母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許申請書(懷化)

懷化市母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表申請單位 沅陵縣婦幼保健院 （章）法定代表人 石玉明 （章）登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□機構性質(zhì)批準文號 字( )第 號懷化市衛(wèi)生局印制填表說明1、表為醫(yī)療保健機構向登記機關申請《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構代碼，按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、隸屬關系，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。4、所有制形式，在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填1個。5、服務對象，填寫要求同4。6、法定代表人：醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、在科室設置情況表的□內(nèi)用劃“√”方式填報。8、醫(yī)療保健機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目，未開展的服務科目不必填報。9、技術人員情況中在每項空格填寫相應項目的人數(shù)。10、設備：醫(yī)療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設備標準，逐項填寫。被申請機關：申請單位名稱申請單位地址與聯(lián)系電話機構類別所有制形式申 遺傳病診斷請 產(chǎn)前診斷技 婚前醫(yī)學檢查術 助產(chǎn)技術（1、不含剖宮產(chǎn) 2、含剖宮產(chǎn)）服 結扎手術務 終止妊娠手術項其他目提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件及副本。（2）開設相應母嬰保健技術服務有關專業(yè)技術人員的資格證書、執(zhí)業(yè)證以及職稱證書原件和復印件。（3）有關醫(yī)師的《母嬰保健技術考核合格證書》復印件及原件。（4）申請項目業(yè)務用房圖紙。（5）申請單位 （章）年 月 日醫(yī)療保健機構簡況機構名稱 機構評審批準等級 級 等登記號(醫(yī)療機構代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關系 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱服務對象 (1)社會 (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會＋境外人員 ( )機構地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法姓名性別□男□女主姓名性別□男□女定出生年月專業(yè)要出生年月專業(yè)代職務職稱負職務職稱表最高學歷責最高學歷人聯(lián)系電話人聯(lián)系電話服務方式 □社區(qū)母嬰保健 □門診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù)備注醫(yī)療保健機構開展母嬰保健技術服務科室設置情況表請在□中“√”代碼 診療科目 備注 診療科目 備注□01.婦女保健科□06.內(nèi)科□01.01青春期保健外科□01.02圍產(chǎn)期保健□07.□01.03更年期保健眼科□01.04婦女心理行為□08.□01.05婦女營養(yǎng)耳鼻咽喉科□01.06女職工職業(yè)保健□09.□01.07其他口腔科□02.兒童保健科□10.□02.01集體兒童保健皮膚科□02.02兒童生長發(fā)育□11.□02.03兒童營養(yǎng)精神科□02.04兒童心理行為□12.□02.05兒童五官保健傳染科□02.06兒童康復□13.□02.07其他麻醉科（手術室）□14.婚檢?？啤?3.男性婚檢醫(yī)學檢驗科□03.01□15.女性婚檢常規(guī)檢驗□03.02□15.01生化檢驗□15.02婦產(chǎn)科內(nèi)分泌檢驗□04.□15.03婦科臨床免疫□04.01□15.04產(chǎn)科遺傳檢驗：細胞檢驗□04.02□15.05計劃生育分子檢驗□04.03內(nèi)分泌其他□04.04生殖健康□15.06□04.05其他病理科□04.06兒科□16.□05.新生兒急救醫(yī)學影像科□05.01小兒傳染病□17.Ｘ線診斷專業(yè)□05.02小兒消化□17.01超聲診斷專業(yè)□05.03小兒呼吸□17.02心電診斷專業(yè)□05.04小兒心臟病□17.03腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.05小兒腎病□17.04神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.06小兒血液病□17.05其他□05.07小兒神經(jīng)病學□17.06□05.08小兒內(nèi)分泌中醫(yī)科□05.09小兒遺傳病□18.□05.10小兒免疫其他□05.11小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□19.□05.12其他□05.13技術人員情況職工總數(shù)： 其中衛(wèi)生技術人員數(shù)： 其他技術人員數(shù)： 行政后勤人員數(shù)：婦女 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī) 師 醫(yī) 士保健科兒童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信信信兄魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士婦產(chǎn)科主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī) 師 醫(yī) 士兒科遺傳 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī) 師 醫(yī) 士科室泌尿 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 醫(yī) 師 醫(yī) 士?？浦魅吾t(yī)師 副主任醫(yī)師 主管檢驗師 醫(yī) 師 醫(yī) 士檢驗科醫(yī)技 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主管技師 醫(yī) 師 醫(yī) 士科室護理 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主管護師 護師 護 士 護理員專業(yè)其他專業(yè)或科室主要母嬰保健技術服務人員及其他科室技術人員情況母年專項培訓情務嬰姓名性別學歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格保人健齡況員技基術本服情務主況要業(yè)外科人員內(nèi)科人員麻醉科人員護理人員其他主要醫(yī)學技術人員母嬰保健技術服務儀器設備及業(yè)務用房情況婚前醫(yī)學檢查設備有（數(shù)）產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設備有（數(shù)）(1)婦科檢查臺、檢查床(1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓、體重計(3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4)化驗和X光機輔助設備(4)普通電冰箱、普通離心機(5)其他(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器設終止妊娠、結扎手術設備有（數(shù)）(6)超凈工作臺備(1)手術床、器械臺、柜(7)大容量普通、臺式高速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設備(8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱項(3)照明燈、紫外線消毒燈(9)低壓、高壓電泳儀目(4)常用消毒藥品或制劑(10)恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器名(5)(11)必備搶救設施及物品普通天平、分析天平稱(6)手術包(12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設備(13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8)供氧、搶救監(jiān)護設備(14)三用紫外分析儀(9)消毒設施（高壓滅菌鍋）(15)紫外分光、熒光分光光度計(10)有關檢驗等輔助設施(16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉送危、重病人設備(17)其他(1)男婚前醫(yī)學檢查室㎡(6)婦科檢查室㎡業(yè)(2)女婚前醫(yī)學檢查室㎡(7)觀察室㎡務用(3)婚前健康咨詢室㎡(8)人流室㎡房(4)(9)孕檢室㎡待產(chǎn)室㎡(5)產(chǎn)房㎡(10)手術室㎡注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱單位自評意見年 月 日 （章）行政審核審批意見窗口受理人員意見簽字： 年 月 日初審人員意見簽字： 年 月 日復審人員意見簽字： 年 月 日分 管領 導意 見簽字： 年 月 日核準登記事項登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機構類別： 名稱：地址： 郵編：□□□□□□法定代表人（主要負責