有時表現(xiàn)拔除困難，患者出現(xiàn)劇烈疼痛第二十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第29頁，共105頁。橈動脈痙攣預防措施一般性處理充分的鎮(zhèn)靜：消除緊張和焦慮，減少患者兒茶酚胺的水平穿刺點充分麻醉術前應用血管擴張藥物：常川雞尾灑療法經動脈鞘管注入利多卡因（1.0-3.0ml）、硝酸甘油(100-200ug)或者維拉帕米(1.0-4．0mg)，對心功能不全和嚴重的的患者慎用維拉帕米第三十頁，編輯于星期六：十三點二分。第30頁，共105頁。橈動脈痙攣預防措施選擇合適的器械動脈鞘管的選擇：長動脈鞘管減少導絲和導管與血管壁接觸；管徑小、表面有親水涂層減少對橈動脈的刺激；有側孔的動脈鞘管便于痙攣時給藥導絲的選擇：超滑、頭端塑形的導絲便于通過血管的扭曲部分，防止導絲進入分支導管的選擇：橈動脈直徑較小的患者選擇5F或者4F導管；而共用導管能減少導管交換時對血管壁的刺激第三十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第31頁，共105頁。橈動脈痙攣預防措施術者動作輕柔、精確、簡潔確保導絲先行，導管頭端的彎曲盡量拉直，沿導絲撤出送入導絲時，導絲的頭端指向身體軀干能減少導絲進入血管側支透視下進行導管送入，一旦有阻力不應強行送入，必要時行血管徑路造影第三十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第32頁，共105頁。橈動脈痙攣治療充分鎮(zhèn)靜、止痛：肌注安定、給予嗎啡、吸氧給予擴血管藥物：通過動脈鞘管注入硝酸甘油、維拉帕米、硝酸異山梨酯等，可反復給藥，必要時可持續(xù)靜滴，直到痙攣解除，注意血壓和心率改用對側橈動脈或股動脈途徑：反復給藥物無效的情況下，切忌用力拔出，以免造成橈動脈撕脫。可保留導管，改用其他徑路；靜脈繼續(xù)給予擴張血管及鎮(zhèn)靜藥物，待痙攣解除，再拔除導管肌間溝徑路臂叢神經阻滯：上述方法均未緩解的橈動脈痙攣橈動脈鞘管難以拔除者可在局麻充分條件下拔除第三十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第33頁，共105頁。前臂血腫病因反復穿刺損傷橈動脈導絲或導管進入橈動脈細小分支致其損傷，或穿破動脈術后穿刺點壓迫不當，穿刺點滲血進入皮下操縱導絲、導管粗暴引起橈動脈損傷甚至撕裂先天性橈動脈細小、發(fā)育不良使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的患者發(fā)生前臂血腫的幾率增加穿刺時誤入從橈尺動脈環(huán)發(fā)出的副橈動脈第三十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第34頁，共105頁。前臂血腫臨床表現(xiàn)術后患者出現(xiàn)前臂腫脹和疼痛感查體可發(fā)現(xiàn)患者前臂皮膚溫度、張力升高，前臂腫脹、壓痛出血時間較長者局部皮膚可出現(xiàn)青紫、淤斑、水皰第三十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第35頁，共105頁。前臂血腫預防選擇親水涂層導絲操作時保證導絲先行、導管輕柔跟隨、勤造影的原則；操作導絲和導管遇阻力時應立即停止前送導絲導管并行血管造影，防止損傷血管導致滲血術后穿刺點充分正確壓迫止血，密切觀察穿刺點局部是否有出血的征象已有血管損傷而繼續(xù)完成PCI的患者，要嚴格觀察防止出現(xiàn)血腫第三十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第36頁，共105頁。前臂血腫治療停用肝素等抗凝藥物局部加壓包扎：繃帶加壓包扎，注意皮膚溫度、張力及患者疼痛張力感；袖帶加壓包扎，1-2小時定期放氣減壓直接壓迫出血點冰袋冷敷治療中經常觀察患者生命體征、皮膚溫度、手指未端的血液供應和功能，避免出現(xiàn)前臂骨筋膜室綜合征第三十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第37頁，共105頁。前臂骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征又稱骨筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。前臂骨筋膜室綜合征是TRA和TRI中一種嚴重的并發(fā)癥，指前臂骨筋膜間室內容物(常是血液)增加，壓力增高壓迫橈動脈，導致前臂肌肉與正中神經發(fā)生進行缺血、壞死而出現(xiàn)的臨床綜合征第三十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第38頁，共105頁。前臂骨筋膜室綜合征概述出現(xiàn)以高鉀血癥與肌紅蛋白尿為特征的急性腎功能衰竭，則稱為擠壓綜合征該病是一種發(fā)展性疾病，剛開始癥狀可能不典型，要密切觀察，以便早期確診，及時治療第三十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第39頁，共105頁。前臂骨筋膜室綜合征病因反復穿刺造成橈動脈損傷器械損傷橈動脈或其分支橈動脈穿刺點壓迫不準確動脈壓力高凝血機制不良肝素用量過多第四十頁，編輯于星期六：十三點二分。第40頁，共105頁。前臂骨筋膜室綜合征臨床表現(xiàn)前臂掌側腫脹、劇烈疼痛，繼而手指感覺減退，屈指力量減弱，被動伸腕、伸指加劇疼痛，早期脈搏可以存在如不及時或處理不當，腕部缺血攣縮，表現(xiàn)為前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做對掌運行，魚際肌隆起消失第四十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第41頁，共105頁。前臂骨筋膜室綜合征治療壓迫止血，制動，避免活動引起再出血肢體平心臟高度放置，注意觀察肢端血運、感覺運動情況停用肝素等抗凝藥物甘露醇脫水、50％硫酸鎂持續(xù)冷敷筋膜間室切開減張術：當壓力大于30mmHg，采取切開減壓；單純脈搏消失而肢體無缺血癥狀者，只需密切觀察，不需要手術處理；若患者筋膜室綜合征出現(xiàn)手部蒼白、疼痛等缺血性癥狀時，立即切開減壓密切觀察肌酶、腎功能和肌電圖的變化第四十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第42頁，共105頁。橈動脈閉塞病因：目前發(fā)生橈動脈閉塞的具體原因不清橈動脈細小血管內膜損傷手術時間長術中橈動脈形成血栓術后止血過度壓迫而致橈動脈血流中斷形成血栓橈動脈膜損傷性炎癥，可以引起內膜增生，引起血管狹窄，可能誘發(fā)晚期橈動脈閉塞第四十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第43頁，共105頁。橈動脈閉塞危險因素超聲顯示橈動脈內徑<2mm患有糖尿病橈動脈直徑和鞘管不匹配術前肝素用量穿刺點壓迫的時間臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)不明顯，術后檢查橈動脈搏動消失，橈動脈造影和超聲檢查可發(fā)現(xiàn)橈動脈血栓形成一旦出現(xiàn)前臂進行性疼痛，需排除波及肱動脈第四十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第44頁，共105頁。橈動脈閉塞預防措施術前常規(guī)行Allen試驗或者超聲、血流多普勒等檢查橈、尺動脈間的交通循環(huán)情況對直徑細小的橈動脈選擇管徑較小的導管，術前、術中足夠的肝素用量，術后早期應用抗凝和抗血小板藥物，術后及時解除包扎，能減少橈動脈血栓形成的發(fā)生率第四十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第45頁，共105頁。橈動脈閉塞治療由于橈動脈閉塞的患者沒有任何不適的癥狀，并且大多數(shù)患者術后橈動脈可以自行再通，一般不予特殊處理積極治療肝素、低分子量肝素抗凝治療對于沒有溶栓禁忌證的患者可以早期給予溶栓治療，溶栓后續(xù)貫肝素抗凝治療；若橈動脈血栓形成已波及至肱動脈時，溶栓治療是必要的第四十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第46頁，共105頁。假性動脈瘤形成概述（較少見）假性動脈瘤是動脈損傷破裂后血液滲透到周圍軟組織，并在周圍軟組織形成局限性搏動性血腫，以后血腫逐漸被增生的纖維組織所包圍形成瘤樣腫塊，瘤體內容物為血凝塊及機化物，瘤腔仍與原動腔相通，由于有從動脈內流出的血流進入瘤腔，同而假性動脈瘤與動脈有同步搏動病因反復橈動脈穿刺橈動脈局部及周圍皮膚損傷過大術后壓迫不正確第四十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第47頁，共105頁。假性動脈瘤形成臨床表現(xiàn)一般情況下患者沒有癥狀，只表現(xiàn)為前臂局部出現(xiàn)搏動性腫塊，體檢可聞及血管雜音彩色多普勒顯示腫塊內有血流信號并且其一端與動脈血管相通第四十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第48頁，共105頁。假性動脈瘤形成治療超聲引導下壓迫法：是處理動脈瘤常用的方法，在超聲引導下用血管壓迫器或者手壓迫動脈瘤和動脈之間的通道處(瘤頸部)，若穿刺點血流信號消失，加壓包扎24-48小時。如果搏動和雜音消失，超聲顯示瘤頸閉合，瘤體與動脈壁隔斷，多可自行恢復超聲引導下瘤腔內注射凝血酶法：經股動脈途徑進行介入手術時出現(xiàn)的假性動脈瘤可用此法治療外科動脈修補術第四十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第49頁，共105頁。非閉塞性橈動脈損傷經橈動脈途徑介入手術后有患者出現(xiàn)永久性的、非閉塞性的橈動脈損傷多次經橈動脈途徑手術的患者行橈動脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其橈動脈內徑比第1次手術后的內徑減小，并不在手術后即刻出現(xiàn)，平均在4-5個月后出現(xiàn)可能原因：操縱動脈鞘管和導管損傷了血管內膜，引起內膜損傷性炎癥非閉塞性橈動脈損傷可能會影響橈動脈再次介入手術和作為冠狀動脈旁路移植血管第五十頁，編輯于星期六：十三點二分。第50頁，共105頁。穿刺點出血橈動脈途徑治療最大的優(yōu)勢在于減少了穿刺出血的并發(fā)癥橈動脈穿刺點下有橈骨支撐，利于局部壓迫止血橈動脈和尺動脈相互交通，穿刺點壓迫止血時要同時壓迫穿刺點的近端和遠端，以免因尺動脈的供血導致穿刺點出血或形成血腫手術結束數(shù)小時后穿刺點的出血并不來自橈動脈，是皮下毛細血管滲血經傷口外流所致，經適當壓迫即可，若無效可考慮皮口單針縫合第五十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第51頁，共105頁?？v隔、胸腔血腫發(fā)生率：較少見臨床表現(xiàn)：胸骨后隱痛、氣短、聲音嘶啞、頸部發(fā)脹、腫脹感確診:CT、血管造影、UCG原因：導絲穿孔、高血壓、大血管撕裂、肝素處理：密切觀察，中和肝素、栓堵、外科手術（出血點不易找到）第五十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第52頁，共105頁。發(fā)生率：較多見臨床表現(xiàn)：穿刺部位難愈合,愈合后局部纖維樣組織增殖、類似疤痕形成過度，癢感原因：體質、鞘管涂層脫落異物反應預防：皮膚切開應充分穿刺處硬結第五十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第53頁，共105頁。張力性水皰外傷造成組織的挫傷，使肢體、皮膚過度腫脹，皮膚形成水皰，稱“張力性水皰”重度肢體皮膚腫脹的表現(xiàn)肢體腫脹程度的臨床分級0級：無腫脹Ⅰ級：較正常皮膚腫脹，但有皮紋Ⅱ級：皮膚腫脹伴皮紋消失但無水皰Ⅲ級：皮膚腫脹出現(xiàn)張力性水皰第五十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第54頁，共105頁。形成機制外傷造成組織的挫傷血管損傷出血局部炎癥反應性滲出血液、淋巴循環(huán)受阻張力性水皰局部腫脹持續(xù)高壓力組織液體溢于皮內張力性水皰第五十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第55頁，共105頁。TRI前臂張力性水皰的預防預防前臂水腫一旦局部組織水腫，立即局部組織冷敷脫水，抗?jié)B出治療彈力繃帶加壓適中包扎血腫避免使用普通紗布繃帶包扎切務使皮膚折疊被擠壓及時松懈止血帶張力性水皰第五十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第56頁，共105頁。TRI前臂張力性水皰的處理小的不再發(fā)展的水皰，可不處理，讓其自行吸收可保持皮膚的完整性減少感染的機會較大、高張力的水皰嚴格消毒局部皮膚，從水皰最低位置的邊緣，用皮膚注射針抽出液體抗生素預防感染暴露皮膚創(chuàng)面張力性水皰第五十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第57頁，共105頁。腦血管栓塞發(fā)生率：較少原因：導絲或導管通過升主動脈或頭臂干動脈時斑塊脫落，導絲送入頸動脈或更遠預防：操作輕柔，透視下操作第五十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第58頁，共105頁。股動脈徑路股動脈徑路并發(fā)癥1、局部出血、血腫2、血管迷走反射3、假性動脈瘤4、動靜脈瘺5、動脈夾層6、腹膜后血腫7、動脈血栓、閉塞和遠端栓塞8、下肢深靜脈血栓形成9、腦血管栓塞第五十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第59頁，共105頁。（一）局部出血、血腫（最常見）原因1、術中反復更換鞘管2、抗凝或/和抗血小板治療過度以及靜脈溶栓術后3、多次穿刺或穿刺位置不當4、鞘管打折/或患者穿刺側肢體屈曲5、拔管后壓迫股動脈不當，血液外漏6、病人過早活動下肢或砂袋移位股動脈徑路第六十頁，編輯于星期六：十三點二分。第60頁，共105頁。股動脈徑路局部出血、血腫預防:1、術后轉移病人要正確，保持病人身體平臥。2、密切局部出血、血腫觀察穿刺局部情況。3、告知病人穿刺部位壓迫及下肢制動的重要性，取得配合，必要時使用約束帶，避免過早活動下肢，密切觀察砂袋位置。第六十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第61頁，共105頁。局部出血、血腫處理：

1、一旦發(fā)生，最重要的就是壓迫止血，止血困難者延長壓迫時間。

2、出血量大者，可給予補充血容量和輸血等治療避免使用抗凝藥物。

3、少數(shù)血腫形成或淤血者，可用50%硫酸鎂濕熱敷。

4、外科手術股動脈徑路第六十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第62頁，共105頁。股動脈徑路（二）血管迷走反射：血管迷走反射(vasovagalreaction，VVR)，又叫“拔管綜合征”。VVR往往在介入后休息4～6h進行拔管時發(fā)生，臨床上較為常見，只是大部分癥狀輕微而未引起重視。VVR多表現(xiàn)為拔去動脈鞘時突然發(fā)生血壓下降、心率減慢、面色蒼白、全身大汗淋漓、惡心、嘔吐、呼吸減慢、神志淡漠。第六十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第63頁，共105頁。股動脈徑路疼痛、緊張和血容量偏低是主要原因精神過度緊張、動脈穿刺部位有血腫、局部按壓力量過猛等為其主要誘發(fā)因素，尤其是有暈厥病史者更容易發(fā)生。)。第六十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第64頁，共105頁。股動脈徑路處理1、充分的麻醉和情緒的穩(wěn)定2、緊急處理:首先保持臥位，輕者給予快速補充等滲鹽水500～1000ml，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，患者多在15～30min緩解;重者應立即靜脈注射多巴胺3～10mg，阿托品0.5～2.0mg，必要時給予多巴胺500～1000

μg/min靜脈滴注，多在30～40min內恢復正常。第六十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第65頁，共105頁。股動脈徑路（三）假性動脈瘤經皮穿刺后動脈局部出血、血液通過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙（瘤腔），收縮期動脈血液經過載瘤動脈與瘤腔之間的通道（瘤頸部）流入瘤腔內，舒張期血流回流到動脈內的一種病理現(xiàn)象。此瘤壁無動脈組織，故被稱為假性動脈瘤。第六十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第66頁，共105頁。股動脈徑路假性動脈瘤一般多在術后數(shù)天內形成。臨床表現(xiàn)主要取決于其部位、大小及發(fā)生速度。主要表現(xiàn)為局部疼痛、觸痛伴收縮期雜音的搏動性腫塊、血流雜音、貧血、患肢無力及神經功能障礙。最常發(fā)生于股動脈，其次為髂動脈遠端，橈動脈約占總數(shù)的2%。第六十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第67頁，共105頁。股動脈徑路假性動脈瘤原因：1、穿刺部位偏低。一則血管口細小易損傷，二則拔管后因血管后壁均為軟組織不易壓迫止血。2、壓迫止血不充分，形成了血腫有關，因為血腫啟動了內部溶栓活性可溶解封堵穿刺點的血栓，易形成假性動脈瘤。3、動脈導管或鞘管的型號過大（≥8F）。4、反復穿刺及球囊導管回抽不充分時拔管使動脈創(chuàng)口擴大。5、術中及術后使用抗凝藥物。6、術后過早活動，腹壓增高。7、危險因素是老年、女性、肥胖和接受較大劑量抗凝劑。第六十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第68頁，共105頁。股動脈徑路假性動脈瘤治療：1、預防的關鍵:準確的股動脈穿刺和拔管后的有效壓迫止血和加壓包扎2、單純徒手壓迫（方法簡單效果差）3、超聲指導下壓迫4、超聲指導下注射凝血酶（目前最有效、適用范圍最廣、成功率最高）5、外科手術治療第六十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第69頁，共105頁。股動脈徑路（四）動靜脈瘺原因：穿刺針同時動脈和靜脈并使兩者之間產生一個通道，動脈流出的血液進入臨近靜脈腔內，且由于壓迫不充分，形成動-靜脈瘺。

多在拔出鞘管后數(shù)小時至數(shù)天內出現(xiàn)，也有破裂的危險。第七十頁，編輯于星期六：十三點二分。第70頁，共105頁。股動脈徑路動靜脈瘺臨床表現(xiàn)：穿刺部位形成包塊，疼痛聽診聞及連續(xù)性吹風樣血管雜音甚至震顫第七十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第71頁，共105頁。股動脈徑路動靜脈瘺處理：1、完善彩色多普勒檢查，必要時行血管造影。2、直接壓迫或超聲指導下壓迫，壓迫后仍加壓包扎，并以制動。3、保守治療無效，考慮外科或介入治療。第七十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第72頁，共105頁。

股動脈徑路（五）動脈夾層一般在動脈粥樣硬化以及血管彎曲基礎上，在送入鋼絲、鞘管或導管時有阻力，當強行送入時，嚴重者可以合并血管周圍大出血。第七十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第73頁，共105頁。股動脈徑路動脈夾層處理：動脈夾層危害與累及的部位處理的正確性相關。未累及重要臟器、頭頸部大血管、主動脈瓣以及冠狀動脈開口者可以用β阻滯劑和控制血壓嚴密觀察。應行相應的動脈造影明確部位推測危害并酌情積極介入或外科手術方法第七十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第74頁，共105頁。股動脈徑路（五）腹膜后血腫(少見但危險)原因：穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延至腹膜后引起腹膜后血腫。臨床表現(xiàn)：腰背痛，失血性貧血甚至休克。出血量大，早期難以發(fā)現(xiàn)，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到懷疑。腹部超聲、CT可確診。第七十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第75頁，共105頁。股動脈徑路腹膜后血腫處理：1、立即停用抗凝藥2、在動脈穿刺點處壓迫止血3、擴容和輸血4、若無效，請外科行動脈縫合止血。第七十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第76頁，共105頁。股動脈徑路（六）股動脈血栓、閉塞和遠端栓塞原因：穿刺血管部位動脈粥樣硬化病變粥樣硬化物質脫落導致遠端動脈栓塞。常發(fā)生在股動脈細?。ㄍ庵苎懿∽儯悄虿『团裕?，又插入大的鞘管和留置時間較長時，容易產生血栓或栓塞的并發(fā)癥。第七十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第77頁，共105頁。股動脈徑路股動脈血栓、閉塞和遠端栓塞臨床表現(xiàn)：疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和搏動減弱和消失是急性動脈栓塞典型的癥狀。肢端血管栓塞第七十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第78頁，共105頁。股動脈徑路股動脈血栓、閉塞和遠端栓塞術前和術后檢查肢體搏動的情況很重要。如脈搏微弱消失，需迅速松開包扎帶，嚴密觀察，囑患者常作足部背屈活動，加強抗凝治療，可用尿激酶、低分子右旋糖酐及復方丹參等。一旦神經功能喪失即應立即給予抗凝、溶栓治療或者行外科手術干預。溶栓治療按常規(guī)操作。

第七十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第79頁，共105頁。股動脈徑路（七）下肢深靜脈血栓形成下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張或紅斑是下肢深靜脈血栓的三大癥狀。根據(jù)下肢腫脹的平面可初步估計靜脈血栓的上界。靜脈造影是目前診斷深靜脈血栓DVT的金標準。第八十頁，編輯于星期六：十三點二分。第80頁，共105頁。股動脈徑路下肢深靜脈血栓形成原因：1、在股動脈穿刺點壓迫止血時壓迫點不準確壓迫了股靜脈，尤其在單純造影時，長時間壓迫并且臥床，容易形成深靜脈血栓。2、年齡偏高引起血液循環(huán)功能下降，以及患者自己的血液粘稠程度和血脂水平的異常治療：1、溶栓2、抗凝3、外科手術第八十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第81頁，共105頁。股動脈徑路（八）腦血管栓塞原因：1、主要是由于升主動脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。2、高齡、糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導管腔越大越高、PCI時間長、術中低血壓、預防或應急性使用IABP。3、栓子來源于導管內、大動脈內和心腔內，甚至心臟瓣膜的表面。第八十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第82頁，共105頁。股動脈徑路腦血管栓塞護理:1、密切觀察病人的神志、特別是瞳孔的變化2、監(jiān)測病人的生命體征，尤其是血壓的變化3、觀察病人肢體活動能力4、一旦發(fā)生，協(xié)助醫(yī)生做好急救護理5、要協(xié)助病人做好各項生活護理及基礎護理6、健康宣教及心理護理第八十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第83頁，共105頁。六、減少介入動脈徑路并發(fā)癥重在預防。導管室方面：操作規(guī)范；拔出鞘管操作技巧；病房醫(yī)護管理方面：注意觀察細節(jié)變化；努力發(fā)現(xiàn)早期征象；及時采取有效措施。減少血管穿刺并發(fā)癥的辦法第八十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第84頁，共105頁。一、冠狀動脈造影的并發(fā)癥1、死亡是最為嚴重的并發(fā)癥與造影死亡相關的危險因素有：>60歲、NYHA心功能IV級、LVEF<30%和左主干病變。其中左主干病變的死亡率最大，約0.86%。左主干：預防（1）、選用45度左前斜位進導管，能將左主干口顯示得最清楚。（2）避免導管一次直接進入左主干內，更忌一次進入過深達LAD近端。（3）、一旦發(fā)現(xiàn)左主干嚴重狹窄病變存在時在1~2個關健體位上，用最小量的造影劑完成造影。第八十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第85頁，共105頁。心力衰竭的患者冠脈造影時死亡危險增加數(shù)倍。盡量血流動力學已完全穩(wěn)定的基礎上方可進行。術前或術后靜脈內給予利尿劑術中也應嚴格控制造影劑用量并盡量使用等滲造影劑。第八十六頁，編輯于星期六：十三點二分。第86頁，共105頁。2、心肌梗死MI是診斷性冠造影少見而嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.05%。原因：血栓、氣栓、內膜脫落或撕裂、冠脈痙攣、操作技術不當。預防的關健是術前充分準備，穩(wěn)定病人病情，控制心絞痛發(fā)作和術中使用肝素，注意細致操作，避免導管尖端直接損傷LM和LAD起始部，并避免冠脈栓塞和壓力嵌頓等。第八十七頁，編輯于星期六：十三點二分。第87頁，共105頁。3、腦血管栓塞為一少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.05%~0.38%,主要是由于升主動脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。4、主動脈夾層常見原因為主動脈自身病變包括粥樣彌漫病變硬化、中層彈力纖維囊性壞死、潰瘍等。在導管操作中，導管進入冠狀動脈開口時尖端力量較大，第八十八頁，編輯于星期六：十三點二分。第88頁，共105頁。導致冠狀動脈開口病變逆行撕裂；另外導管開口部騎跨、頂壁、同軸性差時、推注造影劑過猛、在主動脈內無引導鋼絲時粗暴進行器械推送導致的主動脈內膜撕裂。第八十九頁，編輯于星期六：十三點二分。第89頁，共105頁。5、心律失常冠脈造影過程中出現(xiàn)心律失常和傳導阻滯很常見，多數(shù)呈一過性，不產生臨床后果；有些如AF或Af會產生血流動力學異常，需積極處理；嚴重心律失常如室顫或心室停搏可危及生命，需緊急處理。第九十頁，編輯于星期六：十三點二分。第90頁，共105頁。（1）心室顫動：是冠脈造影中最嚴重的并發(fā)癥之一，其原因有：1）壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分枝的血流引起缺血。2）推注造影劑時間過長（大于3個心動周期），量過多；3）RCA粗大或伴有嚴重病變使造影劑排出不暢，長時間淤滯于冠脈內；4）使用高滲離子造影劑。第九十一頁，編輯于星期六：十三點二分。第91頁，共105頁。（2）、心室停搏：出現(xiàn)一過性心動過緩或心室率減慢較為常見，以右冠脈造影時居多，嚴重時可出現(xiàn)數(shù)秒的長間歇，甚至停搏。其原因和室顫一樣與壓力嵌頓和推注造影劑劑量過多、時間過長和造影劑排出不暢有關。針對病因能有效預防。一旦出現(xiàn)嚴重心動過緩，則可囑病人用力咳嗽。第九十二頁，編輯于星期六：十三點二分。第92頁，共105頁。（3）、房顫或房撲冠脈造影過程中出現(xiàn)的房顫或房撲一般來說與基礎心臟病本身有關，與導管操作關聯(lián)不大或難以確定，除非導管直接刺激了心房。若心室率過快時可出現(xiàn)血流動力學異常，如出現(xiàn)低血壓或肺水腫，應立即給予同步直流電復律（50~100J），若無血流動力學異常，則靜脈內給予西地蘭等藥即可。第九十三頁，編輯于星期六：十三點二分。第93頁，共105頁?？諝馑ㄈ颍号艢馓幚恚荷倭科渌麩o表現(xiàn)>1ml可阻斷血流，2-3mL癥狀明顯，>3ml可產生嚴重并發(fā)癥

吸氧、回抽并注入生理鹽水或者血液第九十四頁，編輯于星期六：十三點二分。第94頁，共105頁。血管穿孔多為導絲穿破血管引起造影劑外滲可明確處理：多數(shù)可自行閉合，較大的需血管外科手術第九十五頁，編輯于星期六：十三點二分。第9