盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座

盆腔器官膨出壓力性尿失禁尿失禁、排便功效障礙、尿潴留、陰道腫物、會(huì)陰部疼痛、性生活不滿意、性交不適女性盆底功效障礙性疾病盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第1頁(yè)子宮脫垂發(fā)病率為0.04～0.14%51～60歲婦女發(fā)病率為0.33%60歲以上為0.71%子宮脫垂年紀(jì)分段中,50～59歲占12.5%,≥60歲以上者占76.7%

發(fā)病概況盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第2頁(yè)國(guó)外大樣本SUI流行病學(xué)調(diào)查顯示：

12.5％婦女患有SUI60歲以上老年婦女SUI患病率高達(dá)26.7％國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示（福建、武漢）SUI發(fā)病率分別為9.1～16.3%和18.5％老年婦女SUI發(fā)病率高達(dá)29％

發(fā)病概況盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第3頁(yè)尿失禁定義和分類

客觀存在不自主尿液排出,并對(duì)社會(huì)活動(dòng)和衛(wèi)生造成不良影響。以壓力性、緊迫性和混合性尿失禁最為常見。

盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第4頁(yè)壓力性尿失禁

(stressurinaryincontinence,SUI)

定義：咳嗽、大笑、噴嚏及運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生尿失禁。原因：分娩、產(chǎn)傷造成膀胱頸、尿道支撐結(jié)構(gòu)破壞，尿道周圍結(jié)締組織損傷和松弛，尿道活動(dòng)度過(guò)大。結(jié)締組織彈性下降，尿道內(nèi)括約肌功效缺點(diǎn)或創(chuàng)傷等，致尿道不能正常關(guān)閉。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第5頁(yè)女性SUI常見病因盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第6頁(yè)腹內(nèi)壓傳至尿道和膀胱頸，并壓向支持它宮頸恥骨筋膜和陰道前壁，將尿道口關(guān)閉。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第7頁(yè)吊床假說(shuō)（DaLancey1994）陰道前壁被肛提肌恥尾肌及其附著筋膜支持，形成吊床，支持尿道。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第8頁(yè)

緊迫性尿失禁

(urgeurinaryincontinenceＵＵＩ)

指有強(qiáng)烈尿意，又不能由意志控制而尿液經(jīng)尿道流出。分兩類：特發(fā)性膀胱過(guò)動(dòng)癥、神經(jīng)病理型逼尿肌功效亢進(jìn)。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第9頁(yè)混合性尿失禁

(mixeduriaryincontinence,ＭＵＩ)

指壓力性尿失禁和緊迫性尿失禁同時(shí)存在。對(duì)壓力性尿失禁進(jìn)行任何手術(shù)嘗試前,逼尿肌不穩(wěn)定性必須得到藥品治療，以免影響手術(shù)療效。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第10頁(yè)充溢性尿失禁

(overflowurinaryincontinence,OUI)

膀胱過(guò)分充盈，當(dāng)膀胱內(nèi)壓升高，超出了最大尿道壓時(shí)引發(fā)尿液連續(xù)或間斷溢出稱之為充溢性尿失禁；臨床表現(xiàn)：尿頻、尿淋漓不盡、尿殘留等膀胱不穩(wěn)定癥狀；常見病因：糖尿病、脊髓下部損傷、盆腔腫瘤根治性手術(shù)瘢痕狹窄、結(jié)石及藥品等。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第11頁(yè)完全性尿道關(guān)閉機(jī)能不全定義:尿道關(guān)閉壓呈連續(xù)負(fù)值,無(wú)膀胱壓升高,尿失禁為連續(xù)性時(shí)為完全尿道關(guān)閉機(jī)能不全。也稱括約肌缺失性尿失禁。病因：先天性尿道括約肌發(fā)育不全或缺失外傷、產(chǎn)傷及醫(yī)源性尿道括約肌損傷冰凍尿道亦稱之為管狀尿道。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第12頁(yè)

后天性尿道外尿失禁最常見于分娩、盆腔手術(shù)后引發(fā)膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺

先天性尿道外尿失禁見于各種先天畸形，如輸尿管異位、尿道憩室

尿道外尿失禁類型盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第13頁(yè)診療步驟分四步：確定是否尿失禁；確定尿道內(nèi)尿失禁或尿道外尿失禁；確定尿道內(nèi)尿失禁類型；病因?qū)W診療。診療與判別盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第14頁(yè)重視病人主訴；問(wèn)卷形式；應(yīng)詳盡問(wèn)詢病史；體格檢驗(yàn)深入確定尿失禁存在：體檢時(shí)應(yīng)在不一樣膀胱容量、不一樣體位、腹壓增加、體力活動(dòng)下觀察；注意尿失禁量及方式（如滴狀、噴射狀、排尿狀）。護(hù)墊試驗(yàn)確定有沒(méi)有尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第15頁(yè)尿道內(nèi)尿失禁與尿道外尿失禁判別

有陰道手術(shù)、盆腔手術(shù)、骨盆外傷及難產(chǎn)史，患者，應(yīng)注意排除各種類型尿瘺；會(huì)陰部及陰道檢驗(yàn)初步作出判別診療；用稀釋美藍(lán)液150ml注入膀胱，判別膀胱、尿道陰道瘺、膀胱宮頸陰道瘺和輸尿管陰道瘺；排除尿道憩室；大型憩室經(jīng)過(guò)陰道檢驗(yàn)可基本確定小憩室應(yīng)結(jié)合X光造影、膀胱鏡檢驗(yàn)確診盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第16頁(yè)各種類型尿道內(nèi)尿失禁診療泌尿生殖系統(tǒng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；測(cè)定殘余尿及尿常規(guī)檢驗(yàn)；特殊診療試驗(yàn)；尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定；Ｂ超檢驗(yàn)及內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)；Ｘ線檢驗(yàn)。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第17頁(yè)讓病人膀胱充盈后排尿，統(tǒng)計(jì)尿量；導(dǎo)尿測(cè)殘余尿，殘余尿>100ｍl為異常；經(jīng)過(guò)B超測(cè)定殘余尿量(長(zhǎng)×寬×深×0.6)；尿常規(guī)檢驗(yàn)及尿細(xì)菌培養(yǎng)。殘余尿及尿液檢驗(yàn)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第18頁(yè)張力性試驗(yàn)(stresstest)

護(hù)墊試驗(yàn)(padtest)誘發(fā)試驗(yàn)(valsalvatest)棉簽試驗(yàn)(Ｑ-tiptest)

膀胱頸抬高試驗(yàn)

(Mashall-Marchetttest)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)反射

盆底肌功效檢測(cè)

特殊診療試驗(yàn)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第19頁(yè)讓病人膀胱充盈,取膀胱截石位或站立位雙腳平肩寬，要病人重復(fù)咳嗽或用力10次左右，觀察病人尿道有否漏尿。壓力性尿失禁者腹壓增高時(shí)出現(xiàn)漏尿，而且表現(xiàn)為短暫少許或滴狀漏尿。張力性試驗(yàn)(stresstest)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第20頁(yè)0分:開始：墊好尿墊，在15分鐘內(nèi)飲完500ml水，坐在椅子上或床上不動(dòng)15分：連續(xù)行走30分鐘，上下樓梯1次①坐椅子，站起，重復(fù)10次②強(qiáng)烈咳嗽10次③在一個(gè)地方往返走動(dòng)10分鐘④彎腰拿床上物品動(dòng)作10次⑤流水洗手1分鐘60分：終止試驗(yàn)Padtest方法盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第21頁(yè)P(yáng)adtest結(jié)果評(píng)價(jià)檢驗(yàn)前：測(cè)定紙尿墊重量——g(a)檢驗(yàn)后：測(cè)定紙尿墊重量——g(b)排尿，測(cè)尿量——ml尿失禁量＝(b)－(a)＝——g結(jié)果分析：≤2g，無(wú)尿失禁

2.1—5g，輕度尿失禁

5.1—10g，中度尿失禁

10.1—50g，重度尿失禁

250.1g，極重度尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第22頁(yè)誘發(fā)試驗(yàn)(valsalvatest)充盈膀胱,患者取膀胱截石位，用力屏氣或咳嗽，觀察尿道口溢尿情況及程度。如在相對(duì)排空狀態(tài)下仍有尿液溢出，多尿道內(nèi)括約肌功效缺點(diǎn)。

誘發(fā)試驗(yàn)（valsalvatest）盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第23頁(yè)

能粗略反應(yīng)膀胱尿道角度和尿道活動(dòng)度；以特制棉簽插入尿道約4cm，其尖端達(dá)膀胱頸水平，囑患者重復(fù)咳嗽或誘發(fā)試驗(yàn)(Valsalva狀態(tài))下觀察棉簽擺動(dòng)角度；正常≤30度，如＞30度，膀胱頸及尿道活動(dòng)度較大，支持壓力性尿失禁診療。棉簽試驗(yàn)（Q-tiptest）盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第24頁(yè)棉簽試驗(yàn)應(yīng)力狀態(tài)時(shí)棉簽角度改變超出30度，表明有尿道下移。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第25頁(yè)膀胱尿道造影 檢驗(yàn)體位為側(cè)坐 位，攝片時(shí)間靜止期和排尿期，主要了解膀胱支撐缺失程度。 后尿道膀胱角 (Posteriorurethrovesical Angle,PUV) >115o為異常盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第26頁(yè)膀胱頸抬高試驗(yàn)

(Mashall-Marchetttest)檢驗(yàn)者把中、食指放入陰道前壁尿道兩旁,指尖位于膀胱與尿道交界處，向前上將膀胱頸抬高，再行誘發(fā)試驗(yàn)。如漏尿現(xiàn)象消失則為陽(yáng)性。用張開無(wú)齒卵圓鉗將移動(dòng)尿道上提置于恥骨聯(lián)合后方(兩鉗葉分別置于尿道兩旁,勿壓住尿道),當(dāng)病人用力時(shí)觀察有否遺尿。卵圓鉗所置有效部位就是庫(kù)柏氏韌帶懸吊術(shù)所需縫合部位。這一試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)是了解手術(shù)糾正高度移動(dòng)尿道后效果。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第27頁(yè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)反射主要是骶2～4相關(guān)神經(jīng)反射,包含陰蒂反射、肛周皮膚感覺(jué)、肛門括約肌收縮。反射、感覺(jué)亢進(jìn)或提醒神經(jīng)性損害。盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第28頁(yè)囑患者緊縮陰道，收縮提肛肌,如收縮≥10秒為正常，收縮過(guò)短，提醒肛提肌損傷。盆底肌功效檢測(cè)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第29頁(yè)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第30頁(yè)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第31頁(yè)壓力性尿失禁膀胱造影臨床意義傳統(tǒng)膀胱尿道造影不論參考何種參數(shù)， 主要用于判斷膀胱頸后尿道下移程度逼尿肌靜止?fàn)顟B(tài)下，膀胱頸處于開放狀態(tài)， 提醒尿道固有括約肌缺點(diǎn)型壓力性尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第32頁(yè)膀胱功效評(píng)定尿道功效評(píng)定尿動(dòng)力學(xué)評(píng)定目標(biāo)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第33頁(yè)正常女性膀胱容積殘余尿量(residualurinevolume)<50ml膀胱內(nèi)靜止壓:5-10cmH2O

膀胱充盈時(shí)內(nèi)壓:10-25cmH2O初感容量:150-250ml最大膀胱容量:400-600ml膀胱順應(yīng)性（V/Pdet）>40ml/cmH2O排尿時(shí)尿流率15ml/sec，Pdet<50cmH2O盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第34頁(yè)膀胱充盈期CMG圖盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第35頁(yè)膀胱測(cè)壓各項(xiàng)指標(biāo)均屬正常，殘余尿?yàn)榱恪０螂卓仗搲海?/p>

10cmH2O。逼尿肌充盈壓＜

25cmH2O。無(wú)逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應(yīng)性正常。腹壓增高時(shí)漏尿。SUI尿動(dòng)力學(xué)改變盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第36頁(yè)壓力性尿失禁圖(GSI)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第37頁(yè)緊迫性尿失禁：有逼尿肌不穩(wěn)定收縮，順應(yīng)性降低(<40ml/cmH2O)。

充溢性尿失禁：膀胱順應(yīng)性降低，逼尿肌充盈壓高達(dá)52.0±29.54cmH2O，并有大量殘余尿。高張性逼尿肌功效失調(diào)：排尿期逼尿肌壓(Pdet)連續(xù)性升高或在高水平波動(dòng)。尿動(dòng)力學(xué)改變盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第38頁(yè)膀胱過(guò)動(dòng)癥圖(DI)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第39頁(yè)尿道壓力測(cè)驗(yàn)(UPP)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第40頁(yè)測(cè)定解剖尿道長(zhǎng)度、功效尿道長(zhǎng)度、控制帶長(zhǎng)度、最大尿道壓和最大尿道關(guān)閉壓。若功效性尿道長(zhǎng)度縮短、最大尿道壓及最大尿道關(guān)閉壓下降，是診療壓力性尿失禁主要指標(biāo)。若最大尿道關(guān)閉壓<20cmH2O，提醒尿道括約肌功效不全。

尿道壓力測(cè)驗(yàn)（UPP）盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第41頁(yè)尿道功效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)尿道固有括約肌功效缺失（intrinsicsphincterdeficiency,ISD）或稱III型壓力性尿失禁尿道壓力描記：最大尿道閉合壓≤20cmH2O腹壓漏尿點(diǎn)壓力測(cè)定：ALPP≤60cmH2O盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第42頁(yè)經(jīng)陰道和直腸B超，了解膀胱位置改變和膀胱頸移動(dòng)度；B超診療壓力性尿失禁三項(xiàng)指標(biāo)：休息狀態(tài)膀胱角≥95°膀胱角與恥骨弓距離≥2.3ｃｍ膀胱頸活動(dòng)度≥20°其中二項(xiàng)符合則可作診療B超殘余尿計(jì)算公式：長(zhǎng)×寬×深×0.6B超檢驗(yàn)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第43頁(yè)了解尿道長(zhǎng)度；了解尿道張力；了解瘺管位置；排除膀胱粘膜病變。

尿道鏡和膀胱鏡檢驗(yàn)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第44頁(yè)膀胱尿道造影：了解尿道角度改變，膀胱尿道位置改變及膀胱頸改變。尿動(dòng)力學(xué)電視膀胱尿道造影錄像(video-CMG)：動(dòng)態(tài)和連續(xù)地觀察膀胱頸改變及準(zhǔn)確判斷腹壓性漏尿點(diǎn)壓。video-CMG：最直觀、最準(zhǔn)確檢驗(yàn)方法壓力性尿失禁診療和判別診療。X線檢驗(yàn)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第45頁(yè)有利于了解膀胱功效；統(tǒng)計(jì)24小時(shí)液體攝入質(zhì)和量；排尿時(shí)間和次數(shù)；排尿量；尿失禁發(fā)生次數(shù)；尿量和發(fā)生時(shí)伴隨活動(dòng)及癥狀；是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不盡。排尿日志盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第46頁(yè)天天排尿日志時(shí)間飲水排尿意外其它類型數(shù)量（毫升）次數(shù)尿量（毫升）意外漏尿少中多尿急那時(shí)在做什么？6-8AM□□□□是□否8-10AM□□□□是□否10-12AM□□□□是□否12-2PM□□□□是□否2-4PM□□□□是□否4-6PM□□□□是□否6-8PM□□□□是□否8-10PM□□□□是□否10-12PM□□□□是□否盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第47頁(yè)壓力性尿失禁臨床分度標(biāo)準(zhǔn)輕度：尿失禁僅發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時(shí)中度：尿失禁發(fā)生在日常活動(dòng)如走路及從椅子上站起來(lái)時(shí)重度；在站立位即有尿失禁盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第48頁(yè)

1分2分

發(fā)生尿失咳嗽、打噴嚏、舉爬樓梯、行走、大禁狀態(tài)重物、跑步運(yùn)動(dòng)笑、性交頻率每七天每日數(shù)量<1張墊子/天>2張墊子/天輕度：1-3分中度：4-7分重度：>8分

張力性尿失禁臨床評(píng)分盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第49頁(yè)I型：?jiǎn)渭冃蛪毫π阅蚴Ы鸌I型：壓力性尿失禁併有膀胱頸過(guò)動(dòng)Ⅲ型：壓力性尿失禁併有尿道括約肌功效不全

壓力性尿失禁分型盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第50頁(yè)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第51頁(yè)Cystocele盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第52頁(yè)Rectocele盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第53頁(yè)盆底功能障礙性疾病的診療和康復(fù)治療的評(píng)價(jià)專家講座第54頁(yè)盆底器官脫垂檢驗(yàn)步驟第一步:了解有沒(méi)有陰道前、后、側(cè)壁及陰道頂端損傷及程度；第二步:了解陰道后壁損傷部位，區(qū)分腸疝和高位直腸