中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范(2015與2017)【優(yōu)質(zhì)PPT】

中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范2017中華心律失常學(xué)雜志2018年2月第22卷第1期ChinJCardiacArrhyth，F(xiàn)ebruary2018，Vol.22.No.12021/10/101前言心房顫動(dòng)與腦卒中的流行病學(xué)心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略抗凝藥物的選擇目錄CONTENTS01020304非維生素K拮抗劑口服抗凝藥抗血小板治療特殊人群的抗凝治療左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用06070809華法林抗凝治療05房顫腦卒中預(yù)防的總體治療建議102021/10/102Part章節(jié)01前言2021/10/103心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧?yán)重影響患者的生存質(zhì)量?？鼓委熓穷A(yù)防和減少房顫所致腦卒中的有效手段，然而我國(guó)大多數(shù)房顫患者未進(jìn)行抗凝治療，而接受抗血小板治療的比率較高。為更好指導(dǎo)臨床做好房顫患者腦卒中防治，在國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中預(yù)防辦公室的倡導(dǎo)下2015年制訂了心房顫動(dòng)患者卒中預(yù)防規(guī)范（規(guī)范）。

隨著非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitaminKantagonistoralanticoagulants，NOACs）在房顫臨床研究中證據(jù)和非藥物治療經(jīng)驗(yàn)的增加以及相關(guān)領(lǐng)域指南推薦的更新，有必要修訂規(guī)范中的相關(guān)內(nèi)容，以更好指導(dǎo)房顫腦卒中預(yù)防工作。

2021/10/104Part章節(jié)02心房顫動(dòng)與腦卒中的流行病學(xué)2021/10/105房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一。在人群中的發(fā)病率約為1%~2%。根據(jù)2004年發(fā)表的中國(guó)數(shù)據(jù)，我國(guó)30~85歲居民房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群患病率達(dá)30％以上。非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。在瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40%。其次為二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣病變和主動(dòng)脈瓣病變。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類型。在非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5％，是無(wú)房顫患者的2~7倍，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍，并且隨著年齡的增長(zhǎng)，這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。研究數(shù)據(jù)表明房顫患者在相同的栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分下，亞洲人群發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于非亞洲人群。

2021/10/106Part章節(jié)03心房顫動(dòng)患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略2021/10/107

目前推薦采用CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)（表1）。男性評(píng)分≥2分、女性評(píng)分≥3分推薦抗凝治療。評(píng)分為1分（除外女性性別得分）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮采用口服抗凝藥。若評(píng)分為0分，不用抗凝及抗血小板藥物。女性性別在無(wú)其他腦卒中危險(xiǎn)因素存在時(shí)不增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。201520172021/10/10820152017無(wú)需再進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分。

2021/10/1092015出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床,其中HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最簡(jiǎn)便可靠的方案(表3)。評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者,評(píng)分≥3分出血風(fēng)險(xiǎn)增高。2021/10/10102017出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但如很好地控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），合理選擇藥物及劑量，控制其他出血危險(xiǎn)因素（如高血壓）等規(guī)范治療情況下，顱內(nèi)出血的發(fā)生率0.1%~0.6%，比既往有明顯降低［19］。在治療前及治療中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，出血危險(xiǎn)評(píng)估（表2），分為可糾正和不可糾正的危險(xiǎn)因素［20］。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者接受抗凝治療仍能凈獲益，不應(yīng)將出血風(fēng)險(xiǎn)增高視為抗凝治療的禁忌證。

[19]CammAJ，KirchhofP，LipGY，etal.Guidelinesforthemanagementofatrialfibrillation：theTaskForcefortheManagementofAtrialFibrillationoftheEuropeanSocietyofCardiology（ESC）［J］.Europace，2010，12（10）：1360-1420.DOI：10.1093/europace/euq350.[20]KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，2016，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210.

2021/10/1011對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高且缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)亦高的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行抗凝治療，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度［18］，并應(yīng)考慮患者的意愿。

［18］WagstaffAJ，OvervadTF，LipGY，etal.Isfemalesexariskfactorforstrokeandthromboembolisminpatientswithatrialfibrillation?Asystematicreviewandmeta-analysis［J］.Qjm，2014，107（12）：955-967.DOI：10.1093/qjmed/hcu054

2017出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略

2021/10/1012Part章節(jié)04抗凝藥物的選擇2021/10/1013抗凝藥的選擇需根據(jù)相應(yīng)的適應(yīng)證、產(chǎn)品特征與患者相關(guān)的臨床因素，同時(shí)也要考慮患者的意愿。華法林是房顫腦卒中預(yù)防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病房顫中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療。非瓣膜病房顫患者腦卒中及血栓栓塞一級(jí)、二級(jí)預(yù)防薈萃分析顯示，華法林與安慰劑相比可使腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，缺血性腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)度降低67%。每年所有腦卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%。全因死亡率顯著降低26％。大樣本的隊(duì)列研究顯示：在出血高風(fēng)險(xiǎn)的人群中應(yīng)用華法林，平衡缺血性腦卒中與顱內(nèi)出血后的凈效益更大。

2021/10/1014由于華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)）影響，在非瓣膜病房顫中的應(yīng)用始終不甚理想。在4項(xiàng)評(píng)價(jià)NOACs的Ⅲ期臨床研究的亞組分析顯示，亞洲人群華法林治療組腦卒中發(fā)生率高于非亞洲人群，且大出血及顱內(nèi)出血發(fā)生率亞洲患者高于非亞洲房顫患者。具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，華法林或NOACs均可選用。基于NOACs全面的臨床獲益，非瓣膜病房顫患者腦卒中預(yù)防優(yōu)先推薦NOACs［20］。而瓣膜病房顫患者的抗栓治療，由于NOACs尚無(wú)證據(jù)支持用于此類患者，故應(yīng)選用華法林。

［20］KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，2016，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210

2021/10/1015NOACs也可用于華法林治療INR控制不理想時(shí)。有證據(jù)表明，SAMe-TT2R2評(píng)分可能預(yù)測(cè)INR控制不佳。SAMe-TT2R2計(jì)算最高分為8分，性別、年齡（<60歲）、病史［（以下疾病至少兩個(gè)：高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）/心肌梗死（MI）、外周動(dòng)脈疾病、慢性心力衰竭、腦卒中史、肺病、肝腎疾?。?、使用存在相互作用的藥物（如控制心律用的胺碘酮）各計(jì)1分；2年內(nèi)吸煙和種族（非白人）各計(jì)2分［23］。用SAMe-TT2R2預(yù)測(cè)華法林治療窗內(nèi)的時(shí)間（timeintherapeuticrange，TTR）<65%有一定價(jià)值。甚至和華法林治療的結(jié)局存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性?？筛鶕?jù)SAMe-TT2R2積分選擇NOACs或華法林，0~2分的患者可應(yīng)用華法林治療，>2分時(shí)更換為NOACs。Sex（female）1Age（lessthan60）1Medicalhistory（morethantwocomorbidities）1Treatment（interactingmedication，e.g.,amiodarone）1Tobaccouse（doubled）2Race（doubled）2SAMe-TT2R2［23］ApostolakisS，SullivanRM，OlshanskyB，etal.Factorsaffectingqualityofanticoagulationcontrolamongpatientswithatrialfibrillationonwarfarin：theSAMe-TT（2）R（2）score［J］.Chest，2013，144（5）：1555-1563.DOI：10.1378/chest.13-0054.2021/10/1016Part章節(jié)05華法林抗凝治療2021/10/1017123456華法林2021/10/1018華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度100%?？诜o藥后90min達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36~42h。主要在肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積。經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。

華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)）影響。

華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

2021/10/1019明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制華法林S型異構(gòu)體代謝，胺碘酮是華法林R型和S型兩種異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，胺碘酮與華法林同時(shí)應(yīng)用的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)引起注意。輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑等抑制華法林R型異構(gòu)體的清除，輕度增強(qiáng)華法林對(duì)凝血酶原時(shí)間（prothrombintime，PT）的作用。減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利福平、卡馬西平等增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林的清除，減弱華法林的抗凝作用。

長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者的PT不產(chǎn)生影響。飲食中攝入的維生素Ｋ是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素Ｋ攝入量，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意調(diào)整華法林劑量。研究發(fā)現(xiàn)部分中藥對(duì)華法林的抗凝作用也有影響，但這方面的研究較為有限。

2021/10/1020123456華法林2021/10/1021華法林通過(guò)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素K還原為維生素K，并抑制維生素K還原為還原型維生素K，而使凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

）前體部分羧基化或脫羧基化受到影響而發(fā)揮抗凝作用。華法林還可因抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。

華法林的藥理作用特點(diǎn)

2021/10/1022123456華法林2021/10/1023（1）華法林初始劑量

建議中國(guó)人的初始劑量為1~3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2~4周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5d以上，在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍后，停用普通肝素或低分子肝素。華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)

2021/10/1024（2）華法林抗凝作用監(jiān)測(cè)

①監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT是最常用于監(jiān)測(cè)華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。

②抗凝強(qiáng)度：在應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0~3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低［39］。華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)

2021/10/1025③監(jiān)測(cè)頻率：首次服用華法林后2~3d監(jiān)測(cè)INR；治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件而定。

住院患者口服華法林2~3d后開(kāi)始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后穩(wěn)定患者可每4周監(jiān)測(cè)1次。

門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)1次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。

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（3）劑量調(diào)整

初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照原劑量5%~15%的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3~5d）監(jiān)測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（INR2.0~3.0）。一次INR輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應(yīng)尋找原因，并在短期內(nèi)復(fù)查。下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：①圍術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；②明顯肝、腎功能損害；③中重度高血壓［血壓≥160/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）］；④凝血功能障礙伴有出血傾向；⑤活動(dòng)性消化性潰瘍；⑥兩周之內(nèi)大面積缺血性腦卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。

2021/10/1027123456華法林2021/10/1028對(duì)于INR異常升高和/或出血并發(fā)癥的處理

INR升高明顯（5.0~10.0）時(shí)，暫停華法林1d或數(shù)天，重新開(kāi)始用藥時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采取更積極的措施迅速降低INR，包括應(yīng)用維生素K1、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子Ⅶa。

服用華法林出現(xiàn)輕微出血而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。患者若出現(xiàn)與華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先立即停藥，輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素K15.0~10.0mg。

2021/10/1029123456華法林2021/10/1030不良反應(yīng)

（1）出血

（2）非出血不良反應(yīng)

除了出血外，華法林還有罕見(jiàn)的不良反應(yīng)。如急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3~8d出現(xiàn)，可能與蛋白C和蛋白S缺乏有關(guān)。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。

2021/10/1031123456華法林2021/10/1032抗凝治療的管理

INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（point-of-caretest，POCT），簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為門診、急診快速檢測(cè)以及家庭監(jiān)測(cè)INR提供便利。

2021/10/1033Part章節(jié)06非維生素K拮抗劑口服抗凝藥2021/10/1034NOACs2021/10/1035NOACs的品種，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)

（1）目前NOACs均作用在凝血瀑布中的單靶點(diǎn)，分別為Ⅹa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。

（2）直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯，Ⅹa抑制劑利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中達(dá)比加群酯、利伐沙班獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預(yù)防。2021/10/1036（3）所有NOACs的半衰期均較短，服用簡(jiǎn)單，不需常規(guī)凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，不需常規(guī)調(diào)整劑量，較少食物或藥物相互作用。

（4）與華法林全部經(jīng)肝臟代謝不同，NOACs有程度不同的腎臟排泄，因此所有NOACs的臨床試驗(yàn)均未入選嚴(yán)重腎功能不良［肌酐清除率（CrCl）≤30ml/min］的患者。

（5）應(yīng)了解每種NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以及可能發(fā)生的藥物相互作用，以利于臨床選擇并進(jìn)行隨訪。影響NOACs的主要代謝途徑涉及到p-糖蛋白和CYP3A4。NOACs的品種，藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)

2021/10/1037NOACs2021/10/1038NOACs的適用人群（2015）

2021/10/1039（1）NOACs適用于非瓣膜病房顫患者。由于其療效，安全性和使用方便等特點(diǎn)，可以優(yōu)先于華法林使用。自體主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫亦可應(yīng)用NOACs。心臟人工機(jī)械瓣膜和中度至重度風(fēng)濕性二尖瓣狹窄房顫患者禁用NOACs。房顫合并瓣膜病變患者使用NOACs的適應(yīng)證與禁忌證。（2）NOACs原則上不可用于嚴(yán)重腎功能不良

的患者。NOACs的適用人群（2017）

2021/10/1040NOACs2021/10/1041NOACs起始用藥和劑量選擇

（1）所有患者在開(kāi)始服用NOACs之前，都應(yīng)進(jìn)行CHA2DS2-VASc評(píng)分、出血危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)抗凝治療適應(yīng)證及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

（2）根據(jù)患者的具體情況確定是否使用NOACs及其種類。要按照我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用。應(yīng)給患者建立服藥卡片，以利抗凝管理。

（3）用藥前應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，特別是血常規(guī)、凝血指標(biāo)和肝腎功能。2021/10/1042（4）應(yīng)使用NOACs在房顫抗凝臨床試驗(yàn)中的所證實(shí)的有效劑量，即達(dá)比加群酯每次150mg，每日2次或每次110mg，每日2次；利伐沙班每次20mg，每日1次；阿派沙班每次5mg，每日2次；艾多沙班每次60mg，每日1次。NOACs起始用藥和劑量選擇

2021/10/1043（5）以下情況應(yīng)考慮使用低劑量：①對(duì)高齡（>80歲），或肌酐清除率30~49ml/min，或出血風(fēng)險(xiǎn)高，或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群酯應(yīng)使用每次110mg，每日2次；②對(duì)肌酐清除率30~49ml/min，或出血評(píng)分高者利伐沙班應(yīng)使用每次15mg，每日1次；③具備高齡（>80歲），血肌酐≥1.5mg（133μmol/L），體重≤60kg中2項(xiàng)者，阿派沙班應(yīng)使用每次2.5mg，每日2次；④對(duì)肌酐清除率15~49ml/min，艾多沙班應(yīng)使用每次30mg，每日1次；⑤其他出血高危的患者；⑥因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。NOACs起始用藥和劑量選擇

2021/10/1044（6）已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者，停用華法林后，若INR<2.0，可立即換用NOACs；INR2.0~2.5之間，最好第2天給藥；INR>2.5，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR變化，待INR<2.5后按上述辦法換藥。

NOACs起始用藥和劑量選擇

2021/10/1045NOACs2021/10/1046使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用NOACs，腎功能不良者可延遲數(shù)小時(shí)；使用低分子量肝素者，可在下次應(yīng)該用藥時(shí)換用NOACs；使用口服抗血小板藥物者，可直接換用NOACs。NOACs與其他抗栓藥的橋接

2021/10/1047NOACs2021/10/1048

（1）NOACs半衰期短，停藥后12~24h作用即可消失，因此必須保證患者服藥的依從性，以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞。

（2）如果發(fā)生漏服，每日2次用藥的藥物漏服6h以內(nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量。每日1次用藥的藥物漏服12h以內(nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量。超過(guò)此期限，不再補(bǔ)服，而且下一次仍使用原來(lái)劑量，不要加倍。

（3）如果忘記是否已經(jīng)服用，每日1次的藥物，若出血風(fēng)險(xiǎn)較低或栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高（CHA2DS2-VASc≥3），可再服1次，以后按正常服用。若出血風(fēng)險(xiǎn)較高或栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低（CHA2DS2-VASc≤2），可下次按正常服用。每日2次的藥物下次按常規(guī)時(shí)間和劑量服用。NOACs用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè)

2021/10/1049（4）如果不慎服用了2倍的劑量，每日1次的藥物可按原計(jì)劃在24h后繼續(xù)服用原劑量；每日2次的藥物，停服1次，在24h后開(kāi)始按原劑量服用。

（5）嚴(yán)重超量服用NOACs（>2倍），需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有無(wú)出血發(fā)生。

（6）服用NOACs不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的化驗(yàn)檢查。但若發(fā)生嚴(yán)重出血，血栓事件，需要急診手術(shù)，肝腎功能不良，懷疑藥物相互作用或過(guò)量服用時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。服用達(dá)比加群酯者，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）>2倍正常上限，說(shuō)明出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

NOACs用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè)

2021/10/1050（7）服用NOACs需對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，至少每3個(gè)月1次。每次隨訪應(yīng)了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應(yīng)，用藥依從性和合并用藥。

（8）對(duì)正常腎功能者每年進(jìn)行1次血常規(guī)和肝腎功能檢查，如果腎功能受損，CrCl≤60ml/min，需每10個(gè)月復(fù)查CrCl。在年齡≥75~80歲的老年人或全身情況較差的患者，需至少每6個(gè)月復(fù)查。并根據(jù)腎功能改變對(duì)劑量做相應(yīng)的調(diào)整。對(duì)于使用達(dá)比加群酯或艾多沙班的患者，由于主要通過(guò)腎臟清除，監(jiān)測(cè)腎功能尤為重要。急性疾?。ㄈ绺腥?、急性心力衰竭等）對(duì)腎功能常會(huì)有短暫影響，在這種情況下應(yīng)重新評(píng)估腎功能。NOACs用藥依從性和隨訪監(jiān)測(cè)

2021/10/1051NOACs2021/10/1052NOACs出血的處理

（1）發(fā)生出血后應(yīng)立刻了解患者前次口服抗凝藥的時(shí)間和種類。

（2）由于NOACs的半衰期都很短，所以停藥時(shí)間越長(zhǎng)，藥物作用越弱。停藥12~24h后可基本恢復(fù)正常凝血功能。但若腎功能減低，這一時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。2021/10/1053小出血危及生命的大出血非致命性大出血暫?；蜓舆t藥物凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，活化因子Ⅶa壓迫止血、外科、輸血延遲或暫停1次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續(xù)服用。注意是否同時(shí)應(yīng)用具有相互作用的藥物。

應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予補(bǔ)充紅細(xì)胞，血小板或新鮮血漿。對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析。危及生命的出血或經(jīng)一般處理仍不能控制的大出血可考慮應(yīng)用NOACs逆轉(zhuǎn)劑。

出血以后是否恢復(fù)抗凝治療要因人因病而異。要仔細(xì)評(píng)估血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。

2021/10/1054Part章節(jié)07抗血小板治療2021/10/1055阿司匹林在房顫患者的腦卒中預(yù)防的療效一直備受爭(zhēng)議。早年的薈萃分析顯示：與安慰劑相比抗血小板治療減少了22%的腦卒中。但其后的研究未能證實(shí)阿司匹林在房顫腦卒中預(yù)防的療效，并且出血的風(fēng)險(xiǎn)不比華法林及NOACs少，尤其是高齡患者［8，59-65］。故不主張用抗血小板制劑作為房顫腦卒中預(yù)防。

［8］LevyS，MaarekM，CoumelP，etal.CharacterizationofdifferentsubsetsofatrialfibrillationingeneralpracticeinFrance：theALFAstudy.TheCollegeofFrenchCardiologists［J］.Circulation，1999，99（23）：3028-3035.DOI：10.1161/01.CIR.99.23.3028.［59］VanWalravenC，HartRG，ConnollyS，etal.Effectofageonstrokepreventiontherapyinpatientswithatrialfibrillation：theatrialfibrillationinvestigators［J］.Stroke，2009，40（4）：1410-1416.DOI：10.1161/STROKEAHA.108.526988.［60］ConnollySJ，PogueJ，HartRG，etal.Effectofclopidogreladdedtoaspirininpatientswithatrialfibrillation［J］.NEnglJMed，2009，360（20）：2066-2078DOI：10.1056/NEJMoa0901301.

［61］ConnollyS，PogueJ，HartR，etal.ClopidogrelplusaspirinversusoralanticoagulationforatrialfibrillationintheAtrialfibrillationClopidogrelTrialwithIrbesartanforpreventionofVascularEvents（ACTIVEW）：arandomisedcontrolledtrial［J］.Lancet，2006，367（9526）：1903-1912.DOI：10.1016/S0140-6736（06）68845-4.

［62］QuinnTJ，PaolucciS，SunnerhagenKS，etal.Evidence-basedstroker-ehabilitation：anexpandedguidancedocumentfromtheeuropeanstrokeorganisation（ESO）guidelinesformanagementofischaemicstrokeandtransientischaemicattack2008［J］.JRehabilMed，2009，41（2）：99-111.DOI：10.2340/16501977-0301.

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［64］DienerHC，EikelboomJ，ConnollySJ，etal.Apixabanversusaspirininpatientswithatrialfibrillationandpreviousstrokeortransientischaemicattack：apredefinedsubgroupanalysisfrom

AVERROES，arandomisedtrial［J］.LancetNeurol，2012，11（3）：225-231.DOI：10.1016/S1474-4422（12）70017-0.

［65］EikelboomJW，ConnollySJ，GaoP，etal.Strokeriskandefficacyofapixabaninatrialfibrillationpatientswithmoderatechronickidneydisease［J］.JStrokeCerebrovascDis，2012，21（6）：429-435.DOI：10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.05.0072021/10/1056Part章節(jié)08特殊人群的抗凝治療2021/10/10572021/10/1058房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療

抗凝治療可有效預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中。房顫相關(guān)腦卒中早期復(fù)發(fā)率高，腦卒中后7~14d內(nèi)應(yīng)用非口服抗凝藥未降低腦卒中復(fù)發(fā)，但顯著增加出血，并且病死率及致殘率兩者相似。房顫發(fā)生腦卒中后急性期啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于腦卒中的嚴(yán)重性，在未啟用抗凝藥前，可應(yīng)用抗血小板藥物。2021/10/1059房顫患者發(fā)生腦卒中后的抗凝治療

具體建議：①短暫性腦缺血患者，第1天時(shí)啟用抗凝藥。②輕度腦卒中（nationalinstituteofhealthstrokeseverityscale，NIHSS<8分）患者，第3天啟用抗凝藥。③中度腦卒中（NIHSS8~15分）患者，第6天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗

凝藥。④重度腦卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像學(xué)評(píng)估未見(jiàn)出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟用抗凝藥。⑤不建議給正在使用抗凝治療的腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療。⑥房顫相關(guān)腦卒中長(zhǎng)期口服抗凝藥華法林、NOACs明確獲益。NOACs在減少顱內(nèi)出血、出血性腦卒中更具優(yōu)勢(shì)［20］

［20］KirchhofP，BenussiS，KotechaD，etal.2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrialfibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS［J］.EurJCardiothoracSurg，2016，50（5）：e1-e88.DOI：10.1093/eurheartj/ehw210.

2021/10/10602021/10/1061Part章節(jié)09左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用2021/10/1062

左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用

左心耳是房顫血栓栓塞的主要來(lái)源，90%~100%的非風(fēng)濕性心臟病房顫患者血栓可能來(lái)源于左心耳，封閉左心耳理論上是預(yù)防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一［72］

［72］

BlackshearJL，OdellJA.Appendageobliterationtoreducestrokeincardiacsurgicalpatientswithatrialfibrillation［J］.AnnThoracSurg，1996，61（2）：755-759.DOI：10.1016/0003-4975（95）00887-x

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左心耳封堵在心房顫動(dòng)腦卒中預(yù)防的應(yīng)用

左心耳封堵在房顫腦卒中預(yù)防的應(yīng)用可能適用于：對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一：①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件。術(shù)前應(yīng)作相關(guān)影像學(xué)檢查以明確左心耳結(jié)構(gòu)特征，以便除外左心耳結(jié)構(gòu)不適宜手術(shù)者。

考慮到經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的初期學(xué)習(xí)曲線及風(fēng)險(xiǎn)，建議在心外科條件較好的醫(yī)院開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)。

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