腎盂造瘺管、體外沖擊波碎石

九、局麻經(jīng)皮腎盂造瘺管護理常規(guī)腎盂穿刺造瘺術(shù)是重度腎積水患者改善腎功能的重要手段，腎盂造瘺是治療上尿路梗阻患者的一種暫時性的方法，惡性腫瘤患者因無法拔管常作為永久性的尿路?！具m應癥】輸尿管因某種原因梗阻（如損傷或腫瘤等），全身情況不允許用其他方法解除梗阻者。如腎積膿，全身情況不允許作腎切除術(shù)，或有其他原因必須保存病腎者；腎結(jié)石取石術(shù)后。膀胱癌晚期，使兩側(cè)輸尿管堵塞者?！窘砂Y】凝血功能障礙及出血傾向者慎重、全身衰竭者不能耐受經(jīng)皮穿刺造瘺手術(shù)者、非梗阻原因引起的嚴重腎功能衰竭者、未控制的嚴重高血壓患者、穿刺局部皮膚感染或嚴重皮膚病者手術(shù)名稱：在局部麻醉下行經(jīng)皮腎穿刺造口術(shù)；\o"醫(yī)學百科：經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)"經(jīng)皮穿刺腎造瘺術(shù)；\o"醫(yī)學百科：經(jīng)皮腎造瘺術(shù)"經(jīng)皮腎造瘺術(shù)；一、【術(shù)前護理】1、心理護理：護士應給患者及家屬提供精神上、心理上的支持，耐心解答疑問，對做好健康宣教，以取得家屬配合。2、術(shù)前如有感染癥狀應先遵醫(yī)囑給予抗炎治療，待感染控制后才能安排手術(shù)。3、術(shù)前了解血常規(guī)、血生化、出凝血時間、B超、尿路造影等檢查檢驗結(jié)果，了解腎功能情況。4、做好皮膚準備，指導術(shù)前洗澡，勿洗掉穿刺點標記。5、禁食、禁飲4～8h。常規(guī)進食。二、【術(shù)后護理】1、體位：全身麻醉尚未完全清醒之前去枕平臥位，患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。清醒后予半坐臥位?；蚪?cè)臥位。2、密切觀察：予心電監(jiān)護，術(shù)后24h內(nèi)嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化；給予氧氣吸入2L／min。3、飲食護理：術(shù)后6h后可進食普食，多飲水，保持大便通暢（根據(jù)便秘預防措施宣教）。4、造瘺管護理：（1）妥善固定造瘺管，特別是術(shù)后1—2周之內(nèi)，未形成瘺道之前，嚴防脫落。保持造瘺管通暢，引流管勿折曲受壓，1—2小時擠壓一次。腎盂造瘺管不通暢時，用無菌生理鹽水5-10ML，緩慢沖洗1—2次；嚴格無菌操作，沖洗壓力不要過高，以防感染。（2）分別記錄造瘺管及尿道排出的尿量，以觀察雙側(cè)腎臟功能。（3）保持造瘺管局部皮膚清潔干燥，敷料有尿液外滲及時消毒更換。（4）鼓勵病人多飲水，每日2000ml以上，保持大便通暢。（5）腎造瘺術(shù)后，絕對臥床1周。（6）長期帶腎造瘺管者，每月更換造瘺管一次，引流袋一周更換2次。（7）拔管前，先試行閉管1-2天，觀察排尿情況。如無排尿困難，腰痛、發(fā)熱等癥狀，可拔管，拔管后囑病人2—4小時，排尿一次。三、【并發(fā)癥的觀察及護理】感染：密切監(jiān)測體溫變化；觀察引流液的顏色變化；保持傷口敷料清潔干燥。如發(fā)現(xiàn)引流液渾濁或有絮狀物，或有發(fā)熱等感染跡象時應予積極對癥處理。出血：出血是術(shù)后最常見的并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察心率、血壓變化以及引流液的顏色，若出現(xiàn)心率加快、血壓下降、引流液的顏色為血性時及時報告醫(yī)生．開放靜脈通道，應用止血藥物，監(jiān)測血紅蛋白情況，安撫并保持患者安靜，以防躁動加重出血。腎周尿外滲：術(shù)后傷口滲出淡黃色液體時，應考慮尿外滲的可能，發(fā)現(xiàn)后及時報告醫(yī)生，加強引流，保持引流管固定通暢；及時更換敷料，減少尿液對皮膚的刺激；傷口周圍皮膚可使用液體敷料保護，動態(tài)觀察尿外滲情況。尿外滲多為尿液經(jīng)穿刺擴張的皮腎通道滲至腎周。少量尿外滲一般不用處理，可自行吸收，大量需作腎周引流。拔除腎造瘺管后也可導致尿液滲到腎周,患者出現(xiàn)高熱、血象升高、患側(cè)上腹部可觸及一個大包塊。指導患者繼續(xù)臥床休息，再次行腎造瘺管穿刺。液氣胸：當患者出現(xiàn)呼吸急促并胸悶、胸痛時應考慮術(shù)后并發(fā)氣胸或液胸的可能，少量氣胸或液胸，可以不用特殊處理，注意觀察患者呼吸及胸痛、胸悶情況。中、大量氣胸或液胸，必須行胸腔閉式引流，進行心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度情況，定期復查胸片。四、【健康指導】指導做好個人衛(wèi)生，保持腹部皮膚清潔，鼓勵多飲水，飲食清淡不宜過咸。注意休息，不可過度活動，避免引流管受到過度牽拉引起疼痛甚至脫管。需帶管出院者，出院前需教會如何正確更換敷料及引流袋，強調(diào)無菌操作的重要性。行腎盂穿刺造瘺術(shù)后1個月返院復查。出院后需密切觀察全身情況，如有發(fā)熱、引流管口紅腫、引流管脫落、引流不暢、引流出血性液體等，應及時回院就診。十、體外沖擊波碎石護理常規(guī)體外沖擊波碎石(ESWL)是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波，由機器聚焦后對準結(jié)石，經(jīng)過多次釋放能量而擊碎結(jié)石，使之隨尿液排出體外。一、【適應癥】大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用，腎和輸尿管上段結(jié)石的首選方法(<2.5cm)。二、【禁忌癥】結(jié)石遠端梗阻、孕婦、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過度肥胖等。三、【護理評估】1、詢問患者病史，了解心肺功能情況，有無排尿困難、尿痛、血尿等表現(xiàn)及特點，有無合并泌尿系統(tǒng)感染，評估有無手術(shù)禁忌癥。2、評估患者有無排尿困難、尿痛、血尿等表現(xiàn)及特點，有無合并泌尿系統(tǒng)感染。3、了解X射線、腹部平片等檢查結(jié)果。4、評估患者對體外沖擊波碎石的了解及心理狀態(tài)，有無緊張及焦慮等情緒。（一）術(shù)碎石前護理1、醫(yī)護人員應耐心對病人解釋碎石原理，爭取病人主動配合。2、術(shù)前完善各項檢查如心電圖、胸片、腹部平片、靜脈腎盂造影，凝血常規(guī)、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)等。3、手術(shù)前，碎石前可組織病員參觀治療過程，使其適應環(huán)境消除緊張情緒。4、酌情給予口服或肌注射器安定。5、要求患者術(shù)前3日內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食、禁水（禁食4小時以上）,以避免腸管積氣影響術(shù)中定位的準確性。（二）碎石中術(shù)中護理1、術(shù)中告訴病人不要隨便更換體位，避免定位不準確，造成碎石不理想。2、轉(zhuǎn)移注意力，給病人配備耳機，聽音樂調(diào)節(jié)情緒。3、同時密切觀察患者生命體征的變化。評估病人的身心狀態(tài)，確定患者需要，給予相應的護理措施。（三）術(shù)碎石后護理1、碎石后嚴密觀察生命體征，做好護理記錄。2、術(shù)后休息：根據(jù)碎石量的多少以及碎石后是否容易排出，如結(jié)石較大，量多，碎石后三日內(nèi)應臥床休息，盡可能少地下床活動，并采取患側(cè)臥位，使碎石顆粒盡可能減緩排出的速度，避免或減少形成石街形成的可能。3、術(shù)后活動：能減少結(jié)石物質(zhì)形成沉淀。一般腎結(jié)石患者，輸尿管結(jié)石患者碎石后2～4h，無血尿時可根據(jù)自己的體力狀況，做跳躍、跑步、上下樓梯等活動。碎石后第2日，如無絞痛、血尿者可多做運動。4、術(shù)后飲水與補液：多飲水可增加尿量，尿液的沖洗是幫助排石的最好方法，并可減少排尿的不適，碎石后囑患者每日飲水量在2000ml以上；如補液的話，輸液量應減除到飲水量中。5、術(shù)后排石體位：不同部位的結(jié)石可采用不同的體位以協(xié)助排石，腎盂、腎上中盞、輸尿管、膀胱和后尿道結(jié)石均可不采用特殊體位。腎下盞結(jié)石宜采用頭低腳高體位或倒立位排石，效果則會更好。（倒立體位），蹄鐵形結(jié)石這由于解剖位置，需要采取俯臥位。6、排石觀察：準備2～3個無色透明廣口瓶收集沉淀尿液，仔細觀察有無碎石排出，必要時用紗布過濾尿液。7、復查時機：對于簡單的結(jié)石，一般排石比較順利，不必心急復查K.U.B（腹平片），通常7～10天復查K.U.B，再次碎石的間隔時間也不少于7天；對大的復雜結(jié)石易出現(xiàn)石街，要囑患者密切注意，如無結(jié)石排出，或出現(xiàn)梗阻不適癥狀者應馬上復查K.U.B或B超以決定是否處理。四、【并發(fā)癥觀察及處理】1、肉眼血尿幾乎所有的體外沖擊波碎石患者均有不同程度的血尿，腎結(jié)石比輸尿管結(jié)石明顯，這是由于沖擊波挫傷腎盂和腎粘膜的血管或結(jié)石撞擊的損傷粘膜所引起，多不嚴重，一般持續(xù)2-3天多可自行消失，多飲水癥狀減輕。2、腎絞痛是ESWL是較小結(jié)石在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激引起平滑肌痙攣所致。輕者腎區(qū)熱敷，重者可給阿托品0.5mg和杜冷丁50-100mg肌肉注射可緩解。3、輸尿管結(jié)石街是由于過顆粒較大，排出過快或尿流動力學異常等原因引起。（1）對于碎石顆粒較大者應及時安排再次碎石。（2）結(jié)石較大者，碎粒較多宜采取患側(cè)臥位的逆引流體位，限制活動以控制排石速度。（3)尿流動力學異常應口服或靜脈補充大量液體并利用利尿劑以促進結(jié)石排出。4、發(fā)熱由于碎石堆積尿路或感染未控制而引起發(fā)熱，