神經(jīng)病學(xué)總論

神經(jīng)病學(xué)總論第一頁(yè)，共165頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)了解神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理知識(shí)熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷過(guò)程掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀及定位診斷第二頁(yè)，共165頁(yè)。緒論

Introduction

第三頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)眼科學(xué)神經(jīng)耳科學(xué)神經(jīng)心理學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)······第四頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)病學(xué)的特性疾病的復(fù)雜性癥狀的廣泛性診斷的依賴性疾病的嚴(yán)重性疾病的難治性第五頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷神經(jīng)解剖學(xué)神經(jīng)生理學(xué)神經(jīng)病理學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查第六頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)疾病的診斷步驟資料收集

詳細(xì)了解病史、體格檢查定性診斷

根據(jù)病史、起病方式、病程、伴發(fā)癥狀來(lái)判斷疾病的性質(zhì)定位診斷

用神經(jīng)解剖生理知識(shí)來(lái)分析體檢所得的陽(yáng)性體征，初步確定病變的部位第七頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)病學(xué)：最具發(fā)展前景的學(xué)課解剖復(fù)雜、生理功能疑問(wèn)眾多神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病率、死亡率、致殘率高研究手段及方法日新月異相關(guān)基礎(chǔ)科學(xué)發(fā)展迅猛第八頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理與定位診斷神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理與定位診斷第九頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分神經(jīng)系統(tǒng)：中樞部—中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦、脊髓）周圍部—周圍神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)中：腦神經(jīng)：與腦相連、12對(duì)脊神經(jīng)：與脊髓相連、31對(duì)第十頁(yè)，共165頁(yè)。腦端腦間腦小腦腦干（中腦-橋腦-延髓）第十一頁(yè)，共165頁(yè)。大腦半球優(yōu)勢(shì)半球與非優(yōu)勢(shì)半球第十二頁(yè)，共165頁(yè)。額葉：主要與精神、語(yǔ)言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞，broca區(qū)，情緒控制中樞等）頂葉：皮質(zhì)感覺區(qū)，運(yùn)用中樞，閱讀中樞顳葉：感覺性語(yǔ)言中樞，聽覺中樞，嗅覺中樞，邊緣系統(tǒng)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)枕葉：主要與視覺中樞有關(guān)額葉：主要與精神、語(yǔ)言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)（軀體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，書寫中樞，broca區(qū)，情緒控制中樞等）頂葉：皮質(zhì)感覺區(qū)，運(yùn)用中樞，閱讀中樞顳葉：感覺性語(yǔ)言中樞，聽覺中樞，嗅覺中樞，邊緣系統(tǒng)，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)枕葉：主要與視覺中樞有關(guān)第十三頁(yè)，共165頁(yè)。大腦半球島葉：內(nèi)臟感覺與運(yùn)動(dòng)邊緣葉：高級(jí)神經(jīng)、精神和內(nèi)臟活動(dòng)第十四頁(yè)，共165頁(yè)。大腦皮層損害的特征

第十五頁(yè)，共165頁(yè)。額葉損害前額葉：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，。中央前回（運(yùn)動(dòng)中樞）：刺激性病變產(chǎn)生對(duì)側(cè)部分性運(yùn)動(dòng)性癲癇發(fā)作。破壞性病灶產(chǎn)生單癱。Broca區(qū)（額下回后部）：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。其它：額葉中回后部有側(cè)視中樞，受損引起兩眼向病灶側(cè)同向斜視，刺激性病變則向病灶對(duì)側(cè)斜視。額葉性共濟(jì)失調(diào)。旁中央小葉受損產(chǎn)生尿失禁等。第十六頁(yè)，共165頁(yè)。頂葉損害中央后回受損以感覺癥狀為主。刺激性病變產(chǎn)生感覺性癲癇，破壞性病變出現(xiàn)偏身感覺障礙。優(yōu)勢(shì)半球緣上回：損害后出現(xiàn)失用癥。角回：損害后喪失閱讀能力（失讀癥），書寫能力（失寫癥）。Gerstmann綜合征：失用、手指失認(rèn)、左右定向障礙、失寫及失算。視輻射受損產(chǎn)生對(duì)側(cè)同向偏盲或象限盲第十七頁(yè)，共165頁(yè)。顳葉損害顳葉前部：刺激性病變產(chǎn)生顳葉性癲癇，主要為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。Wernick區(qū)（顳上回后部）：產(chǎn)生感覺性失語(yǔ)，患者能聽到言語(yǔ)的聲音，但不能理解言語(yǔ)內(nèi)容，自己發(fā)言雖仍流利，但內(nèi)容不正常，因?yàn)樗膊荒芾斫庾约核?，在發(fā)音用詞方面有錯(cuò)誤，別人完全聽不懂。第十八頁(yè)，共165頁(yè)。顳葉損害顳葉后部（37區(qū)）受損后產(chǎn)生遺忘性失語(yǔ)或命名不能患者稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述是如何使用的。別人告知名稱時(shí)，他能辨別對(duì)方講的是否正確。顳葉深部受損可產(chǎn)生偏盲或象限性盲。第十九頁(yè)，共165頁(yè)。枕葉損害主要引起視覺障礙。中樞性偏盲、幻視、視覺認(rèn)識(shí)不能、視物變形。第二十頁(yè)，共165頁(yè)。邊緣系統(tǒng)內(nèi)臟腦或精神腦，包括邊緣葉（扣帶加、海馬回、鉤回），杏仁核、丘腦前核、乳頭體及丘腦下部其他結(jié)構(gòu)?？赡芘c以下功能有關(guān)：嗅覺、情緒、記憶、性行為、植物性機(jī)能、軀體運(yùn)動(dòng)。第二十一頁(yè)，共165頁(yè)。內(nèi)囊：聚集大量上下行傳導(dǎo)束，完全性損傷可致“三偏”基底節(jié)：錐體外系統(tǒng)中繼站，協(xié)調(diào)大腦皮層及小腦完成復(fù)雜行為。第二十二頁(yè)，共165頁(yè)?；坠?jié)錐體外系解剖：紋狀體，包括尾狀核及豆?fàn)詈?，后者分為殼核和蒼白球。錐體外系損害的二大類癥狀：肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)。1、肌張力變化有肌張力增強(qiáng)、減低、游走性增強(qiáng)或減低。2、不自主運(yùn)動(dòng)有震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)、肌陣攣、扭轉(zhuǎn)痙攣及痙攣性斜頸等。第二十三頁(yè)，共165頁(yè)?；坠?jié)錐體外系蒼白球和黑質(zhì)損害:肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少、震顫麻痹。殼核及尾狀核損害:肌張力減低、運(yùn)動(dòng)增加等不自主運(yùn)動(dòng)。齒狀核及下橄欖核損害:出現(xiàn)肌陣攣。第二十四頁(yè)，共165頁(yè)。內(nèi)囊受損內(nèi)囊全部損害時(shí)出現(xiàn)三偏綜合征1、錐體束受損，病灶對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，包括上、下肢、舌和下部面肌的癱瘓。2、偏身感覺缺失（視丘輻射）3、病灶對(duì)側(cè)視野的同向偏盲（視輻射）第二十五頁(yè)，共165頁(yè)。間腦：包括丘腦、上丘腦、下丘腦、底丘腦。感覺系統(tǒng)傳導(dǎo)重要部位。小腦：維持軀體平衡，控制姿勢(shì)和步態(tài)。腦干：主要有神經(jīng)核（第Ⅲ-Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)）、上下行傳導(dǎo)束，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。第二十六頁(yè)，共165頁(yè)。小腦1．小腦的主要功能是協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)、維持身體平衡和調(diào)節(jié)肌張力。2．小腦損害的三大主要癥狀：①共濟(jì)失調(diào)：辨距不良（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)）、輪替動(dòng)作差，反跳現(xiàn)象陽(yáng)性，同側(cè)肢體意向性震顫。②平衡障礙：Romberg試驗(yàn)站立不穩(wěn)、③肌張力降低：鐘擺膝。第二十七頁(yè)，共165頁(yè)。間腦間腦包括丘腦、丘腦上部、丘腦下部和丘腦底部。丘腦損害的特征：對(duì)側(cè)偏身感覺減退，深感覺障礙更重。對(duì)側(cè)軀干肢體自發(fā)性疼痛。對(duì)側(cè)肢體一過(guò)性或持久性輕偏癱。對(duì)側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可伴有舞蹈樣動(dòng)作或舞蹈樣手足徐動(dòng)癥。第二十八頁(yè)，共165頁(yè)。小腦3．小腦半球損害：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)，肌張力降低。4．小腦蚓部損害：主要為軀體平衡障礙。言語(yǔ)障礙明顯，四肢共濟(jì)失調(diào)一般不明顯，多無(wú)眼震，肌張力常正常。第二十九頁(yè)，共165頁(yè)。腦干損害的定位診斷

第三十頁(yè)，共165頁(yè)。腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀：顱神經(jīng)（Ⅲ～Ⅻ）癥狀；長(zhǎng)束（錐體束及感覺系）癥狀；小腦（脊髓小腦束及繩狀體）癥狀。特征性癥狀：交叉性癱瘓即同側(cè)顱神經(jīng)損害，對(duì)側(cè)癱瘓或感覺障礙。第三十一頁(yè)，共165頁(yè)。腦干受損的一般癥狀雙眼同向側(cè)視麻痹：橋腦病變：雙眼向病灶對(duì)側(cè)、對(duì)側(cè)偏癱額葉病變：雙眼向病灶側(cè)、對(duì)側(cè)偏癱。雙眼垂直運(yùn)動(dòng)障礙、假性球麻痹、意識(shí)障礙（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害）、去大腦強(qiáng)直、中樞性高熱（橋腦）、內(nèi)臟癥狀（上消化道出血、急性肺水腫）第三十二頁(yè)，共165頁(yè)。腦部的血液供應(yīng)第三十三頁(yè)，共165頁(yè)。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）：概述—腦部的血液供應(yīng)

眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈

大腦中動(dòng)脈第三十四頁(yè)，共165頁(yè)。概述—腦部的血液供應(yīng)第三十五頁(yè)，共165頁(yè)。腦部的血液供應(yīng)

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)：后循環(huán)小腦后下動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈

Willis環(huán)腦基底部動(dòng)脈第三十六頁(yè)，共165頁(yè)。第三十七頁(yè)，共165頁(yè)。脊髓一、位置和外形(一)位置:位于椎管內(nèi)，上端平枕骨大孔處續(xù)于延髓,下端至第1腰椎體下緣。(二)外形:呈前后略扁粗細(xì)不等的圓柱狀。脊髓有兩個(gè)膨大頸膨大:與上肢的神經(jīng)支配有關(guān)腰骶膨大:與下肢的神經(jīng)支配有關(guān)第三十八頁(yè)，共165頁(yè)。脊髓由三層結(jié)締組織被膜包裹，最外層為硬脊膜，硬脊膜外面與脊椎骨膜之間的間隙為硬膜外腔，其中有靜脈叢與脂肪組織，硬脊膜在第2骶椎水平形成盲端；最內(nèi)層緊貼脊髓表面，稱為軟脊膜；硬脊膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間為硬膜下腔，其間無(wú)特殊結(jié)構(gòu)；蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，與腦內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔相通，其間充滿腦脊液。第三十九頁(yè)，共165頁(yè)。當(dāng)脊神經(jīng)穿過(guò)硬脊膜時(shí)，硬脊膜也沿神經(jīng)根延伸，形成脊神經(jīng)根的被膜。在脊髓的兩側(cè)軟脊膜形成多個(gè)三角形突起，穿過(guò)蛛網(wǎng)膜附著于硬脊膜的內(nèi)面，為齒狀韌帶，脊神經(jīng)和齒狀韌帶對(duì)脊髓起固定作用。第四十頁(yè)，共165頁(yè)。頸膨大腰骶膨大脊髓圓錐終絲第四十一頁(yè)，共165頁(yè)。(三)脊髓的節(jié)段性1.節(jié)段的區(qū)分與脊髓相連的脊神經(jīng)共有31對(duì)，每對(duì)脊神經(jīng)根相連的一段脊髓為一個(gè)節(jié)段，因此，脊髓共有31個(gè)節(jié)段。頸段8節(jié)（C1~8）胸段12節(jié)（T1~12）腰段5節(jié)（L1~5）骶段5節(jié)（S1~5）尾段1節(jié)（Co1）2.與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系脊髓與脊柱不等長(zhǎng)，大部分脊髓節(jié)段的位置高于同序數(shù)椎骨。頸1~4節(jié)（C1~4）平對(duì)同序數(shù)椎骨頸5~8節(jié)（C5~8）胸1~4節(jié)（T1~4）平對(duì)同序數(shù)椎骨的上1節(jié)（-1）胸5~8節(jié)（T5~8）平對(duì)同序數(shù)椎骨的上2節(jié)（-2）胸9~12節(jié)（T9~12）平對(duì)同序數(shù)椎骨的上3節(jié)（-3）腰1~5節(jié)（L1~5）對(duì)第11、12胸椎骶1~5節(jié)（S1~5）尾節(jié)（Co1）對(duì)第1腰椎第四十二頁(yè)，共165頁(yè)。二、脊髓的功能（一）傳導(dǎo)通過(guò)上、下行纖維束傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)。（二）反射通過(guò)脊髓內(nèi)部的神經(jīng)元聯(lián)系，完成反射，如腱反射等第四十三頁(yè)，共165頁(yè)。脊髓病變的定位診斷

第四十四頁(yè)，共165頁(yè)。

脊髓受損時(shí)的特征：（1）節(jié)段性和傳導(dǎo)束性癥狀和體征。（2）一般表現(xiàn)：

三大障礙二個(gè)異常①運(yùn)動(dòng)障礙；②感覺障礙；③膀胱、直腸括約肌功能障礙。④反射異常；⑤血管運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)功能的異常

第四十五頁(yè)，共165頁(yè)。脊髓橫貫性損害

該節(jié)段平面以下出現(xiàn)雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，四肢癱或截癱，各種感覺喪失，大小便障礙和脊髓反射的改變。當(dāng)脊髓受到急性嚴(yán)重的橫貫性損害時(shí)，如急性脊髓炎、外傷等，早期首先出現(xiàn)脊髓休克現(xiàn)象：弛緩性癱瘓肌張力減低，腱反射減退或消失，無(wú)病理征，伴尿潴留。第四十六頁(yè)，共165頁(yè)?？v向定位（1）1．高頸段（頸1－4）：①四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓②損害水平以下全部感覺缺失③大小便障礙④并有呼吸困難（C3－5兩側(cè)前角受損）或呃逆（膈神經(jīng)受刺激引起膈肌痙攣）?？捎蓄i枕部疼痛，屈頸時(shí)有向下放射的觸電感。第四十七頁(yè)，共165頁(yè)?？v向定位（2）2．頸膨大（頸5－胸2）：四肢癱瘓，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（支配上肢的前角受損所致），下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。病灶平面以下各種感覺喪失，頸8及胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損時(shí)產(chǎn)生霍納氏綜合征。第四十八頁(yè)，共165頁(yè)?？v向定位（3）3．胸段（胸2－12）：胸髓是脊髓最長(zhǎng),血液供應(yīng)較差,而最易發(fā)病的部位（T4）。兩下肢呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱），各種感覺喪失，大小便障礙、出汗異常。感覺障礙的平面是確定脊髓損害節(jié)段的重要依據(jù)。束帶感，或環(huán)繞軀干的神經(jīng)痛。第四十九頁(yè)，共165頁(yè)?？v向定位（5）4．腰膨大（腰1－骶2）：兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙。腰1－3受侵時(shí)產(chǎn)生下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)，累及腰5骶1時(shí)則產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀。損害腰2－4時(shí)膝反射消失而跟腱反射增強(qiáng)，損害腰5骶1時(shí)跟腱反射消失。第五十頁(yè)，共165頁(yè)?？v向定位（6）5．圓錐（骶3－5和尾節(jié)）：

髓內(nèi)病變的特點(diǎn)。馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失，肛門及跟腱反射消失，小便潴留，后呈充盈性失禁，兩下肢無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)障礙。神經(jīng)根痛少見。第五十一頁(yè)，共165頁(yè)?？v向定位（7）6．馬尾：髓外病變的特點(diǎn)癥狀與圓錐相似，但早期常有劇烈的神經(jīng)根痛，位于會(huì)陰、膀胱及骶部，并沿坐骨神經(jīng)放射。癥狀和體征多為單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性，各種感覺均受損害而無(wú)感覺分離，可有下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，膝及跟腱反射消失，大小便障礙不明顯或至后期方始出現(xiàn)。第五十二頁(yè)，共165頁(yè)。圓錐和馬尾損傷的鑒別

圓錐馬尾自發(fā)性疼痛少且不顯著多而嚴(yán)重感覺障礙鞍狀分布單側(cè)或不對(duì)稱感覺分離可有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙不明顯下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱反射改變一般無(wú)膝及跟腱反射消失括約肌障礙早出現(xiàn)晚癥狀分布對(duì)稱不對(duì)稱第五十三頁(yè)，共165頁(yè)。髓內(nèi)外病變的定位

髓內(nèi)髓外根性痛少見多見感覺障礙向下發(fā)展向上發(fā)展感覺分離有無(wú)肌肉萎縮明顯不明顯錐體束征出現(xiàn)晚出現(xiàn)早、顯著尿潴留出現(xiàn)早出現(xiàn)晚第五十四頁(yè)，共165頁(yè)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)脊神經(jīng)自主神經(jīng)第五十五頁(yè)，共165頁(yè)。腦神經(jīng)第五十六頁(yè)，共165頁(yè)。第五十七頁(yè)，共165頁(yè)。脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維感覺神經(jīng)纖維

內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維軀體運(yùn)動(dòng)纖維內(nèi)臟感覺纖維軀體感覺纖維前根后根脊神經(jīng)節(jié)后根共31對(duì)8對(duì)頸神經(jīng)12對(duì)胸神經(jīng)5對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)骶神經(jīng)1對(duì)尾神經(jīng)第五十八頁(yè)，共165頁(yè)。第五十九頁(yè)，共165頁(yè)。周圍神經(jīng)損害1．特點(diǎn)：周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時(shí)在其支配區(qū)出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓，周圍型感覺障礙，伴植物神經(jīng)功能障礙。

2.常見類型：神經(jīng)末梢、神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)根

第六十頁(yè)，共165頁(yè)。脊髓的動(dòng)脈第六十一頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀第六十二頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

按發(fā)病機(jī)制可分為四組缺損癥狀

神經(jīng)受損時(shí)，正常功能減弱或缺失。刺激癥狀

神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹引起過(guò)度興奮。釋放癥狀

高級(jí)中樞受損后，受其制約的低級(jí)中樞出現(xiàn)功能亢進(jìn)。斷聯(lián)休克癥狀

腦休克中風(fēng)急性期癱瘓肢體張力低，腱反射消失。脊髓休克

急性時(shí)受損平面以下弛緩性癱瘓。第六十三頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病

常見癥狀暈厥和癇性發(fā)作癱瘓不自主動(dòng)作共濟(jì)失調(diào)意識(shí)障礙失語(yǔ)癥、失用癥、失認(rèn)癥感覺障礙視覺障礙和眼球活動(dòng)障礙眩暈和聽覺障礙第六十四頁(yè)，共165頁(yè)。意識(shí)障礙第六十五頁(yè)，共165頁(yè)。意識(shí)機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解的功能，并通過(guò)人們的語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為等表達(dá)出來(lái)；或被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激所做出的應(yīng)答反應(yīng)的能力，該能力減退或消失就意味著不同程度的意識(shí)障礙。第六十六頁(yè)，共165頁(yè)。

☆意識(shí)水平下降嗜睡：意識(shí)障礙早期，易喚醒；昏睡：較深睡眠，不易喚醒，喚醒后很快再次熟睡；昏迷：意識(shí)喪失，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)反應(yīng)。

疼痛刺激無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射瞳孔對(duì)光反射生命體征淺昏迷有反應(yīng)可有存在存在無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少減弱/消失遲鈍輕度變化深昏迷無(wú)反應(yīng)無(wú)消失消失明顯變化第六十七頁(yè)，共165頁(yè)。其他類型意識(shí)障礙伴意識(shí)內(nèi)容改變：意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)特殊類型意識(shí)障礙：去皮層綜合征、無(wú)動(dòng)性緘默癥第六十八頁(yè)，共165頁(yè)。失語(yǔ)癥第六十九頁(yè)，共165頁(yè)。失語(yǔ)與構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙

由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的病變,造成發(fā)音器官肌無(wú)力及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致失語(yǔ)癥

由于腦損害所致的語(yǔ)言交流能力障礙第七十頁(yè)，共165頁(yè)。語(yǔ)言功能區(qū)

主要有四個(gè)語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)中樞位于額下回后部書寫中樞位于額中回后部語(yǔ)言感覺中樞

位于顳上回后部閱讀中樞位于頂葉角回

第七十一頁(yè)，共165頁(yè)。第七十二頁(yè)，共165頁(yè)。分類根據(jù)失語(yǔ)癥臨床特點(diǎn)及病灶部位

常見的失語(yǔ)癥種類

Broca失語(yǔ)性命名性失語(yǔ)

Wernicke失語(yǔ)完全性失語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)皮質(zhì)下失語(yǔ)經(jīng)皮質(zhì)性失語(yǔ)第七十三頁(yè)，共165頁(yè)。Broca失語(yǔ)性--運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)臨床表現(xiàn)

口語(yǔ)表達(dá)障礙最為明顯，而理解能力相對(duì)較好。病變部位

優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)（額下回后部）皮質(zhì)下白質(zhì)、腦室周圍白質(zhì)、頂葉及島葉。第七十四頁(yè)，共165頁(yè)。Werniche失語(yǔ)—感覺性失語(yǔ)臨床表現(xiàn)

口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙、答非所問(wèn)、空話連篇、難以理解病變部位

優(yōu)勢(shì)半球Werniche區(qū)（顳上回后部）第七十五頁(yè)，共165頁(yè)。傳導(dǎo)性失語(yǔ)臨床表現(xiàn)

口語(yǔ)清晰，理解正常，復(fù)述不成比例受損病變部位

優(yōu)勢(shì)半球頂葉緣上回皮質(zhì)，深部白質(zhì)內(nèi)的弓狀纖維。

第七十六頁(yè)，共165頁(yè)。

失用癥

----又稱運(yùn)用不能癥

指患者在無(wú)意識(shí)及智能障礙情況下，無(wú)肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙和感覺障礙時(shí)，不能完成本來(lái)已經(jīng)形成習(xí)慣的動(dòng)作。

如：不能按指令完成洗臉、刷牙、穿衣等。第七十七頁(yè)，共165頁(yè)。失認(rèn)癥

指患者無(wú)視覺、聽覺、觸覺、智能及意識(shí)障礙等情況下，不能辨認(rèn)熟悉的物體，但可通過(guò)其他的感覺通道進(jìn)行認(rèn)識(shí)。第七十八頁(yè)，共165頁(yè)。體象障礙臨床表現(xiàn)患者對(duì)自體部位失認(rèn)、偏側(cè)肢體忽視、病覺缺失、幻肢癥及半側(cè)肢體失存癥。病變部位右側(cè)頂葉病變第七十九頁(yè)，共165頁(yè)。視覺障礙第八十頁(yè)，共165頁(yè)。單眼視力障礙突然視力喪失

眼動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞一過(guò)性黑朦：頸內(nèi)動(dòng)脈TIA發(fā)作眼型偏頭痛進(jìn)行性視力障礙

球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤等。Foster-kennedysyndrome

病變同側(cè)嗅覺喪失、原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、對(duì)側(cè)視乳頭水腫。

見于額葉底部腫瘤。第八十一頁(yè)，共165頁(yè)。雙眼視力障礙雙眼一過(guò)性視力障礙

見于雙側(cè)枕葉中樞TIA發(fā)作皮質(zhì)盲（光反射存在、無(wú)瞳孔散大）雙眼進(jìn)行性視力障礙

見于中毒或營(yíng)養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)病變?cè)l(fā)性視神經(jīng)萎縮慢性視乳頭水腫（腫瘤、血腫、炎癥）第八十二頁(yè)，共165頁(yè)。視神經(jīng)——視野第八十三頁(yè)，共165頁(yè)。眼球活動(dòng)障礙

管理眼球活動(dòng)的神經(jīng)有

動(dòng)眼神經(jīng)：上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌

滑車神經(jīng)：上斜肌外展神經(jīng)：外直肌第八十四頁(yè)，共165頁(yè)。眩暈與聽覺障礙第八十五頁(yè)，共165頁(yè)。眩暈是人對(duì)自我空間位置的錯(cuò)覺，主觀感覺自身或外界物體呈旋轉(zhuǎn)感或升降、直線運(yùn)動(dòng)、傾斜、頭重腳輕等。前庭性眩暈（真性眩暈）：

前庭周圍性眩暈：梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎等。

前庭中樞性眩暈：腦干梗死、出血、腦干炎、腦干腫瘤等。

非前庭性眩暈（假性眩暈）：多為全身因素引起，如眼部疾病、貧血等。第八十六頁(yè)，共165頁(yè)。聽覺障礙耳聾傳導(dǎo)性耳聾：多見于外耳道和中耳病變神經(jīng)性（感音性）耳聾：聽覺通路病變混合性耳聾：老年性耳聾，慢性化膿性中耳炎耳鳴聽覺過(guò)敏第八十七頁(yè)，共165頁(yè)。暈厥與癇性發(fā)作第八十八頁(yè)，共165頁(yè)。暈厥因全腦血流量突然減少而致短暫發(fā)作性意識(shí)喪失，并因姿勢(shì)性張力喪失而倒地，但可很快恢復(fù)。分類反射性暈厥：血管減壓性暈厥、直立性低血壓暈厥等。心源性暈厥腦源性暈厥其他暈厥第八十九頁(yè)，共165頁(yè)。癇性發(fā)作大腦神經(jīng)元過(guò)度異常發(fā)電引起的神經(jīng)功能異常。與暈厥的臨床特點(diǎn)比較臨床特征癇性發(fā)作暈厥發(fā)作與體位關(guān)系無(wú)關(guān)多站立時(shí)發(fā)作發(fā)作時(shí)間睡眠時(shí)較多白天較多發(fā)作時(shí)皮膚顏色青紫/正常蒼白先兆短，數(shù)秒較長(zhǎng)，數(shù)十秒抽搐常有少見尿失禁或舌咬傷常有少見發(fā)作后意識(shí)模糊常有少見發(fā)作后頭痛常有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有無(wú)心血管異常無(wú)常有腦電圖常有罕見第九十頁(yè)，共165頁(yè)。感覺障礙第九十一頁(yè)，共165頁(yè)。復(fù)習(xí)：感覺傳導(dǎo)通路本體感覺和細(xì)觸覺傳導(dǎo)通路本體感覺，又稱深感覺，包括位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、震動(dòng)覺痛溫覺和粗觸覺壓覺傳導(dǎo)通路第九十二頁(yè)，共165頁(yè)。感覺系統(tǒng)第九十三頁(yè)，共165頁(yè)。臨床表現(xiàn)破壞性癥狀：感覺缺失分離性感覺障礙（痛、觸覺分離）刺激性癥狀：疼痛：主要是神經(jīng)根、干病變受刺激所致其它：過(guò)敏、倒錯(cuò)、過(guò)度、異常第九十四頁(yè)，共165頁(yè)。感覺障礙的定位末梢型：多發(fā)性神經(jīng)炎時(shí)，出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端的各種感覺障礙，呈手套、襪套樣分布。神經(jīng)干型：受損周圍神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)出現(xiàn)感覺障礙（如橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）。后根型：根性疼痛第九十五頁(yè)，共165頁(yè)。感覺障礙的定位脊髓型：節(jié)段性，受損平面以下感覺障礙，可出現(xiàn)感覺分離。腦干型：交叉性感覺障礙。丘腦型：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。內(nèi)囊：對(duì)側(cè)偏身深淺感覺缺失。皮質(zhì)型：?jiǎn)沃杏X缺失，出現(xiàn)精細(xì)性感覺（復(fù)合感覺）的障礙。(如形體覺、兩點(diǎn)辨別覺、定位覺、圖形覺等)第九十六頁(yè)，共165頁(yè)。癱瘓第九十七頁(yè)，共165頁(yè)。復(fù)習(xí)：運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路椎體系椎體外系：錐體系以外影響和控制軀體運(yùn)動(dòng)的一切傳導(dǎo)路徑，包括大腦皮質(zhì)、紋狀體、小腦等，主要協(xié)調(diào)錐體系的活動(dòng)，調(diào)節(jié)肌張力、協(xié)調(diào)肌肉活動(dòng)、維持體態(tài)姿勢(shì)和習(xí)慣性動(dòng)作等。第九十八頁(yè)，共165頁(yè)。第九十九頁(yè)，共165頁(yè)。臨床表現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)功能減低或喪失可分為痙攣性癱瘓，又稱上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱或中樞性癱瘓，因其癱瘓肢體肌張力增高而得名。弛緩性癱瘓，又稱下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓或周圍性癱瘓。第一百頁(yè)，共165頁(yè)。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞及其下行軸突形成的錐體束(包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)延髓束)。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指脊髓前角細(xì)胞和腦干腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后共同通路，是運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)到達(dá)骨骼肌的唯一途徑。第一百零一頁(yè)，共165頁(yè)。痙攣性癱瘓和弛緩性癱瘓的比較

痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓的分布范圍較廣,偏癱、單癱和截癱范圍局限,以肌群為主肌張力增高,呈痙攣性癱瘓減低,呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進(jìn),淺反射消失腱反射減弱或消失,淺反射消失病理反射陽(yáng)性陰性肌萎縮無(wú),可有輕度的廢用性萎縮顯著,且早期出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙多數(shù)無(wú)障礙常有肌束顫動(dòng)無(wú)可有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,無(wú)失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常,有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常,后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變第一百零二頁(yè)，共165頁(yè)。不自主運(yùn)動(dòng)第一百零三頁(yè)，共165頁(yè)。臨床表現(xiàn)患者在意識(shí)清醒的狀態(tài)下出現(xiàn)的不能自行控制的骨骼肌不正常運(yùn)動(dòng)，其表現(xiàn)形式有多種，一般睡眠時(shí)停止，情緒激動(dòng)時(shí)增強(qiáng)，以往認(rèn)為是錐體外系病變所致?？杀憩F(xiàn)為：靜止性震顫、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥、偏身投擲力障礙、肌張力障礙、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征。第一百零四頁(yè)，共165頁(yè)。共濟(jì)失調(diào)第一百零五頁(yè)，共165頁(yè)。共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常時(shí)依靠功能完整的小腦、深感覺、前庭和椎體外系統(tǒng)共同參與。共濟(jì)失調(diào)是因小腦、本體感覺及前庭功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)。包括小腦性共濟(jì)失調(diào)、大腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺性共濟(jì)失調(diào)、前庭性共濟(jì)失調(diào)第一百零六頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查第一百零七頁(yè)，共165頁(yè)。需要的器具大頭針棉簽檢眼鏡叩診錘128Hz音叉筆式電筒壓舌板第一百零八頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)查體的順序(內(nèi)科部分省略)一般檢查神志（意識(shí)）精神狀態(tài)高級(jí)皮層功能檢查腦神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射系統(tǒng)檢查腦膜刺激征和神經(jīng)根征自主神經(jīng)功能檢查第一百零九頁(yè)，共165頁(yè)。第一節(jié)一般檢查第一百一十頁(yè)，共165頁(yè)。意識(shí)障礙及其檢查第一百一十一頁(yè)，共165頁(yè)。精神狀態(tài)和皮層高級(jí)功能第一百一十二頁(yè)，共165頁(yè)。第二節(jié)腦神經(jīng)第一百一十三頁(yè)，共165頁(yè)。視神經(jīng)視力視野眼底第一百一十四頁(yè)，共165頁(yè)。視神經(jīng)——眼底第一百一十五頁(yè)，共165頁(yè)。視神經(jīng)——眼底動(dòng)脈硬化眼底視乳頭水腫眼底第一百一十六頁(yè)，共165頁(yè)。視神經(jīng)——眼底視神經(jīng)萎縮第一百一十七頁(yè)，共165頁(yè)。動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)第一百一十八頁(yè)，共165頁(yè)。三叉神經(jīng)第一百一十九頁(yè)，共165頁(yè)。三叉神經(jīng)角膜眼輪匝肌角膜反射?。喝嫔窠?jīng)的眼神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)感覺主核兩側(cè)面神經(jīng)核面神經(jīng)（出現(xiàn)閉眼反應(yīng)）第一百二十頁(yè)，共165頁(yè)。面神經(jīng)第一百二十一頁(yè)，共165頁(yè)。面神經(jīng)中樞性面癱周圍性面癱第一百二十二頁(yè)，共165頁(yè)。位聽神經(jīng)第一百二十三頁(yè)，共165頁(yè)。舌咽、迷走神經(jīng)第一百二十四頁(yè)，共165頁(yè)。副神經(jīng)第一百二十五頁(yè)，共165頁(yè)。舌下神經(jīng)第一百二十六頁(yè)，共165頁(yè)。第三節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)第一百二十七頁(yè)，共165頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌容肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不自主運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)和步態(tài)第一百二十八頁(yè)，共165頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌容肌萎縮假性肥大第一百二十九頁(yè)，共165頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌力—主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮力0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)5級(jí)第一百三十頁(yè)，共165頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌張力—放松時(shí)肌肉的緊張度正常減低增高（折刀樣、鉛管樣、齒輪樣）第一百三十一頁(yè)，共165頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)—?jiǎng)幼鲄f(xié)調(diào)性指鼻試驗(yàn)輪替動(dòng)作試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)Romberg’ssign第一百三十二頁(yè)，共165頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不自主運(yùn)動(dòng)舞蹈手足徐動(dòng)震顫（靜止性、意向性）抽搐肌束顫動(dòng)肌陣攣下一內(nèi)容第一百三十三頁(yè)，共165頁(yè)。第一百三十四頁(yè)，共165頁(yè)。第一百三十五頁(yè)，共165頁(yè)。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)姿勢(shì)和步態(tài)偏癱步態(tài)跨閾步態(tài)慌張步態(tài)搖擺步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)第一百三十六頁(yè)，共165頁(yè)。第一百三十七頁(yè)，共165頁(yè)。第四節(jié)感覺系統(tǒng)第一百三十八頁(yè)，共165頁(yè)。感覺系統(tǒng)淺感覺痛覺溫度覺深感覺振動(dòng)覺關(guān)節(jié)位置覺復(fù)合感覺(皮層感覺)兩點(diǎn)辨別覺實(shí)體覺第一百三十九頁(yè)，共165頁(yè)。感覺系統(tǒng)淺感覺痛覺溫度覺第一百四十頁(yè)，共165頁(yè)。感覺系統(tǒng)T4T6T10T12第一百四十一頁(yè)，共165頁(yè)。感覺系統(tǒng)深感覺振動(dòng)覺關(guān)節(jié)位置覺第一百四十二頁(yè)，共165頁(yè)。感覺系統(tǒng)復(fù)合感覺兩點(diǎn)辨別覺實(shí)體覺第一百四十三頁(yè)，共165頁(yè)。第五節(jié)反射第一百四十四頁(yè)，共165頁(yè)。反射淺反射腹壁反射提睪反射肛門反射深反射肌腱反射Hoffmann征病理反射Babinski征Chaddock征Oppenheim征Gordon征第一百四十五頁(yè)，共165頁(yè)。第六節(jié)自主神經(jīng)功能第一百四十六頁(yè)，共165頁(yè)。第六節(jié)腦膜刺激征頸強(qiáng)直KernigzsignBrudzinskisign第一百四十七頁(yè)，共165頁(yè)。自主神經(jīng)皮膚營(yíng)養(yǎng)發(fā)汗擴(kuò)約肌功能（潴留、失禁）不同體位的血壓變化自主神經(jīng)反射眼心反射臥立位試驗(yàn)皮膚劃痕征第一百四十八頁(yè)，共165頁(yè)?；杳缘蔫b別診斷腦膜刺激征(+)，局灶性癥狀(-)突然起病，劇烈頭痛（SHA）。發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦膜炎）。腦膜刺激征(+)或(-)，局灶性癥狀(+)與外傷有關(guān),腦外傷、硬膜外或下血腫。突然起病，腦出血、腦梗塞。發(fā)熱，腦脊髓炎、腦膿腫。緩慢起病，腦瘤、慢性硬膜下血腫。第一百四十九頁(yè)，共165頁(yè)。輔助檢查第一百五十頁(yè)，共165頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)特殊的輔助檢查

腰椎穿刺和腦脊液檢查影像學(xué)檢查電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）核磁共振成像（MRI）磁共振血管造影（MRA）數(shù)字減影血管造影（DSA）放射性核素檢查正電子發(fā)射斷層掃描（P