中國卒中學會急性缺血性卒中再灌注治療指南 （2024）解讀-指南解讀系列

中國卒中學會急性缺血性卒中再灌注治療指南

（2024）·指南解讀系列指南發(fā)布急性缺血性卒中的再灌注治療是一項極為關鍵的醫(yī)療技術。為幫助臨床工作者更好地理解和實施這一技術，《中國卒中學會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024》發(fā)布了最新版本。該指南不僅提供了關于靜脈溶栓藥物的選擇和應用時間的深刻見解，還對不同藥物的有效性與安全性進行了全面評估。TIMELESS和TRACE3研究的數(shù)據(jù)分析靜脈溶栓綠道流程靜脈溶栓綠道流程（1）致殘性卒中定義：完全性偏盲（NIHSS評分視野項≥2分），或重度失語（NIHSS評分失語項≥2分），或視覺或感覺減退（NIHSS評分忽視項≥1分），或任何肢體不能持續(xù)對抗重力（NIHSS評分任一肢體運動項≥2分），或任何意識障礙（NIHSS評分意識水平項≥1分）。（2）EXTEND影像標準：①梗死核心體積＜70mL；②低灌注體積/梗死核心體積＞1.2；③低灌注體積與梗死核心體積之差＞10mL。（3）WAKE-UP影像標準：MRI的DWI序列上可見缺血性病變，但FLAIR序列無腦實質高信號。（4）TRACE3影像標準：①頸內動脈或大腦中動脈M1或M2段閉塞；②梗死核心體積＜70mL；③低灌注體積/梗死核心體積≥1.8；④低灌注體積與梗死核心體積之差≥15mL。EXTEND—急性神經功能缺損患者擴展時間窗溶栓治療；TRACE—替奈普酶再灌注治療急性缺血性腦血管事件；WAKE-UP—MRI指導醒后卒中溶栓的有效性和安全性。機械取栓綠道流程指南要點急性缺血性腦卒中

3h內阿替普酶靜脈

溶栓的適應證、禁

忌證及相對禁忌證急性缺血性腦卒中3h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證1.有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)3h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書11.血壓升高：收縮壓≥180mmHg

或舒張壓≥100mmHg12.急性出血傾向，包括血小板計數(shù)100×109L或其他情況13.24h內接受過低分子肝素治療14.口服抗凝劑(華法林)且INR1.7

或PT15s15.48h內使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常(如APTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT

或Xa

因子活性測定等)16.血糖2.8或22.22mmolL17.頭顱CT或MRI提示大面積梗死(梗死面積13大腦中

動脈供血區(qū))1.顱內出血(包括腦實質出血、腦室內出血、蛛

網膜下腔出血、硬膜下外血腫等)2.既往顱內出血史3.近3個月內有嚴重頭外傷或卒中史4.顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤5.近期(3個月)有顱內或椎管內手術6.近2周內大型外科手術7.近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血8.活動性內臟出血9.主動脈弓夾層10.近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺急性缺血性腦卒中3h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證8.癡呆9.既往疾病遺留較重神經功能殘疾10.未破裂且未治療的動靜脈畸形、顱內小動脈瘤(10mm)11.少量腦微出血(1~10個)12.使用違禁藥物13.類卒中注：INR:國際標準化比率；PT:凝血酶原時間；APTT:

活化部分凝血活酶時間；ECT:

蛇毒凝血時間；TT:

凝血酶時間；1mmHg=0.133

kPa下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓):1.輕型非致殘卒中2.癥狀迅速改善的卒中3.驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經功能損害(與此次卒中

發(fā)生相關)4.顱外段頸部動脈夾層或顱內動脈夾層5.近2周內嚴重外傷(未傷及頭顱)6.近3個月內心肌梗死史7.孕產婦急性缺血性腦卒中3h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證3.0~4.5

h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證3.0~4.5

h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證1.有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)3.0~4.5

h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書3.0~4.5

h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證同3h內阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證及相對禁忌證(在3

h內阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證及相對禁忌證相對禁忌證基礎上補充)1.使用抗凝藥物，INR≤1.7,PT≤15s2.嚴重卒中(NIHSS

評分25分)注：INR:

國際標準化比率；PT:凝血酶原時間；NIHSS:美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表3.0~4.5

h內阿替普酶靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證6h

內尿激酶靜脈溶栓

的適應證及禁忌證031.有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)6h3.年齡18~80歲4.意識清楚或嗜睡5.頭CT無明顯早期腦梗死低密度改變6.患者或家屬簽署知情同意書6h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證6h內尿激酶靜脈溶栓的適應證及禁忌證同3h內阿替普酶靜脈溶栓的禁忌證及相對禁忌證溶栓藥物使用方法05溶栓藥物使用方法：阿替普酶0.9mgkg(最大劑量為90mg)

靜脈滴注，其中10%在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)滴注1

h;替奈普酶0.25mgkg

(最大劑量25mg),靜脈團注；用藥期間及用藥24h

內應嚴密監(jiān)護患者；尿激酶100萬~150萬IU,

溶于生理鹽水100~200ml,

持續(xù)靜脈滴注30min,用藥期間應嚴密監(jiān)護患者。溶栓藥物使用方法靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1.患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2.定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15分鐘進行1次血

壓測量和神經功能評估；然后每30分鐘1次，持續(xù)6h;以后每小時1次直至治療后24

h3.如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT

檢查4.如收縮壓≥180mmHg

或舒張壓≥100mmHg,

應增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5.鼻飼管、導尿管及動脈