耐多藥20165幻燈片

耐多藥20165幻燈片第一頁，共72頁。主要內(nèi)容耐藥基本概念耐多藥結(jié)核病控制策略機(jī)構(gòu)職責(zé)耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病治療耐多藥結(jié)核病患者管理耐多藥結(jié)核病防治工作信息登記第二頁，共72頁。一、耐藥的基本概念第三頁，共72頁。單耐藥（Monoresistance）對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。多耐藥（Polyresistance,PR）

對(duì)一種以上一線抗結(jié)核藥物耐藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平除外）。耐多藥（Multidrugresistance,MDR）至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥。廣泛耐藥（xtensivedrugresistance,XDR）除了耐多藥外，還對(duì)任何一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一種耐藥。利福平耐藥（Rifampicinresistance，RR）采用表型或基因型方法檢測(cè)到對(duì)利福平耐藥，伴隨或不伴隨對(duì)其他抗結(jié)核藥物的耐藥。根據(jù)耐藥數(shù)量和種類第四頁，共72頁。根據(jù)耐藥產(chǎn)生原因原發(fā)耐藥--直接感染耐藥菌株

?患者從未接受過抗結(jié)核治療?患者抗結(jié)核治療不足一個(gè)月獲得性耐藥—感染敏感菌株，因治療不當(dāng)?shù)仍蛟斐删昴退?醫(yī)生提供化療方案不合理?患者治療依從性差（不規(guī)律用藥或療程不足停藥）

?藥品供應(yīng)中斷、藥品質(zhì)量差第五頁，共72頁。二、耐多藥結(jié)核病控制策略第六頁，共72頁。WHODOTS-plus持續(xù)不變的政府承諾；合理的患者發(fā)現(xiàn)策略，在正確的患者管理情況下合理使用二線抗結(jié)核藥物的治療策略；有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)；標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)。第七頁，共72頁。持續(xù)不變的政府承諾WHO政府專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的投入醫(yī)療保險(xiǎn)政策的配合充足的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)人力資源的建設(shè)和維持參與方之間的合作必要法律的制定使規(guī)劃合理實(shí)施的結(jié)核病控制政策有質(zhì)量保證的二線抗結(jié)核藥物的便利采購?fù)緩轿覈?guó)的耐多藥工作籌資需方費(fèi)用:醫(yī)療保險(xiǎn)+患者自付供方費(fèi)用:中央+地方政府經(jīng)費(fèi)第八頁，共72頁。合理的患者發(fā)現(xiàn)策略縣級(jí)：LED+傳統(tǒng)培養(yǎng)地市級(jí)：快速藥敏+傳統(tǒng)藥敏市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有質(zhì)量保證藥敏試驗(yàn)方法、及時(shí)診斷；檢測(cè)對(duì)象第九頁，共72頁。有質(zhì)量保證的抗結(jié)核藥物的不間斷供應(yīng)良好藥品的生產(chǎn)，GMP良好的藥品采購與供應(yīng)良好的藥品儲(chǔ)藏新藥物的引進(jìn)與研發(fā)：環(huán)絲氨酸（Cs）對(duì)氨基水楊酸（PAS）顆粒劑貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、……第十頁，共72頁。合理的治療管理標(biāo)準(zhǔn)化療方案為主推薦住院2個(gè)月+門診管理模式其他相關(guān)因素感染控制醫(yī)務(wù)人員接受耐藥臨床培訓(xùn)良好的醫(yī)療支持服務(wù)體系服務(wù)可及性第十一頁，共72頁。標(biāo)準(zhǔn)的登記報(bào)告系統(tǒng)專報(bào)系統(tǒng)中有耐多藥肺結(jié)核信息管理模塊，目前包含：耐多藥可疑者篩查結(jié)果耐藥患者病案信息登記（含治療轉(zhuǎn)歸信息）……第十二頁，共72頁。三、機(jī)構(gòu)職責(zé)第十三頁，共72頁。地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)

組織協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)/定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展耐多藥肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)、追蹤、出院后治療管理等工作負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核防治工作的監(jiān)控與評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核防治健康教育負(fù)責(zé)縣（區(qū)）、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、村（社區(qū)）相關(guān)人員的培訓(xùn)負(fù)責(zé)開展地（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)/定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好轄區(qū)內(nèi)耐多藥患者登記報(bào)告和管理第十四頁，共72頁。地（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核可疑者的耐藥檢測(cè)；負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者的住院治療管理；負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者出院后隨訪復(fù)查；負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者登記、報(bào)告及相關(guān)登記資料的填寫；配合地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)做好耐多藥結(jié)核病防治有關(guān)工作。負(fù)責(zé)院內(nèi)感染控制工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施第十五頁，共72頁?？h（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追蹤耐多藥肺結(jié)核患者入院治療組織落實(shí)耐多藥肺結(jié)核患者出院后治療管理及隨訪復(fù)查負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核防治健康教育第十六頁，共72頁?？h（區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核可疑者痰標(biāo)本/菌株的運(yùn)送，或推薦耐多藥肺結(jié)核可疑者到地（市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受耐藥性檢測(cè)負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核可疑者登記、推送報(bào)告及相關(guān)表格的填寫接受上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制第十七頁，共72頁。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生站/村衛(wèi)生室協(xié)助縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)追蹤耐多藥肺結(jié)核患者入院治療負(fù)責(zé)耐多藥肺結(jié)核患者出院后的治療管理督促患者定期到地（市）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪復(fù)查耐多藥肺結(jié)核防治健康教育第十八頁，共72頁。四、耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)

第十九頁，共72頁。耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)策略目前沒有單一的MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)策略國(guó)家制定策略時(shí)必須要考慮到MDR-TB疫情負(fù)擔(dān)—初始（原發(fā))耐多藥率國(guó)家特定危險(xiǎn)人群（慢性患者、復(fù)治、初治失敗等）MDR-TB流行程度可利用的資源第二十頁，共72頁。我國(guó)耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)策略對(duì)五類耐多藥高危人群進(jìn)行檢測(cè)開展藥敏試驗(yàn)高危人群：慢性排菌/復(fù)治失敗、密切接觸耐多藥肺結(jié)核患者的涂陽肺結(jié)核患者、初治失敗、復(fù)發(fā)與返回、治療2月或3月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者。

患者分類藥敏試驗(yàn)MDR-TBN%新患者4319722555.7復(fù)發(fā)10278299429.1返回50713125.8初治失敗178177343.4復(fù)治失敗2986182761.2初治2/3月末陽性54514226.1其他4945146629.6小計(jì)64239958814.9中國(guó)耐多藥疫情第二十一頁，共72頁。目前耐多藥患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段細(xì)菌學(xué)診斷（表型）——以培養(yǎng)(傳統(tǒng)固體和液體）為基礎(chǔ)的藥敏實(shí)驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)操作繁瑣，時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求高。生物安全要求高。分子生物學(xué)診斷（基因型）——以核酸擴(kuò)增為基礎(chǔ)的檢測(cè)XpertMTB/RIFLPA(line-probeassay)其他第二十二頁，共72頁。細(xì)菌學(xué)藥敏檢測(cè)流程異煙肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素藥第二十三頁，共72頁。分子生物學(xué)耐藥性檢測(cè)診斷程序第二十四頁，共72頁。第一次篩查第一次篩查第二次篩查開展1次HAIN檢測(cè)，篩查出的70例耐R“患者”中，有20例屬于錯(cuò)判假設(shè)篩查1000例新涂陽患者，利福平耐藥率為7%20例錯(cuò)判耐R“患者”通過第2次HAIN篩查，18例得到正確的判定。真正耐R的患者錯(cuò)判為耐R的患者非耐R的新涂陽患者PPV=70.7%PPV=70.7%PPV=98.7%第二十五頁，共72頁。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)傳統(tǒng)培養(yǎng)和藥敏（2007以前）便宜實(shí)驗(yàn)室結(jié)果較可靠

可檢測(cè)R,H,Sm,EMB,Ofx,Km耐藥診斷慢2-3月操作較復(fù)雜某些藥物不可靠液體培養(yǎng)和藥敏（2007）較快，1個(gè)月實(shí)驗(yàn)室結(jié)果較可靠

可檢測(cè)R,H,Sm,EMB,Ofx,Km耐藥

較貴操作較復(fù)雜某些藥物不可靠易污染各種耐藥檢測(cè)方法優(yōu)缺點(diǎn)第二十六頁，共72頁。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)線性探針和基金芯片（LPA/gene-chip2008）快,3-4小時(shí)適合涂陽痰標(biāo)本和培養(yǎng)菌株.適合地市及以上實(shí)驗(yàn)室較貴操作復(fù)雜僅檢測(cè)R和H耐藥

自動(dòng)化Gene-Xpert（2010）快，90分鐘易操作適合縣級(jí)實(shí)驗(yàn)室

適合涂陽和涂陰有菌痰標(biāo)本檢測(cè)TB較貴僅檢測(cè)R耐藥各種耐藥檢測(cè)方法優(yōu)缺點(diǎn)第二十七頁，共72頁。標(biāo)本保存和檢測(cè)頻次保存接收到標(biāo)本后，在24小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)不能檢測(cè)時(shí)應(yīng)將痰標(biāo)本或菌株置于4℃冰箱暫時(shí)保存所有收到的標(biāo)本或菌株應(yīng)注意單獨(dú)保存，避免與其他收集標(biāo)本混淆檢測(cè)頻次每周2次收到標(biāo)本后3日內(nèi)報(bào)告檢測(cè)結(jié)果第二十八頁，共72頁。耐藥性肺結(jié)核診斷線性探針的檢測(cè)結(jié)果可作為利福平和異煙肼耐藥性的診斷依據(jù)GeneXpert的檢查結(jié)果可以作為利福平耐藥性的診斷依據(jù)廣泛耐藥的診斷應(yīng)在線性探針/GeneXpert檢測(cè)結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合二線抗結(jié)核藥品和異煙肼的傳統(tǒng)藥敏檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合判定第二十九頁，共72頁。30MDR-TB確診前治療原則

患者分類治療原則初治患者按照初治方案治療慢性患者由專家小組確定是否維持目前治療方案或給予經(jīng)驗(yàn)方案治療耐多藥肺結(jié)核患者密切接觸者由專家小組討論確定是否給予耐多藥肺結(jié)核治療方案復(fù)治患者繼續(xù)復(fù)治方案的治療；完成復(fù)治方案后由地市專家小組確定是否給予經(jīng)驗(yàn)方案治療治療3

月末痰菌仍陽性的初治患者繼續(xù)初治方案治療，如果5、6

月末痰菌陰轉(zhuǎn)，則認(rèn)為治愈，療程結(jié)束后取消登記，同時(shí)密切隨訪患者；如果５月末痰菌陽性，則初治方案治療療程結(jié)束后轉(zhuǎn)為復(fù)治方案治療第三十頁，共72頁。五、耐多藥結(jié)核病治療第三十一頁，共72頁。WHO五組抗結(jié)核藥物第三十二頁，共72頁。第一組H、R、Z、E，B，增加了RFB,RPT主要用于潛伏感染的治療（不作為初治結(jié)核病的治療藥物）第二組藥物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作為耐藥結(jié)核病的治療藥物第三十三頁，共72頁。第三組藥物L(fēng)fx、Gfx、Mfx氧氟沙星的生物活性低，不再作為第三組藥物加替沙星可引起較嚴(yán)重的糖尿病或血糖代謝紊亂，在某些國(guó)家已禁止使用和銷售第三十四頁，共72頁。第四組藥物Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa。增加了PASNa特立齊酮研究資料較少，且與環(huán)絲氨酸局域相同的抗結(jié)核活性；第三十五頁，共72頁。第五組藥物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、HighdoseH、T、Clr增加了三個(gè)藥物Bdq、Dlm、MpmClv，單用僅有微弱的活性，常作為lpm/Cin、Mpm輔助藥物；T和Clr相關(guān)資料少，不推薦兩種藥物作為第五組抗結(jié)核藥物。第三十六頁，共72頁。耐多藥結(jié)核病藥物選擇順序

（結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史）第一步：第二組注射藥物第二步：第三組喹諾酮類第三步：加用第四組藥物第四步：第一組藥物敏感藥物（如ZE）第五步：無法從前四組藥物選擇4-6種藥物，考慮使用第五組藥物，如氯法齊明、利奈唑胺、大劑量H等，直到方案包括4-6種敏感藥物第三十七頁，共72頁。標(biāo)準(zhǔn)化治療方案（一）耐多藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案6ZKm（Am，Cm）

Lfx（Mfx）

Cs（PAS，E）

Pto/18ZLfx（Mfx）

Cs（PAS，E）

Pto（二）廣泛耐藥肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化治療方案12ZCmMfxPASCs（Pto）Cl（

Amx/Clv）/18ZMfxPASC（

Pto）Cl（

Amx/Clv）第三十八頁，共72頁。治療方案的制定應(yīng)遵循以下原則：

1．需要考慮患者的既往抗結(jié)核治療史，尤其是氨基糖苷類和氟喹諾酮類藥物的治療史；

2．需要考慮本地區(qū)常用的抗結(jié)核藥物和方案，以及藥敏結(jié)果中一線和二線抗結(jié)核藥物的耐藥情況；

3．方案應(yīng)該至少包括

4種有效或者基本有效的抗結(jié)核藥物；4．藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者體重而定；

5．注射劑（氨基糖苷類和卷曲霉素）至少使用

6個(gè)月，且痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少使用

4個(gè)月；

6．總療程應(yīng)為痰菌陰轉(zhuǎn)后至少

18個(gè)月；耐多藥肺結(jié)核總療程約為

24個(gè)月，廣泛耐藥肺結(jié)核總療程約為

30個(gè)月；

7．根據(jù)可重復(fù)性和可靠性高的藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療，乙胺丁醇、鏈霉素和第

4、5組藥物的藥敏試驗(yàn)的可重復(fù)性和可靠性不高，這些藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能完全反映藥物有效還是無效，不宜根據(jù)這些藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定個(gè)體化治療方案；

8．要及時(shí)、合理的處理藥物不良反應(yīng)，減少治療中斷的危險(xiǎn)性，并預(yù)防由于嚴(yán)重不良反應(yīng)造成的病死率增加。第三十九頁，共72頁。5月12日，世界衛(wèi)生組織發(fā)布耐藥結(jié)核病快速診斷以及短程化療的最新建議，推薦將9~12月治療方案用于二線藥物敏感以及未經(jīng)二線藥物治療的耐多藥結(jié)核病患者，同時(shí)推薦使用MTBDRsl線性探針雜交檢測(cè)技術(shù)快速檢測(cè)二線藥物敏感性。MTBDRsl，是一種以DNA為基礎(chǔ)、檢測(cè)MDR-TB菌株對(duì)氟喹諾酮類和二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥性的方法.

爭(zhēng)取協(xié)議優(yōu)惠價(jià)，試紙條價(jià)格為€7.5（大約$10），加其他實(shí)驗(yàn)室耗材，合計(jì)約$20~$30.已具備開展LPA能力的國(guó)家可很快開展SL-LPA，其原理與檢測(cè)一線藥物的LPA相同.目前建議在國(guó)家/中央級(jí)參比室進(jìn)行。NEWS第四十頁，共72頁。治療監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

1、必須檢查項(xiàng)目：痰抗酸菌涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、肝、腎功能、血、尿常規(guī)、胸片和體重。2、必要時(shí)檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、促甲狀腺激素（TSH）、聽力、視野和色視。第四十一頁，共72頁。治療月份監(jiān)測(cè)項(xiàng)目012345681012141618202224痰涂片√√√√√√√√√√√√√√√√痰培養(yǎng)√√√√√√√√√√√√√√√√肝功能√√√√√√√√√√√√√√√√腎功能√√√√√√√血尿常規(guī)√√√√√√√√√√√√√√√√電解質(zhì)√胸片√√√√√√TSH√聽力√視野與色視√體重√√√√√√√√√√√√√√√√耐多藥肺結(jié)核治療監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目及頻率第四十二頁，共72頁。治療月份監(jiān)測(cè)項(xiàng)目0123456789101112141618202224262830痰涂片√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√痰培養(yǎng)√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√肝功能√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√腎功能√√√√√√√√√√√√√血尿常規(guī)√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√電解質(zhì)√胸片√√√√√√√√TSH√聽力√視野與色視√體重√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√√廣泛耐藥肺結(jié)核治療監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目及頻率第四十三頁，共72頁。停止治療指征

有下列情況之一者停止治療：

1．患者治愈；

2．完成規(guī)定療程者；

3．對(duì)多種抗結(jié)核藥物耐藥，所提供的藥物已不能組成有效的治療方案；

4．藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重，經(jīng)積極處理仍無法繼續(xù)抗結(jié)核治療者5．耐多藥肺結(jié)核患者持續(xù)

12個(gè)月痰培養(yǎng)陽性，廣泛耐藥肺結(jié)核患者持續(xù)16個(gè)月痰培養(yǎng)陽性.

第四十四頁，共72頁。不良反應(yīng)可疑藥品胃腸反應(yīng)利福平、吡嗪酰胺，乙胺丁醇，丙硫異煙胺，對(duì)氨基水楊酸鈉電解質(zhì)紊亂常見卷曲霉素肝臟毒性利福平、異煙肼、乙胺丁醇，吡嗪酰胺，丙硫異煙胺，對(duì)氨基水楊酸鈉，氟喹諾酮類耳毒性和前庭功能障礙鏈霉素、卡那霉素，丁胺卡那霉素，卷曲霉素腎臟毒性丁胺卡那霉素，卷曲霉素關(guān)節(jié)痛或肌肉痛吡嗪酰胺，氟喹諾酮類血液系統(tǒng)損害利福平、丙硫異煙胺、對(duì)氨基水揚(yáng)酸、利奈唑胺氟喹諾酮類驚厥環(huán)絲氨酸，氟喹諾酮類外周神經(jīng)炎異煙肼、環(huán)絲氨酸，氟喹諾酮類視神經(jīng)炎乙胺丁醇精神癥狀異煙肼、環(huán)絲氨酸，氟喹諾酮類，丙硫異煙胺甲狀腺功能紊亂對(duì)氨基水楊酸鈉，丙硫異煙胺過敏反應(yīng)利福平、異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉常見不良反應(yīng)和可能引起不良反應(yīng)的抗結(jié)核藥物第四十五頁，共72頁。六、耐多藥患者管理第四十六頁，共72頁。

一、原則

1．確診并納入治療的耐多藥肺結(jié)核患者均為治療管理對(duì)象；

2．對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者采取住院與門診治療相結(jié)合的管理方式；

3．實(shí)施在醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下的全程督導(dǎo)治療（DOT）；4．保證高質(zhì)量抗結(jié)核藥品的不間斷供應(yīng)；

5．加強(qiáng)健康促進(jìn)和與患者溝通，保障患者治療依從性；

6．在患者的治療管理過程中，所有參與治療管理的機(jī)構(gòu)密切配合、各負(fù)其責(zé)。

第四十七頁，共72頁。二、管理流程（一）住院治療管理

耐多藥肺結(jié)核患者病情復(fù)雜，治療方案制定難度較大，治療所需藥品種類多且多為二線抗結(jié)核藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率較高，為便于了解患者治療初期病情變化、確定合理有效的治療方案、早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理不良反應(yīng)，建議耐多藥肺結(jié)核患者治療初期住院治療

2個(gè)月左右第四十八頁，共72頁。1．入院

省、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具“耐多藥肺結(jié)核患者住院通知單”。一式兩份，一份留本院備案；一份由醫(yī)院交地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，由地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)傳真給縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)?？h（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)交給患者，并督促其盡快入院治療。

第四十九頁，共72頁。2．住院期間治療管理

住院期間治療管理由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。主要管理內(nèi)容如下：

（1）住院期間按照地市專家小組確定的治療方案治療；（2）主管醫(yī)生或護(hù)士每日督導(dǎo)患者服藥，負(fù)責(zé)填寫患者的“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”（附表7）；

（3）按治療監(jiān)測(cè)要求對(duì)患者進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)、肝功能及腎功能等檢查；（4）監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治；

（5）密切關(guān)注患者心理健康狀態(tài)，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)于耐多藥肺結(jié)核治療、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)等知識(shí)的健康教育第五十頁，共72頁。3．出院

（1）出院時(shí)由主管醫(yī)生填寫“出院證明”和“耐多藥肺結(jié)核患者出院通知單”。“耐多藥肺結(jié)核患者出院通知單”一式三份，一份留本院備案；一份由醫(yī)院交地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)保存，并由地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)傳真給縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；一份與出院證明、“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”一起交給患者。

第五十一頁，共72頁。（二）門診治療管理

1．落實(shí)出院后治療場(chǎng)所

縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)收到出院通知單后，與患者居住地的鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)（社區(qū)醫(yī)生）和患者進(jìn)行“四見面”，落實(shí)治療管理?；颊邞?yīng)到指定的治療場(chǎng)所接受治療，服藥時(shí)間由督導(dǎo)醫(yī)生與患者商定。如患者行動(dòng)不便，可由督導(dǎo)醫(yī)生送藥至患者家里。不推薦耐多藥肺結(jié)核患者采用家庭督導(dǎo)服藥方式。

服藥點(diǎn)包括地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、縣（區(qū)）級(jí)級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站?？h（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)

1周內(nèi)將《耐多藥肺結(jié)核患者落實(shí)治療管理反饋單》傳真到地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。

第五十二頁，共72頁。2．監(jiān)督患者服藥

患者每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員或接受過專門培訓(xùn)的督導(dǎo)員直接面視下進(jìn)行，每次服藥后由督導(dǎo)人員填寫“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”，每個(gè)月填寫一張。未按預(yù)約接受督導(dǎo)服藥時(shí)，督導(dǎo)醫(yī)生在

24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行訪視，及時(shí)補(bǔ)救，如漏服一天以上，剩余藥品則需順延治療時(shí)間服完，確保患者規(guī)范治療。

督導(dǎo)員密切觀察患者的癥狀和不良反應(yīng)發(fā)生情況，出現(xiàn)中度以上不良反應(yīng)時(shí)，須及時(shí)通知地（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由地（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取相應(yīng)處理措施。

縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)每月對(duì)督導(dǎo)患者服藥的執(zhí)行單位和患者督導(dǎo)訪視一次，查看督導(dǎo)人員直接面視下督導(dǎo)治療執(zhí)行情況、患者服藥情況。

第五十三頁，共72頁。3．督促患者隨訪復(fù)查

治療期間，患者需按期到省級(jí)或地（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪復(fù)查，督導(dǎo)人

員應(yīng)提前提醒并指導(dǎo)患者事先留痰?；颊唠S訪復(fù)查時(shí)將上月的“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交給定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)生保存，作為填寫病案記錄的重要依據(jù)。省級(jí)或地（市）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者的隨訪檢查結(jié)果記錄在病案記錄上，并及時(shí)通過地（市）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)將結(jié)果反饋給患者所在的縣（區(qū)）級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和督導(dǎo)人員。第五十四頁，共72頁。停止治療指征

有下列情況之一者停止治療：

1．患者治愈；

2．完成規(guī)定療程者；

3．對(duì)多種抗結(jié)核藥物耐藥，所提供的藥物已不能組成有效的治療方案；

4．藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重，經(jīng)積極處理仍無法繼續(xù)抗結(jié)核治療者5．耐多藥肺結(jié)核患者持續(xù)

12個(gè)月痰培養(yǎng)陽性，廣泛耐藥肺結(jié)核患者持續(xù)16個(gè)月痰培養(yǎng)陽性.

第五十五頁，共72頁。耐多藥肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸第五十六頁，共72頁。耐多藥肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸第五十七頁，共72頁。耐多藥肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸第五十八頁，共72頁。七、耐多藥結(jié)核病工作信息登記第五十九頁，共72頁。信息登記內(nèi)容填報(bào)單位填報(bào)單位相關(guān)表、卡、本備注地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)）

痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室登記本藥物敏感試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室登記本耐多藥肺結(jié)核可疑者登記本患者病案耐多藥肺結(jié)核患者病案及服藥卡耐多藥肺結(jié)核可疑者痰標(biāo)本和菌株送檢表

縣級(jí)機(jī)構(gòu)痰培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室登記本耐多藥肺結(jié)核可疑者痰標(biāo)本和菌株送檢表

社區(qū)及鄉(xiāng)村耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡第六十頁，共72頁?？h級(jí)填寫第六十一頁，共72頁。縣級(jí)填寫×第六十二頁，共72頁。市級(jí)填寫第六十三頁，共72頁。序號(hào)肺結(jié)核患者登記號(hào)登記分類可疑者登記日期患者姓名性別年齡地址涂片結(jié)果報(bào)告日期是否高危人群第一次線性探針檢測(cè)結(jié)果第二次線性探針檢測(cè)結(jié)果痰培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)最終檢測(cè)結(jié)果耐多藥肺結(jié)核患者登記號(hào)

報(bào)告日期菌型鑒定結(jié)果HR報(bào)告日期HR報(bào)告日期結(jié)果報(bào)告日期結(jié)果培養(yǎng)序號(hào)1結(jié)果1培養(yǎng)序號(hào)2結(jié)果2藥敏試驗(yàn)序號(hào)異煙肼利福平乙胺丁醇鏈霉素卡那霉素氧氟沙星《耐多藥可疑者篩查登記本》市級(jí)填寫第六十四頁，共72頁。耐多藥肺結(jié)核患者登記本市級(jí)填寫登記分類：7類，即1新患者、2復(fù)發(fā)、3返回、4初治失敗、5復(fù)治失敗、6初治3月末陽性、7其他根據(jù)用藥史分類分三類：1新患者2既往僅使用一線抗結(jié)核藥物3既往使用過一線和二線抗結(jié)核藥物——第六十五頁，共72頁。耐多藥肺結(jié)核患者病案記錄地（市） 單位名稱姓名： 性別： 出生年月：年月（歲）職業(yè)： 民族：耐多藥肺結(jié)核患者登記號(hào)： 身份證號(hào)：現(xiàn)住址： 戶籍地址（外地戶籍者填寫）：