垂體瘤課件教學版

垂體瘤課件教學版第一頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第1頁，共39頁。目的和要求（一）掌握：垂體瘤的臨床表現(xiàn)，垂體瘤的診斷。催乳素瘤的臨床表現(xiàn)及診治原則（二）了解：垂體瘤的分類，垂體瘤的治療原則。第二頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第2頁，共39頁。垂體的生理作用與地位內(nèi)分泌的中樞承上：接受下丘腦釋放激素信號啟下：決定內(nèi)分泌腺體發(fā)揮功能狀態(tài)生命必需器官，保護在最安全的部位第三頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第3頁，共39頁。垂體與鄰近組織

解剖第四頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第4頁，共39頁。垂體瘤起源于：腺垂體、神經(jīng)垂體、胚胎期顱咽管上皮細胞，表現(xiàn)為：垂體激素過度分泌或分泌不足。約占顱內(nèi)腫瘤15%>?尸檢發(fā)現(xiàn)垂體有未知微腺瘤垂體影像可發(fā)現(xiàn)至少10%存在無臨床表現(xiàn)的垂體損傷第五頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第5頁，共39頁。垂體前葉與后葉垂體前葉－－腺垂體，分量70%，女性稍大于男性垂體瘤大多數(shù)為腺垂體細胞瘤，垂體腺瘤垂體后葉－－神經(jīng)垂體垂體后葉腫瘤較少，腫瘤又可稱垂體細胞瘤第六頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第6頁，共39頁。病理和分類無功能垂體瘤不分泌具有生物活性的激素，

可合成和分泌糖蛋白激素的α亞單位，血液中過多的α亞單位可作為腫瘤標志物

第七頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第7頁，共39頁。垂體前葉與后葉垂體前葉－－腺垂體，分量70%，女性稍大于男性垂體瘤大多數(shù)為腺垂體細胞瘤，垂體腺瘤垂體后葉－－神經(jīng)垂體垂體后葉腫瘤較少，腫瘤又可稱垂體細胞瘤第八頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第8頁，共39頁。垂體瘤功能性分類分泌性腺瘤(65%～80%)單激素分泌腺瘤

PRL瘤最常見40%～60%，GH瘤20%～30%，ACTH瘤5%～14%，余TSH和GnH瘤總共小于1%多激素分泌腺瘤混合性腺瘤，嗜酸性細胞瘤，催乳素生長激素細胞瘤無分泌功能腺瘤未分化細胞瘤瘤樣細胞瘤第九頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第9頁，共39頁。垂體瘤分類根據(jù)腫瘤大小微腺瘤（直徑<10mm）大腺瘤（直徑>10mm）有無浸潤周圍組織免疫組化和電鏡第十頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第10頁，共39頁。病因和發(fā)病機制發(fā)病機制目前不清楚目前共識單純下丘腦調(diào)控因素調(diào)控激素作用增強或減弱不能垂體瘤根本原因細胞出現(xiàn)單克隆基因異常，然后在內(nèi)外因素促進下，單克隆基因異常細胞不斷增殖，逐漸發(fā)展為垂體瘤。第十一頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第11頁，共39頁。垂體瘤臨床表現(xiàn)激素分泌異常表現(xiàn)（1）激素分泌過多引起相應(yīng)癥候群（2）腫瘤增大壓迫正常垂體組織而使激素分泌減少可表現(xiàn)為性腺、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺激素減退、生長激素第十二頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第12頁，共39頁。垂體瘤臨床表現(xiàn)病變占位擴張表現(xiàn)（垂體腫瘤直徑>1cm者）（1）蝶鞍（頭痛）（2）視交叉（視力減退、視野缺損、偏盲）（3）下丘腦（尿崩癥、睡眠異常、食欲異常、體溫調(diào)節(jié)異常、性腺功能改變）（4）第3,4,6腦神經(jīng)（眼瞼下垂、眼外肌麻痹、復(fù)視第十三頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第13頁，共39頁。垂體瘤臨床表現(xiàn)垂體卒中垂體瘤內(nèi)出血稱為垂體卒中，可引起嚴重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。第十四頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第14頁，共39頁。垂體瘤的診斷提示作垂體影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤后的功能判斷腫瘤本身危害性的評估第十五頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第15頁，共39頁。垂體瘤治療治療目標(1)減輕或消除腫瘤占位病變的影響（2）糾正腫瘤分泌過多激素（3）盡可能保留垂體功能

第十六頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第16頁，共39頁。垂體瘤治療手術(shù)治療藥物治療放射治療第十七頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第17頁，共39頁。垂體瘤的治療無功能腫瘤有手術(shù)指征，如腫瘤直徑大于0.6mm，PRL輕度升高，手術(shù)治療，治療后不需要藥物對腫瘤治療無手術(shù)指征的，不需要藥物治療，定期隨訪有功能腫瘤盡量手術(shù)全部或大部分切除未完全切除的，放射治療最后考慮藥物治療第十八頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第18頁，共39頁。手術(shù)治療是垂體瘤的主要治療方法過去的開顱手術(shù)，現(xiàn)在只在特殊情況下使用經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)幾乎可以解決直徑3cm的垂體瘤第十九頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第19頁，共39頁。經(jīng)蝶竇垂體手術(shù)第二十頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第20頁，共39頁。手術(shù)治療副反應(yīng)切除不完全垂體前葉功能低下第二十一頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第21頁，共39頁。藥物治療腫瘤的藥物治療腫瘤破壞垂體功能的替代治療手術(shù)治療后內(nèi)分泌功能調(diào)整第二十二頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第22頁，共39頁。放射治療垂體瘤絕大多數(shù)為良性腫瘤，對普通放射治療療效不敏感目前療效好的放射治療方法為重粒子照射，但劑量難掌握Γ－刀治療，對部位明確，腫瘤相對界限清楚，與非侵潤性腫瘤，是非常好的選擇第二十三頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第23頁，共39頁。催乳素瘤最常見的有分泌功能的垂體腫瘤，占垂體腫瘤的25%--40%。占功能性垂體瘤15%--25%

無功能垂體大腺瘤70%為PRL瘤

血清PRL水平可反映瘤體大小，大腺瘤患者PRL通常高于250ug/L。第二十四頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第24頁，共39頁。病因及發(fā)病機制目前病因尚不明確。第二十五頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第25頁，共39頁。泌乳素瘤臨床表現(xiàn)（1）高PRL血癥引起的臨床表現(xiàn)（2）大腺瘤占位性效應(yīng)第二十六頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第26頁，共39頁。泌乳素瘤臨床表現(xiàn)女性：閉經(jīng)91%，泌乳91%，不孕65%，性欲減退65%，流產(chǎn)27%，體重增加14%，水腫10%男性：陽痿82.5%，乳房發(fā)育22.5%，泌乳15%，不育12.5%，毛發(fā)稀疏10%，睪丸軟小10%第二十七頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第27頁，共39頁。泌乳素瘤診斷1.定性診斷正常PRL<20ug/L,生理增幅可至正常三倍，PRL瘤患者一般>200ug/L。應(yīng)排除藥物、妊娠、其他疾病的影響第二十八頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第28頁，共39頁。泌乳素瘤診斷血清PRL水平大于200ug/L，基本可診斷,多為大腺瘤血清PRL水平大于100ug/L，多為小腺瘤血清PRL水平20-100ug/L，診斷困難，需做進一步檢查（如瘤內(nèi)出血、囊性變、壞死）須除外甲減、妊娠、藥物等影響第二十九頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第29頁，共39頁。泌乳素瘤診斷2.定位診斷垂體MRI平掃+增強視力及視野檢查特發(fā)性高PRL血癥應(yīng)定期復(fù)查PRL及鞍區(qū)影像學第三十頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第30頁，共39頁。鑒別診斷1.生理性妊娠、哺乳、應(yīng)激2.病理性下丘腦垂體柄損傷垂體疾病系統(tǒng)性疾病甲減、肝硬化、CRF

3.藥物性第三十一頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第31頁，共39頁。治療幾乎明確診斷的PRL瘤，首選藥物治療無明顯臨床表現(xiàn)的微腺瘤無需治療，定期隨訪需要治療指針：（1）大腺瘤（2）微腺瘤逐漸增大（3）不育（4）溢乳（5）月經(jīng)稀少、閉經(jīng)（6）多毛（7）男性乳腺發(fā)育（8）睪酮不足第三十二頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第32頁，共39頁。治療首選多巴胺激動劑，通過增強多巴胺的抑制作用可以減少泌乳素的分泌，恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素周期性分泌及卵巢對促性腺激素的反應(yīng)性，減少腫瘤體積。常用藥物（1）溴隱亭（2）卡麥角林（3）培高利特第三十三頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第33頁，共39頁。溴隱亭從小劑量開始：起始每天晚上伴食物服用1.25毫克，根據(jù)病人的耐受性，在1～2周內(nèi)逐漸增加到每天兩次，每次2.5毫克治療微腺瘤的劑量一般不超過7.5毫克，而大腺瘤的治療劑量可能超過10毫克幾乎所有的泌乳素微腺瘤病人在開始治療后數(shù)天或幾周內(nèi)恢復(fù)正常，泌乳素恢復(fù)正常后，男女病人的性腺功能也幾乎完全恢復(fù)：月經(jīng)多在2～3月內(nèi)出現(xiàn)對垂體泌乳素大腺瘤，溴隱停治療能使80-85%病人的腫瘤縮小。數(shù)天內(nèi)就可以觀察到視野的改善，如果早期影像學檢查，2周就能發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑減小。相對微腺瘤，大腺瘤的泌乳素水平可能不會完全恢復(fù)到正常

第三十四頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第34頁，共39頁。溴隱停減量維持一旦血清泌乳素水平正常并能維持穩(wěn)定，溴隱停的劑量應(yīng)該逐漸減量到每天2.5毫克如果泌乳素的水平和腫瘤體積在每天2.5毫克溴隱停治療的情況下仍然穩(wěn)定，可以考慮再減劑量到最低維持量。病人在減量和維持治療期間，應(yīng)定期觀察臨床表現(xiàn)、泌乳素水平和影像學改變臨床上還是有一部分病人對溴隱停治療的反應(yīng)很差或不能耐受藥物的副反應(yīng)，目前已經(jīng)有一些其它藥物可以選用第三十五頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第35頁，共39頁?？溄橇?cabergoline)開始劑量為每兩周一次0.25毫克，逐漸增加到每兩周一次1毫克，也可以每周一次，根據(jù)泌乳素水平調(diào)整劑量卡麥角林在降低泌乳素分泌的療效和恢復(fù)排卵方面似乎更好，70%的溴隱停治療無效的泌乳素瘤病人對卡麥角林反應(yīng)很好副反應(yīng)低于溴隱停，包括頭痛、惡心、體位性低血壓和乏力

臨床試驗觀察發(fā)現(xiàn)這個藥物對垂體泌乳素瘤的療效優(yōu)于溴隱停，同時副反應(yīng)少于溴隱停，病人的耐受性也增加，并且卡麥角林服藥方便，只需要每兩周服用一次第三十六頁，編輯于星期六：十五點三十八分。第36頁，共39頁。喹高利特(quinagolide)：

也是一種非麥角類長效多巴胺類似物，每天只需要一次用藥，它的療效和副反應(yīng)與溴隱停類似。

培高利特(pergolide)： 一種用于治療帕金森病的藥，也是長效多巴胺的類似物，每天給藥50～