高血壓防治指南和合理用藥

高血壓防治指南和合理用藥第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure(JNC7)美國有近5000萬高血壓患者34%27%29%10%控制率59%54%55%31%治療率70%68%73%51%知曉率1999–2000II(Phase2)1991–94II(Phase1)1988–91II1976–80全國健康和營養(yǎng)檢測(cè)調(diào)研比例美國預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告(JNC7)第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四6.1％24.7％30.2％約1.6億18.8％2004年全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查≥18歲居民2.9％12.2％26.6％約9400萬11.3％1991年全國抽樣調(diào)查(>15歲)控制率服藥率知曉率全國患者患病率我國高血壓的控制率第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血壓的測(cè)量診所血壓：標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方式24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：使用國際標(biāo)準(zhǔn)的裝置適應(yīng)證：診所血壓變化大；與自測(cè)血壓相差明顯；難治性高血壓；研究需要優(yōu)點(diǎn)：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)強(qiáng)度更高自測(cè)血壓：使用經(jīng)認(rèn)可的儀器優(yōu)點(diǎn)：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點(diǎn)：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓舒張壓診所血壓測(cè)量1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓12580家庭自測(cè)血壓13585第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓正常高值高血壓

1級(jí)高血壓（“輕度”）2級(jí)高血壓（“中度”）3級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89

≥9090～99100～109≥110＜90中國高血壓防治指南2004年修訂版血壓水平的定義和分類第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四不同血壓參數(shù)預(yù)測(cè)心血管死亡的價(jià)值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬病人年，血管性死亡56000例（腦卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881收縮壓與冠心病關(guān)系最為密切MRFIT:收縮壓和舒張壓對(duì)年齡校正的冠心病死亡率的影響第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血壓與腦卒中的危險(xiǎn)AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.

<112 112- 118- 121- 125- 129- 132- 137- 142- ≥151 <71 71- 76- 79- 81- 84- 86- 89- 92- ≥98卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)MRFIT:收縮壓與卒中風(fēng)險(xiǎn)mmHg0123456789SBPDBPSBPDBPTherelativeriskofstrokewas8.2forsystolicBPand4.4forDBP第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四收縮血壓與終末性腎病0123456<117 117-123 124-130 131-140 >140AdaptedfromHeandWhelton,JHypertens,1999.SBP(mmHg)MRFIT:收縮壓與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)ESRD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四高血壓患者危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)高血壓0危險(xiǎn)因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險(xiǎn)因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關(guān)聯(lián)臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險(xiǎn)；＋：低度危險(xiǎn)增加；＋＋：中度危險(xiǎn)增加；＋＋＋：高度危險(xiǎn)增加；＋＋＋＋：極高度危險(xiǎn)增加第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四危險(xiǎn)分層的定義

美國Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危

高危

中危

低危>30%20-30%15-20%<15%

歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險(xiǎn)極高危高危中危低危>8%5-8%4-5%<4%第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

藥物治療藥物治療密切監(jiān)測(cè)無需干預(yù)極高危高危中危低危第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血壓水平為I-II級(jí)高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

極高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測(cè)

及時(shí)藥物治療

及時(shí)藥物治療

監(jiān)測(cè)3個(gè)月

監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月SBP140-159

BP140/90DBP90-99考慮藥物治療

繼續(xù)監(jiān)測(cè)第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四血壓水平III級(jí)高血壓SBP180或DBP110mmHg

立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病極高危高危第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四高血壓治療的目的最大程度地降低長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴于血壓降低本身糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四降壓治療對(duì)收縮壓和/或舒張壓升高的高血壓患者均有益處降壓治療的益處

腦卒中35–40%

心肌梗死20–25% 心力衰竭50%

JNC7收縮壓降低10-12mmHg或舒張壓降低5-6mmHg第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示的降壓治療的作用T=treatmentC=controlNon-fataleventsFataleventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbersindividuals020040060080010001200%reductioninoddsStroke39%CHD16%Vasculardeaths21%Allotherdeaths2%

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.N=52,348,隨訪5年第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四抗高血壓治療的臨床益處主要來源于血壓降低本身第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四0.51.02.0RelativeRisk

RR(95%CI)BPDifference

(mmHg)有利于前者有利于后者主要心血管事件心血管死亡率總死亡率

1.02(0.98,1.07)2/0

ACEIvsD/BB

1.03(0.95,1.11)2/0

ACEIvsD/BB

1.00(0.95,1.05)2/0

ACEIvsD/BB

1.04(0.99,1.08)1/0

CAvsD/BB

1.05(0.97,1.13)1/0

CAvsD/BB

0.99(0.95,1.04)1/0

CAvsD/BB

0.97(0.92,1.03)1/1

ACEIvsCA

1.03(0.94,1.13)1/1

ACEIvsCA

1.04(0.98,1.10)1/1

ACEIvsCABloodPressureLoweringTreatmentTrialists’Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.降壓治療的臨床試驗(yàn)

比較不同的降壓治療藥物第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlledpatients*(n=10755)Non-controlledpatients(n=4490)HazardRatio95%CI*SBP<140mmHgat6months.Pooled

Treatment

Groups**********P<0.01.0.75(0.67–0.83)0.55(0.46–0.64)0.79(0.71–0.88)0.86(0.73–1.01)0.64(0.55–0.74)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四Fatal/Non-fatalcardiaceventsFatal/Non-fatalstrokeAll-causedeathMyocardialinfarctionHeartfailurehospitalisations*SBP<140mmHgat6months.**P<0.01.PatientsTreatedWithValsartanPatientsTreatedWithAmlodipineHazardRatio95%CI0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5253)Non-controlledpatients(n=2396)********0.40.60.81.01.2Controlledpatients*(n=5502)Non-controlledpatients(n=2094)HazardRatio95%CI********0.76

(0.66–0.88)0.60

(0.48–0.74)0.79

(0.69–0.91)0.83

(0.66–1.03)0.62

(0.50–0.77)OddsRatio0.73

(0.63–0.85)0.50

(0.39–0.64)0.79

(0.69–0.92)0.91

(0.71–1.17)0.64

(0.52–0.79)OddsRatioWeberMAetal.Lancet.2004;363:2047–49.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四INVEST:初級(jí)終點(diǎn)(無MI和中風(fēng)生存率)PepineetalJAMA2003;290:2805-2816logrankp=0.6210095908580750612182430364248546066CCBbasedregimenverapamilSR240mgodBetablockerbasedregimenatenolol50mg累積終點(diǎn)(%)Months22576合并高血壓的冠心病

患者,24月,開盲第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P

所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

所有腦卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02鈣拮抗劑vs利尿劑/阻滯劑（9個(gè)臨床試驗(yàn)，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88心血管原因死亡1.020.94－1.110.62所有心血管事件1.030.94－1.120.59心肌梗死0.970.90－1.040.39所有腦卒中事件1.101.01－1.200.03心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制劑vs利尿劑/阻滯劑（5個(gè)臨床試驗(yàn)，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)ACE抑制劑vs鈣拮抗劑相同：ELVERA：賴諾普利vs氨氯地平

PRESERVE：依那普利vs硝苯地平

FOAM：福辛普利vs氨氯地平鈣拮抗劑vs阻滯劑相同：ELSA：拉息地平vs阿替洛爾ARBvsACE抑制劑相同：CATCH：Candesartanvs依那普利第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR

(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r

=0.69;P<.05未控制的高血壓140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathy血壓和腎小球率過濾降低第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四收縮壓下降差異與終末期腎功能衰竭(ACEIorARB腎病降壓臨床試驗(yàn)薈萃分析)

SBP下降差異ACEI/ARB其它干預(yù)RR(95%CI)(n/N)對(duì)照組(n/N)

-6.9mmHg117/1346155/12910.74(0.59-0.92)(-9.1to-4.8)-1.6mmHg273/6344356/63270.77(0.67-0.89)(-2.8to-0.4)

1.5mmHg206/11049397/260430.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)CasasJP.Lancet2005;366:2026-2033第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四IDNT:治療后收縮壓水平與腎臟終點(diǎn)事件

SBP(mmHg)No.ofpatients3793574284261590No.ofevents(%)1722.729.238.527irbesartanvs.amlodipine+placebo12vs2021vs2423vs3231vs4221vs30RRirbesartanvs.0.550.920.660.700.67amlodipine+placebo(p=0.034)(p≥0.05)(p≥0.05)(p≥0.05)(p=0.0002)PohlMA,etal.JAmSocNephrol2005;16:3027-3037

<134134-140141-149>149Total第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四RENAAL:降壓和ARB對(duì)

GFR降低的作用GFR=glomerularfiltrationrate.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661;Brenneretal.NEnglJMed.2001;345:861-869.RateofDeclineinGFR(mL/min/y)P=.01NaturalHistoryPlaceboLosartan56%withBPcontrol6%morewithlosartan第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四降壓達(dá)標(biāo)－高血壓治療策略的核心第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

腎臟病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

老年人SBP<140mmHg有時(shí)甚為困難，仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓血壓控制目標(biāo)值第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四什么是理想的降壓方案？有相互協(xié)同的作用機(jī)制，可以有效持久控制血壓降壓幅度（達(dá)標(biāo)率高）降壓速度（數(shù)周而不是數(shù)月）降壓質(zhì)量（持續(xù)24小時(shí)，有效控制清晨血壓升高）對(duì)糖代謝無不良反應(yīng)不良反應(yīng)少，病人依從性高第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四谷/峰(T/P)=去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用X100%T/P比率：評(píng)價(jià)長(zhǎng)效藥物的金指標(biāo)高T/P比率藥物的臨床意義

真正每日一次用藥，嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓

恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律

避免血壓波動(dòng)，進(jìn)一步減少靶器官損害

明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性FDA規(guī)定，一天服用一次的長(zhǎng)效降壓藥物T/P比率不得低于50%！JHypertensSuppl.1994Nov;12(8):S97-106.第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑5-3=2mmHg10-3=7mmHg降壓藥A0-2-4-6-8-10-12061224安慰劑8-3=5mmHg10-3=7mmHg降壓藥BT/P比值：衡量降壓藥物長(zhǎng)效的標(biāo)準(zhǔn)給藥后時(shí)間（小時(shí)）給藥后時(shí)間（小時(shí)）ΔRR舒張壓（mmHg）T\P比值＝5：7＝0.71（合格的）ElliotHL.JHypertens1994;12(Suppl5):29-33.T\P比值＝2：7＝0.29（不合格的）第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四*IrebesartanDiabeticNephropathyTrial.?UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy.?AppropriateBloodPressureControlinDiabetes.§ModificationofDietinRenalDisease.||HypertensionOptimalTreatment.?AntihypertensiveandLipid-LoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial.AdaptedfromLewisetal,NEnglJMed,2001;Bakrisetal,AmJKidneyDis,2000;Cushmanetal,

JClinHypertens,2002.大量研究表明需要兩個(gè)以上藥物聯(lián)合治療使血壓達(dá)標(biāo)IDNT*UKPDS38?ABCD?MDRD§HOT||需要的降壓藥物數(shù)量3.63.32.82.732ALLHAT

?(≤135/85mmHg)(<85mmHg—diastolic)(<75mmHg—diastolic)(<92mmHg—meanarterialpressure)(<80mmHg—diastolic)(<140/90mmHg)第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四聯(lián)合治療血壓降低程度BP(mmHg)WeirMRetal.AmJHypertens.2001;14:665-671.BNZ+160mg

Valsartan

(n=23)HCTZ+160mg

Valsartan

(n=30)320mg

Valsartan

(n=28)第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四ARBs降壓療效的薈萃分析43項(xiàng)研究，11281例

DBP(mmHg)降壓有效率(%)單藥低劑量8.2-8.950單藥高劑量9.5-10.455

低劑量+HCTZ9.9-13.670ConlinPR,etal.AmJHypertens.2000;13:418第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四Diureticsb-blockersAT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors合理的降壓聯(lián)合治療方案第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四高血壓伴下列疾病時(shí)的用藥選擇----------------------------------------------------

推薦藥物利尿劑-阻滯劑ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性腎病++預(yù)防卒中復(fù)發(fā)++----------------------------------------------------第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四合并用藥的兩種方式：

1、采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量

2、采用固定配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四降壓治療中患者的依從性:

一片VS兩片SturkenboomM,etal.15thESHmeeting,Milan,Italy,June17-21,2005ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治療觀察2年，比較長(zhǎng)期治療的依從性和持續(xù)性第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四患者的依從性100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsB:分別服用兩種藥物Non-adherentPartiallyadherentFullyadherent100908070605040302010003691215182124MonthsafterstartoftherapyPercentageofpatientsA:固定復(fù)方制劑第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四10090807060504030201000369121518212427Monthsafterstartoftherapy21%17%Percentageofpatientsfullyadherent固定復(fù)方制劑聯(lián)用兩種藥物患者的依從性第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四單純收縮期高血壓（ISH）65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo)50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期四老年人群中ISH的患病率(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中