類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進展

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進展第一頁，共37頁。天鵝頸鈕扣花尺側(cè)偏斜第二頁，共37頁。多關(guān)節(jié)周圍性對稱性關(guān)節(jié)畸形慢性滑膜炎關(guān)節(jié)外病變關(guān)節(jié)病變自身免疫病70％RF(+)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕血管炎多系統(tǒng)受累+第三頁，共37頁。內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療的策略第四頁，共37頁。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（ACR1987）晨僵＞1h3個以上關(guān)節(jié)腫腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫對稱性關(guān)節(jié)腫皮下結(jié)節(jié)手X線改變RF(+)(＞1:20)≥6周第五頁，共37頁。關(guān)節(jié)痛與壓痛周圍性(除頸椎外)對稱性進展性小關(guān)節(jié)為主第六頁，共37頁。受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)

1中大關(guān)節(jié)0

2-10中大關(guān)節(jié)1

1-3小關(guān)節(jié)2

4-10小關(guān)節(jié)3

>10至少一個為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(0-3)

RF或抗CCP均陰性0

RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2

RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間(0-1)

<6周06周1急性期反應(yīng)物(0-1)

CRP或ESR均正常0

CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)第七頁，共37頁。2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別排除其它疾病為前提強調(diào)抗CCP抗體和RF增加了CRP和ESR廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對稱性關(guān)節(jié)炎不再把“持續(xù)6周”作為必要條件第八頁，共37頁。診斷RA必備的條件：關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎或滑膜炎是必備條件：臨床（關(guān)節(jié)腫脹和壓痛），超聲、MRI排除其他疾病所致的關(guān)節(jié)炎（未分化炎性關(guān)節(jié)炎）第九頁，共37頁。其他注意事項：受累關(guān)節(jié)：指壓痛和腫脹關(guān)節(jié)，但不包括遠端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌（拇腕，1stCMC）關(guān)節(jié)和第一跖趾關(guān)節(jié)（1stMTP）中大關(guān)節(jié)指：肩、肘、髖、膝和踝關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)指：掌指關(guān)節(jié)（MCPs)、近端指間關(guān)節(jié)（PIPs）、第一指間關(guān)節(jié)（1stIP）

、跖趾關(guān)節(jié)2-5（MTP2-5）

、腕關(guān)節(jié)第十頁，共37頁。鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎痛風(fēng)其他彌漫性結(jié)締組織?。⊿LE、SS、MCTD）腫瘤相關(guān)性關(guān)節(jié)炎（肺癌、肝癌、淋巴瘤、白血?。┑谑豁摚?7頁。RA與SLE的鑒別共同點

多關(guān)節(jié)病變多臟器受累ESR、RF(+)Ig、ANA(+)主要鑒別點

不遺留關(guān)節(jié)畸形特征性皮疹腎小球腎炎CRP正常、C3

抗ds-DNA、抗Sm抗體(+)第十二頁，共37頁。AS與RA鑒別

強直性脊柱炎<40歲男性多見中軸關(guān)節(jié)為主，也可以外周關(guān)節(jié)受累，但以下肢關(guān)節(jié)為多見不對稱性HLA-B27（+）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中年女性多見外周小關(guān)節(jié)受累不累及脊柱關(guān)節(jié)（除頸椎外）對稱性RF（+）抗CCP抗體（+）第十三頁，共37頁。內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療策略第十四頁，共37頁。RA的全面控制包括以下方面：臨床指標(biāo)：達到低疾病活動度或臨床緩解（例如，DAS28<3.2或DAS28<2.6）影像學(xué)指標(biāo)：關(guān)節(jié)破壞無進展（ΔmTSS≤0.5）功能指標(biāo)：保持正常功能水平（HAQ-DI<0.5）RA疾病的全面控制第十五頁，共37頁。DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*總體評價DAS評分系統(tǒng)(DiseaseActivityScore,DAS)

臨床緩解：DAS28＜2.6簡化的疾病活動性評分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRP臨床緩解：SDAI<3.3臨床疾病活動性評分（CDAI)CDAI=SJC+TJC+PGA+EGA

臨床緩解：CDAI<2.8第十六頁，共37頁。RA演變過程遺傳/環(huán)境因素?zé)o癥狀的炎癥自身免疫異常定義的RA炎癥、自身免疫進展炎性關(guān)節(jié)炎Phase1Phase2Phase3Phase4Phase5“Pre-RA”早期診斷：2010新RA分類標(biāo)準(zhǔn)檢查：關(guān)節(jié)超聲MRI新觀念：TreattotargetTightcontrol藥物：

生物制劑小分子“靶向”藥物

國內(nèi)：

艾拉莫德第十七頁，共37頁。為何臨床指標(biāo)需要至少達到低疾病活動度(LDA)?mTSS的平均變化Keystoneetal.,EULAR2009OP-0192ap<0.05vs.MTX;bp<0.05vs.ADA.PREMIER研究數(shù)據(jù)：

6個月時不同DAS28評分的患者在2年時的mTSS平均變化第十八頁，共37頁。內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎目標(biāo)治療策略第十九頁，共37頁。Smolen,etal.AnnRheumDis;2010;69:631–637第二十頁，共37頁。2012ACR指南強調(diào)RA分層治療CREMERA21第二十一頁，共37頁。低高有無DMARD單藥治療DMARD聯(lián)合(二或三聯(lián))治療DMARD單藥或HCQ+MTX有無中預(yù)后不良因素疾病活動度預(yù)后不良因素TNF拮抗劑+/-MTX或DMARD聯(lián)合(二聯(lián)或三聯(lián))治療根據(jù)疾病活動度、預(yù)后不良因素

進行早期RA分層治療CREMERA22以達到低疾病活動度或者緩解為目標(biāo)早期RA(<6個月)第二十二頁，共37頁。根據(jù)疾病活動度、預(yù)后不良因素進行確診RA分層治療F.轉(zhuǎn)換另外一種TNFi或非TNFi有嚴重不良反應(yīng)低疾病活動度無預(yù)后不良因素低疾病活動度有預(yù)后不良因素或至少中活動度C.加或轉(zhuǎn)換為TNFiE.換成非TNF生物制劑G.轉(zhuǎn)換成另一種TNFi或者非TNFi再評價以達到低疾病活動度或者緩解為目標(biāo)再評價A.加MTX、HCQ或LEF再評價DMARD單藥MTX單藥或包括MTX在內(nèi)的DMARD聯(lián)合治療再評價再評價或有非FDA規(guī)定的嚴重不良反應(yīng)再評價或有任何不良反應(yīng)D.加或轉(zhuǎn)為阿巴西普或利妥昔再評價B.加或轉(zhuǎn)其他DMARD第二十三頁，共37頁。重視預(yù)后不良因素SaagKG,etal.A&R.2008;59(6):762.JASVINDERA.SINGH,et.al.ArthritisCare&Research;2012,64(5),625–639第二十四頁，共37頁。藥物選擇-MTX

：活動性RA首選之一MTX：核心藥物（AnchorDrug）小劑量（7.5-15mg/w）每周使用是長期最有效和安全的藥物大劑量（20－30mg/w）療效更好，有細胞毒和其它副作用，根據(jù)個體差異決定是否使用大劑量口服療效不佳或胃腸副作用明顯時可改皮下或肌注快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用ChanESL,CronsteinBN.Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases.ArthritisRes2002;4:266–73.DonahueKE,etal.Systematicreview:comparativeeffectivenessandharmsofdisease-modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis.AnnInternMed2008;148(2):124–34.PincusT,YaziciY,SokkaT.Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare?NatClinPractRheumatol2008;4(6):294–5.第二十五頁，共37頁。藥物選擇：其它傳統(tǒng)DMARDsMTX有禁忌或不能耐受者可選擇LEF、SSZ、HCQ等雷公藤多甙？JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.第二十六頁，共37頁。藥物選擇：單藥治療和聯(lián)合用藥總體評價聯(lián)合用藥不明顯優(yōu)于單藥治療聯(lián)合用藥方案中常有激素副作用增加，如肝毒性JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.第二十七頁，共37頁。緩解病情藥物特點起效緩慢（3~6月）阻止RA進展早期應(yīng)用好聯(lián)合應(yīng)用佳第二十八頁，共37頁。藥物選擇：皮質(zhì)激素大劑量（40－60mg/d）可作為誘導(dǎo)緩解激素>10mg/d長期使用應(yīng)避免小劑量（<5mg/d）長期維持有爭議：預(yù)防骨質(zhì)疏松、無高血壓、糖尿病等PincusT,SokkaT,SteinCM.Arelong-termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful?AnnInternMed2002;136(1):76–8.BoersM,etal.Randomisedcomparisonofcombinedstep-downprednisolone,methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis.Lancet1997;350:309–18.第二十九頁，共37頁。腎上腺皮質(zhì)激素適應(yīng)癥RA伴血管炎過渡治療(<10mg/d)局部注射注意事項起效最快不能阻止RA進展療程不宜太長防治副作用第三十頁，共37頁。MTX+TNFa拮抗劑是治療RA的金標(biāo)準(zhǔn)

近十年RCT臨床研究：JosefSSmolen，EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease-modifyingantirheumaticdrugs.AnnRheumDis,May5,2010.第三十一頁，共37頁。RA的早期積極治療與預(yù)后

“Windowofopportunity”理論051015202530功能可逆功能不可逆早期RA中期RA晚期RA功能可逆程度不同疾病病程RA患者接受治療后功能的可逆程度疾病病程（年）第三十二頁，共37頁。1RA治療的時機：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用傳統(tǒng)的DMARDs治療2RA治療的目標(biāo)：盡可能在較短的時間內(nèi)（一般3-6個月左右）達到臨床緩解或低度活動。如果未能達標(biāo)，根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療方案。3對于活動性RA患者，MTX應(yīng)作為治療方案中首選的DMARDs藥物之一。4如MTX禁忌或不能耐受，其他可以作為DMARDs首選的藥物包括SASP、來氟米特、HCQ等。第三十三頁，共37頁。5未使用過DMARDs藥物的患者，可以考慮單藥使用傳統(tǒng)的DMARDs藥物。6糖皮質(zhì)激素可與其它DMARDs藥物聯(lián)合短期應(yīng)用于初始治療階段。7生物制劑使用（1）：如最初DMARDs方案治療未能達標(biāo)，或有預(yù)后不