冠心病的康復(fù)治療

冠心病的康復(fù)治療2021/10/101前言

冠心病是嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康的疾病。近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，因得冠心病而致殘和致死的人數(shù)也在不斷上升。由于冠心病是一種受多基因控制及多因素影響的疾病，臨床上還沒(méi)有一種從根本上治療冠心病的方法；同時(shí)隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)個(gè)人生活質(zhì)量的要求在不斷提高，因此冠心病病人的康復(fù)治療正在受到越來(lái)越多的重視。2021/10/1021．治療目標(biāo)（?期康復(fù)）

低水平運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陰性：可以按正常節(jié)奏連續(xù)行走100～200米或上下1～2層樓而無(wú)癥狀和體征。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到2～3METs,能夠適應(yīng)家庭生活，使患者理解冠心病的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng)，在心里上適應(yīng)疾病的發(fā)作和處理生活中的相關(guān)問(wèn)題。2021/10/103康復(fù)治療方法活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開(kāi)始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，從不抗地心引力的活動(dòng)開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)。沒(méi)有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。在不抗阻運(yùn)動(dòng)沒(méi)有問(wèn)題的情況下，可以逐步開(kāi)始抗阻活動(dòng)?？棺杌顒?dòng)可以采用捏氣球、皮球或拉皮筋等，一般不需要專(zhuān)用器械。徒手體操十分有效。吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可以早期進(jìn)行。（1）床上運(yùn)動(dòng)2021/10/104（2）呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸。腹式呼吸的要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部浮起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均勻連貫，可以比較緩慢，但是不可憋氣。2021/10/105（3）坐位訓(xùn)練坐位是重要的康復(fù)起點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開(kāi)始。開(kāi)始坐時(shí)可以有依托，例如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐的能量消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時(shí)射血阻力降低，心臟負(fù)荷實(shí)際上低于臥位。在有依托坐適應(yīng)之后，患者可以逐步過(guò)渡到無(wú)依托獨(dú)立坐。2021/10/106（4）步行訓(xùn)練步行訓(xùn)練從床邊站立開(kāi)始，以先克服直立性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題之后，開(kāi)始床邊步行，以便在疲勞或不適時(shí)，能夠及時(shí)上床休息。此階段開(kāi)始時(shí)最好進(jìn)行若干次心電監(jiān)護(hù)活動(dòng)。此階段患者的活動(dòng)范圍明顯增大，因此監(jiān)護(hù)需要加強(qiáng)。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動(dòng)，例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類(lèi)活動(dòng)的心臟負(fù)荷增加很大，常是誘發(fā)意外的原因。2021/10/107（5）大便患者大便務(wù)必保持通暢。臥位大便時(shí)由于臀部位置提高，回心血量增加，使心臟負(fù)荷增加，同時(shí)由于排便時(shí)必須克服體位所造成的重力，所以需要額外的用力。因此臥位大便對(duì)冠心病患者不利。而在床邊放置簡(jiǎn)易的坐便器，讓患者坐位大便，其心臟負(fù)荷和能量消耗均小于臥床大便，也經(jīng)常較容易排便。因此應(yīng)該盡早讓患者坐位大便，但是禁忌蹲位大便或在大便時(shí)過(guò)分用力。如果出現(xiàn)便秘，應(yīng)該使用通便劑?；颊哂懈篂a時(shí)也需要注意嚴(yán)密觀察，因?yàn)檫^(guò)分的腸道活動(dòng)可以誘發(fā)迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心律失?；蛐碾姴环€(wěn)。2021/10/108（6）上樓：上下樓的活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，而上樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷主要取決于上樓的速度。必須保持非常緩慢的上樓速度。一般每一級(jí)要求稍事休息片刻，以保證呼吸平穩(wěn)，沒(méi)有任何癥狀。2021/10/109（7）心理康復(fù)與常識(shí)宣教：此階段心理治療和冠心病常識(shí)的宣教是常規(guī)內(nèi)容。患者在急性發(fā)病后往往有顯著的焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對(duì)于患者的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)和預(yù)防再次發(fā)作的方法。特別強(qiáng)調(diào)戒煙、低脂飲食、規(guī)律生活、個(gè)性修養(yǎng)等。2021/10/1010康復(fù)治療方法（∥期康復(fù)）

1．康復(fù)目標(biāo)逐步恢復(fù)一般日常生活活動(dòng)能力，包括輕度家務(wù)勞動(dòng)、娛樂(lè)活動(dòng)等。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)到4～6METS，提高生活質(zhì)量。對(duì)體力活動(dòng)沒(méi)有更高要求的患者可停留在此期。2021/10/10112．治療方法室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操（如降壓舒心操、太極拳等），氣功（以靜功為主），家庭衛(wèi)生，廚房活動(dòng)，園藝活動(dòng)或在鄰近區(qū)域購(gòu)物，作業(yè)治療。每周需要門(mén)診隨訪一次。任何不適均應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就診。2021/10/1012出院后的家庭活動(dòng)可以分為以下6個(gè)階段：（1）第一階段①活動(dòng)：可以緩慢上下樓，但要避免任何疲勞。②個(gè)人衛(wèi)生：可以自已洗澡，但要避免洗澡水過(guò)熱，也要避免過(guò)冷、過(guò)熱的環(huán)境。③家務(wù)：可以洗碗筷、蔬菜、鋪床，提2kg左右的重物，短時(shí)間園藝工作。④娛樂(lè)：可以打撲克、下棋、看電視、閱讀、針織、縫紉、短時(shí)間乘車(chē)。⑤需要避免的活動(dòng)：提舉超過(guò)2kg的重物，過(guò)度彎腰、情緒沮喪、過(guò)度興奮、應(yīng)激。2021/10/1013（2）第二階段①個(gè)人衛(wèi)生：可以外出理發(fā)。②家務(wù)活動(dòng)：可以洗小件衣服或使用洗衣機(jī)（但不可洗大件衣物），晾衣服、坐位熨小件衣物、使用縫紉機(jī)、撣塵、擦桌子、梳頭、簡(jiǎn)單烹飪、提4kg左右的重物。③娛樂(lè)活動(dòng)：可以進(jìn)行有輕微的體力活動(dòng)娛樂(lè)。2021/10/1014④性生活：在患者可以上下兩層樓或可以步行1km而無(wú)任何不適時(shí)，患者可以恢復(fù)性生活。但是要注意采取相對(duì)比較放松的方式。性生活之前可以服用或備用硝酸甘油類(lèi)藥物，必要時(shí)可以先向有關(guān)醫(yī)生咨詢(xún)。適當(dāng)?shù)男陨顚?duì)恢復(fù)患者的心理狀態(tài)有重要作用。⑤需要避免的活動(dòng)：長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)，燙發(fā)之類(lèi)的高溫環(huán)境，提舉超過(guò)4kg的重物，參與涉及經(jīng)濟(jì)或法律問(wèn)題的活動(dòng)。2021/10/1015（3）第三階段1.家務(wù)活動(dòng)：可以長(zhǎng)時(shí)間熨燙衣物、鋪床、提4.5kg左右的重物。2.娛樂(lè)活動(dòng)：輕度園藝工作，在家練習(xí)打高爾夫球、桌球、室內(nèi)游泳（放松性），短距離公共交通，短距離開(kāi)車(chē)，探親訪友。3.步行活動(dòng)：連續(xù)步行1km，每次10～15min，每天1～2次。4.需要避免的活動(dòng)：提舉過(guò)重的物體，活動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。2021/10/1016（4）第四階段①家務(wù)活動(dòng)：可以與他人一起外出購(gòu)物、正常烹飪、提5kg左右的重物。②娛樂(lè)活動(dòng)：小型油畫(huà)制作或木工制作、家庭小修理、室外打掃。③步行活動(dòng)：連續(xù)步行每次20～25min，每天2次。④需要避免的活動(dòng)：提舉過(guò)重的物體，使用電動(dòng)工具，如電鉆、電鋸等。2021/10/1017（5）第五階段①家務(wù)活動(dòng)：可以獨(dú)立外出購(gòu)物，短時(shí)間吸塵或拖地，提5.5kg左右的重物.②娛樂(lè)活動(dòng)：家庭修理性活動(dòng)、釣魚(yú)、保齡球類(lèi)活動(dòng)。③步行活動(dòng)：連續(xù)步行每次25～30min，每天2次。④需要避免的活動(dòng)；提舉過(guò)重的物體，過(guò)強(qiáng)的等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。2021/10/1018（6）第六階段①家務(wù)活動(dòng)：清洗浴缸、窗戶(hù)、可以提9kg左右的重物（如果沒(méi)有任何不適）。②娛樂(lè)活動(dòng)：慢節(jié)奏跳舞；外出野餐，去影院和劇場(chǎng)。③步行活動(dòng)：可列為日常生活活動(dòng)，每次30min，每天2次。④需要避免的活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)，如舉重、鋸木、開(kāi)大卡車(chē)、攀高、挖掘等，以及競(jìng)技性活動(dòng)，如各種比賽。2021/10/1019康復(fù)治療方法（Ⅲ期康復(fù)）

1、康復(fù)治療目標(biāo)鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善或提高體力活動(dòng)能力和心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。2021/10/10202、治療方法（1）運(yùn)動(dòng)方式：包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練、醫(yī)療體操、氣功等。2021/10/1021（2）運(yùn)動(dòng)量：運(yùn)動(dòng)量要達(dá)至一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)。每次的總運(yùn)動(dòng)量為：步行或慢跑10～32km。運(yùn)動(dòng)量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。①運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所規(guī)定達(dá)到的強(qiáng)度稱(chēng)之為靶強(qiáng)度，靶強(qiáng)度越高，產(chǎn)生心臟中心訓(xùn)練效應(yīng)的可能性就越大。②運(yùn)動(dòng)時(shí)間：指每次運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間。靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)一般持續(xù)10～60min。③訓(xùn)練頻率：訓(xùn)練頻率指每周訓(xùn)練的次數(shù)。國(guó)際上多數(shù)采用每周3～5d的頻率。2021/10/10224．康復(fù)鍛煉與藥物治療的關(guān)系康復(fù)訓(xùn)練和臨床藥物治療是心臟病康復(fù)中相輔相成的兩個(gè)主要方面。適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢韵鄬?duì)增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高訓(xùn)練水平和效果。同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的有益效應(yīng)有助于減少用藥量，有的患者甚至可以基本停止用藥。藥物可對(duì)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的心血管反應(yīng)產(chǎn)生影響，因此在制定運(yùn)動(dòng)處方的時(shí)候，必須要慎重考慮藥物的作用。2021/10/1023（1）硝酸甘油代表藥品為硝酸甘油和硝酸異山梨酯（消心痛）。這一類(lèi)藥物有較強(qiáng)的擴(kuò)張血管的作用，通過(guò)降低心臟的前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，從而提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。2021/10/1024（2）β-阻滯劑：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾（美多心安）、阿替洛爾（氨酰心安）等，其藥理作用主要是通過(guò)減慢心率和降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，從而提高運(yùn)動(dòng)能力。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，患者的心率增加可明顯減小，因而所能達(dá)到的靶心率可能低于不用藥時(shí)。在制定運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，可以參考患者在用藥狀態(tài)下心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果，或以RPE作為尺度。在調(diào)整藥物劑量時(shí)，應(yīng)相應(yīng)地改變靶心率或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在必須停止用藥或降低藥物劑量時(shí)，應(yīng)相應(yīng)地改變靶心率或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在必須停止用藥或降低藥物劑量時(shí)，應(yīng)注意防止撤藥綜合征。一般應(yīng)在兩周左右的時(shí)間逐漸減少并停止用藥。2021/10/1025（3）鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑包括硝苯地平（心痛定）、維拉帕米（異搏停）和地爾硫卓（硫氮唑酮）。其主要作用為降低外周血管阻力和心肌的收縮性，從而降低心肌耗氧量，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力。使用地爾硫卓可輕度減慢心率，而在使用硝苯地平期間，心率可有所加快，因此訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意病人的心率反應(yīng)。這類(lèi)藥物的典型不良反應(yīng)與血管擴(kuò)張有關(guān)，包括頭痛、顏面潮紅以及頭暈。踝部水腫和心悸也是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)與心源性癥狀鑒別。2021/10/1026（4）腎素—血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎素—