某煉油廠重大事故調(diào)查報(bào)告

第135頁共136頁重大事故調(diào)查報(bào)告異構(gòu)化裝置爆炸最終報(bào)告美國得克薩斯州得克薩斯城事故發(fā)生日期：2005年3月23日報(bào)告日期：2005年12月9日逢由事故調(diào)查丙組組長J晚.Mog爪ford埋批準(zhǔn)簽發(fā)重大事故調(diào)查報(bào)告執(zhí)行概要睜2005年訂3月23日由，英國石油蘋公司（BP融）位于北美策地區(qū)的美國瀉得州得克薩的斯城煉油廠略異構(gòu)化（I槳SOM）裝扎置發(fā)生火災(zāi)葉和爆炸，此確次事故共造牽成15人死煩亡、170訪多人受傷。兼為了讓大家披能很快汲取踢此次事故教浩訓(xùn)，并加速帽整改措施的嗽實(shí)施，我們悲于穴5月17日房發(fā)布了一份雖中期報(bào)告?？淘搱?bào)告確定犯了此次事故康的關(guān)鍵因素土。為早日公灰布上述報(bào)告配，中期報(bào)告筒中并未分析尊導(dǎo)致此次事做故的下列根健本原因。尸最終報(bào)告旨慣在深入了解洲此次事故的存原因，并提況出補(bǔ)充的整紡改措施，以介避免類似事崗故的再次發(fā)蝦生，并提高異現(xiàn)場的安全孤績效。抓事故調(diào)查組語認(rèn)為，如中堵期報(bào)告所述萌，此次事故餡有四個(gè)關(guān)鍵拳因素，假如心沒有這四個(gè)僅關(guān)鍵因素，私這次事故也跨就不會(huì)發(fā)生拌、或者說事蔬故所造成的真影響也就不許會(huì)象現(xiàn)在那勞樣嚴(yán)重。失去控制押殘液久分餾塔鐘開車程序和桃知識與技巧恩的應(yīng)用庫工作管理和油臨時(shí)移動(dòng)辦禍公室的建筑僑選址來排放煙囪的陜設(shè)計(jì)和施工就躍造成事故的景原因是由于須比空氣重的械烴類蒸汽與虧著火源（可腸能是運(yùn)轉(zhuǎn)的境車輛引擎）府接觸后發(fā)生僚燃燒而引起致的。由于塔窗內(nèi)物料裝填閥過滿以及過報(bào)度加熱而造吩成殘液貧分餾塔態(tài)過壓保護(hù)系階統(tǒng)啟動(dòng)后，零由液相生成鵲的烴類開始凍從F－20揭排放煙囪中挨溢流出來。淋目由于未能建覆立塔內(nèi)液體評外流、且未初能及時(shí)采取奇有效的緊急洞行動(dòng)，最后散導(dǎo)致爆炸前防的失控。這搭些事實(shí)都說鈔明操作未能詞遵循許多既嘆定方針和程差序。另外，際裝置指定的椒班長當(dāng)時(shí)不冒在現(xiàn)場，未疲能監(jiān)督按既織定程序進(jìn)行送操作，而這粉已經(jīng)是日常萍運(yùn)行中的一蛇項(xiàng)慣例。蕉另外，許多脆人聚集在臨灣時(shí)移動(dòng)辦公性室內(nèi)和其周侵圍又加劇了件事故的嚴(yán)重價(jià)性，上述臨聲時(shí)建筑的位左置又離換班同地點(diǎn)太近。碧那些受傷人胳員本應(yīng)受到脈警告并離開攏上述危險(xiǎn)區(qū)墳，但是意識政到上述事件期的人員并未漁向他們發(fā)出摘警告?，F(xiàn)在屑還不清楚為殼何那些意識向到工藝波動(dòng)撈的人員未能嫩發(fā)出警告信輸號。要是切政斷了用于輕需烴類煙囪的橋排放并安裝河了本安型儀炭表（如果有研），本可以蠟降低此次事由故的可能性腹。喚調(diào)查組沒有悠發(fā)現(xiàn)任何跡迫象表明有人糠有意或故意莊采取行動(dòng)或勉作出決定而挺將他人置于謊危險(xiǎn)境地。炊盡管現(xiàn)場管蘆理組織實(shí)施皆了各種整改壩計(jì)劃，例如漏1000天禮計(jì)劃等，并棟在整個(gè)現(xiàn)場演范圍內(nèi)完成頸了重大事故居風(fēng)險(xiǎn)評估（妄MAR）工治作，除此之青外，還在亡以前蕩的事故命發(fā)生后開始陜在培訓(xùn)、審幕查以及企業(yè)晝文化方面引瘡入了許多改屋進(jìn)措施，但細(xì)是事故調(diào)查蓄組仍然發(fā)現(xiàn)姥現(xiàn)場有許多止方面還未按收照各項(xiàng)程序語、方針和預(yù)妹期行為實(shí)施羞各項(xiàng)工作。誼調(diào)查過程中毛，調(diào)查組發(fā)鞋現(xiàn)許多方面販的慣例亟待觀改進(jìn)（雖然概不是此次事甜故的關(guān)鍵因鬼素），末并棕就此提出了撈一些建議。腦調(diào)查中我們叨采用了BP焦的根本原因兵法，CCP玻S（化工工劈藝安全中心野）指南對該謝法做了補(bǔ)充初。期間我們盡做了文件記恐錄作為證明禁，從面談中便我們收集了糟相關(guān)證據(jù)，版獨(dú)立證據(jù)都差是至少從兩堤個(gè)當(dāng)事人處灶獲得的。如新未經(jīng)確認(rèn)，飄我們就會(huì)在夠報(bào)告中加以局注明。麻主要原因確澡定如下區(qū):巡多年以來，霧由于對變革戒的抵觸、缺野乏誠信和動(dòng)嫌力、沒有發(fā)來展目標(biāo)，用工作環(huán)境已菌日趨惡化。傘再者，對監(jiān)釋控和管理行絕為含糊不清瞧的期望意味屯著不能不折考不扣獄的側(cè)按照規(guī)定行圖事，缺乏嚴(yán)烘厲、吹個(gè)別人在提亮供建議或提圈出整改措施易時(shí)感覺沒有貼發(fā)言權(quán)。盛未能建立工談藝安全、操株作績效和減墳少系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)菌為上的原則鼻，并且在管材理上未能始伏終如一強(qiáng)制輸貫徹執(zhí)行。推由于復(fù)雜的歡組織機(jī)構(gòu)發(fā)段生諸多變化絮而導(dǎo)致了缺率乏明確的職搬責(zé)和有效溝稀通，二者共波同導(dǎo)致了工跌人們對自己傷崗位和職責(zé)劈模糊不清。俘由于對危險(xiǎn)殲意識不強(qiáng)以罪及對現(xiàn)場工婚藝安全理解云不透徹，結(jié)鄭果導(dǎo)致了人已們竟然理所蘋當(dāng)然地接受繭了那些比同僚等裝置風(fēng)險(xiǎn)先程度高許多娛的風(fēng)險(xiǎn)。上售述后果刃的一種典表現(xiàn)就是臨窗時(shí)移動(dòng)辦公剛室竟然布置債在離排放煙美囪飲150英尺扣遠(yuǎn)的范圍內(nèi)忽，而該煙囪翼的作用是把共比空氣重的生烴類排放到稱大氣中，而油對此已建立償?shù)男袠I(yè)慣例稅竟未表示任各何疑問。乎在豎向溝通喚和績效管理奉程序較差的腔情況下，工項(xiàng)廠內(nèi)既沒有引足夠的早期互問題報(bào)警機(jī)汗制，也沒有萬獨(dú)立的了解扶標(biāo)準(zhǔn)過時(shí)的孔方法。倆事故期間所慰表現(xiàn)出來的伸上述行為和妄行動(dòng)的主要準(zhǔn)原因很復(fù)雜夢，所以調(diào)查耽組在此方面床花了很長時(shí)套間。堂很顯然，上咽述原因的形得成由來已久逮，所以需要氏協(xié)力和盡職循盡責(zé)的行動(dòng)亞方能調(diào)查清售楚。足中期報(bào)告就擇下列各方面翅提出了建議口措施；人員和程序打工作管理和書移動(dòng)辦公室腥的建筑寇選址練設(shè)計(jì)和工程瘡施工旨本報(bào)告通過林一些補(bǔ)充的以建議對上述術(shù)三方面做了沾增補(bǔ)，并就那管理層和主酸要體制方面椒提出了一些刑新的建議。目錄TOC\o"1-3"\h\z執(zhí)行概要2主體部分裕1.替簡者述寇14獸2璃．事故背景侮15參3踢．事故脅敘敲述落18船3.1堡造成事故發(fā)章生的事件順恐序駁18富3.2隔事故飯21糾4脆．證哀據(jù)朋23污4.1至現(xiàn)場檢查驚23您4.2送目擊證人壺23建4.3辮樣品懼24金4.4夠設(shè)備測試退24善4.5婆文件檢查呈26民5.勺證據(jù)分析松28干5.1絕證據(jù)分析簡預(yù)介再28的5.2問失控－可能壽的情形智28豆惠(a)科蒸汽壓力找/量液體夾帶推29典白(b)兼蒸汽生成菊29技釘(c)自氮?dú)獯?9登續(xù)(d)川不合適的進(jìn)糊料疾30擠鏡撿污水系統(tǒng)味30肢言糞情形結(jié)論狹30悼5.3姨工藝模擬飄30期題見殘液嗎分餾塔店中的液體存辨量苗30浪顧基往殘液秒分餾塔綿中裝料籮32手釀.塘殘液屢分餾塔秧的進(jìn)料成分省35喝就昂進(jìn)入倉分餾塔覆的熱輸入較35編勉朗分餾塔常進(jìn)料預(yù)熱和軟進(jìn)料蒸發(fā)距38博淹不排放到排污刺罐中的烴類斥數(shù)量粗39籍電論排放到下水掀道中的烴類名數(shù)量寧39煎默抽排放到空氣燃中的烴類數(shù)袖量昆40聚輕誕動(dòng)態(tài)模擬擦40匪倦0悶技術(shù)分析的蛋結(jié)論鎮(zhèn)41峰5.4其排放模擬轉(zhuǎn)41撤部財(cái)排污罐的蒸住汽擴(kuò)散厲41括5.5武爆炸模擬泉42慣5.6卡下水道霧45炒5.7旺樣品分析渠45土5.8欠操作墻46鎖侄朋控制表盤指街示傷46裝爸代介入球50且屢彈殘液戲分餾塔托塔釜液顯示淋液位和實(shí)際桐液位百50袋銅漸液位測量的奧密度誤差刑50祥纏不殘液澆分餾塔萬壓力控制雖52隙賀結(jié)結(jié)論銜53譜逆河排污罐的高倘液位報(bào)警李54仿桐役衛(wèi)星控制室杜54餡牧考外操伯54顫盟0婆超時(shí)工作盛55儀間1飯結(jié)論漠55挺5.9憂危害分析妙55喜敬Hazo窩p命和重審喪55俊脈盜重大事故風(fēng)熱險(xiǎn)（余MAR寬）居58隔慎嚴(yán)行動(dòng)追蹤最58茶晉束結(jié)論填59島5.10遼操作程序致59弱5.10.日1應(yīng)開車程序曾59魄5.10.敢2角開車程序的灶使用脾61兔5.10.繞3宇開車程序各躺個(gè)步驟簽字抬61鴨5.10.粗4筑正常開車鈔61里5.10.講5瓣偏離開車程輩序攜63斜5.10.搬6線以前歷次開姐車中與開車爆程序不符的搭種種情況旦65禮5.10.芬7疏開車前審查惰66滋5.10.懼8盜故障排除和儉介入個(gè)66各5.10.晉9凝安全作業(yè)規(guī)陳程澡66柄5.10.碼10什交接班道67拖5.10.斷11魂操作波動(dòng)竄/隸問題報(bào)告釣67暴5.10.貝12唐結(jié)論療67溪5.11裕培訓(xùn)搞（知識和技痛能）辟68黎5.11.糾1怎培訓(xùn)計(jì)劃纖68業(yè)5.11.螺2舍培訓(xùn)記錄荒70己5.11.鐘3ISO鄙M琴操作工燥70薪5.11.涉4ISO彩M困班長（包括節(jié)代班長）氧71霞5.11.鋸5駐實(shí)戰(zhàn)演習(xí)示72刮5.11.童6嫌缺乏模擬器寧72揚(yáng)5.11.乞7謝故障排除培葵訓(xùn)砌72掉5.11.的8帥應(yīng)急培訓(xùn)威73往5.11.東9腥工藝安全知旦識和技能甜73渣5.11.雷10四培訓(xùn)計(jì)劃審騙核奇73產(chǎn)5.11.晚11MO膝C巨培訓(xùn)伴74鴉5.11.葡12愁結(jié)論色74么5.12律建筑選址拍74閣5.12.丸1徐規(guī)定火74婆5.12.逮2團(tuán)行業(yè)指南識74派5.12.朋3Amo杏co熔工作規(guī)程書五75禾5.12.教4數(shù)得克薩斯城續(xù)的相關(guān)程序粉75布5.12.麗5源移動(dòng)辦公室切75堅(jiān)5.12.港6案檢修用的平MOC保（變更管理杰）程序艷78輛5.12.劉7訂移動(dòng)辦公室犧的位置掉78月5.12.攜8刊建筑選址法余比較木79銹5.12.扣9蘋結(jié)論晨82活5.13危裝置設(shè)計(jì)、挨工程和操作喊性拌82沒5.13.爬1乎殘液繁分餾塔怪82隊(duì)5.13.辯2欺排污罐峰85咬5.13.抖3木控制室陷88慶5.13.幸4礦危險(xiǎn)區(qū)域等逃級蜘88重5.13.倍5湖結(jié)論遠(yuǎn)89仁5.14普設(shè)備測試港89返5.14.孕1撈現(xiàn)場測試抬89滾5.14.愿2覺車間測試還92杠5.15配維修別/襯機(jī)械完整性機(jī)94父5.15.穩(wěn)1捆維修計(jì)劃趁94墳5.15.裝2普殘液昏分餾塔麥94摘5.15.喪3刮排污罐（倡F霸－面20秘）油97墨5.15.枕4身安全關(guān)鍵設(shè)偉備愿98御5.15.梨5家內(nèi)部檢查午98具5.15.抽6寧結(jié)論有98密5.16告應(yīng)急響應(yīng)劍99撿5.16.障1高應(yīng)急響應(yīng)計(jì)泳劃甩99批5.16.露2趙疏散警報(bào)沃99喂5.16.信3任結(jié)論必100絕5.17費(fèi)以前歷次事需故回顧殲100鋒5.17.觸1拉殘液樂分餾塔順和排污罐貢100秀5.17.腫2蘋歷次開車回徹顧洋101溜5.17.礙3食外部事故鴿102運(yùn)5.17.塞4崖結(jié)論呼103槍5.18終審查計(jì)劃癢103場5.18.身1PSM甜審查留103惡5.18.誓2gHS伐Er跪?qū)彶榫?04夾5.18.彈3姥其它審查拒104觀5.18.姓4伍糾正行動(dòng)乞105里5.18.涼5鳥結(jié)論哨105飯5.19州風(fēng)險(xiǎn)滔105畢5.19.何1時(shí)風(fēng)險(xiǎn)意識啦105堡5.19.崖2枝風(fēng)險(xiǎn)接受們106斧5.19.賴3蛾結(jié)論過106踩5.20塔溝通勸106鋪5.20.話1它操作害106臉5.20.慚2傘工藝安全爪107輛5.20.忘3戲結(jié)論醬107輩5.21戀業(yè)務(wù)計(jì)劃鉆107逆5.22湊測量和監(jiān)控乎108鈴5.23話組織機(jī)構(gòu)辮108噸5.23.艇1叉操作值108劣5.23.作2ISO愛M竟裝置鬼109羞5.23.幫3制工程聯(lián)110印5.23.猾4染安全委員會(huì)垮110餃5.23.踩5漢結(jié)論貞113銳5.24滴領(lǐng)導(dǎo)購113杰5.24.闖1半結(jié)論皺114塌6.有因果分析棍115斬6.1轟關(guān)鍵因素右119壘6.2監(jiān)關(guān)鍵因素的嘆原因分析仇120鴉6.3考潛在文化問駝?lì)}憲120徹蔑業(yè)務(wù)背景孤1悼20腫席“含安全禿”那第一箭121廣葉別組織架構(gòu)的叢復(fù)雜性及能研力辭122昨6.3.懷4娃無能力看到盲風(fēng)險(xiǎn)的存在秧122識丘良缺少早期警嗽告久123濃7.芹糾正行動(dòng)建某議郊124渡7.1剝?nèi)藛T眠124解怨筆管理層乏124電辮畢監(jiān)督牧124籌宇鴉工作場所的倆環(huán)境將124桃小雄個(gè)人業(yè)績告125焰罩劣資源撕125健俊蓋溝通鞭125銹遇袖操作工沖125找廚冬培訓(xùn)仆125頑準(zhǔn)兇組織架構(gòu)途126估7.2曠程序扛127南7.3饒作業(yè)控制及鎮(zhèn)移動(dòng)辦公室麥的現(xiàn)場布置艷127鉗化買移動(dòng)辦公室寧127計(jì)寸暫安全臨界設(shè)枯備原(SCE剖)趙127軍腸勺建筑選址跨127捧郊冒危險(xiǎn)區(qū)域等島級許(HAC)冒127面持PHAs先/MOCs進(jìn)/Hazo體ps默128徐7.4責(zé)設(shè)計(jì)方案和愁施工襲128亭月卻責(zé)任比128放販ISOM宅的設(shè)計(jì)和施徐工融128居茂報(bào)警系統(tǒng)逃128績7.5臂潛在系統(tǒng)躬128棵7.6為事故調(diào)查及緞報(bào)告勇129圖TOC\h\z\c"圖"濕圖慧2機(jī)－揉1對:峽殘液遮分餾塔版16窯圖稼2煙－專2爬:映事故后的排鹽污罐和觸ISOM莊（異構(gòu)化）才裝置蕩17TOC\h\z\c"圖5－"折圖高5院－輪1腹:軋圖殘液靜分餾塔士的估計(jì)液位編高度和時(shí)間扮31股圖條5永－祝2菌:嫩殘液主分餾塔瓶塔溫度隨著筆液位上升而錘增高飽32司圖顏5里－撞3嬸:稱隨著坊分餾塔巖壓力升高進(jìn)盜料流速開始雅下降區(qū)33陜圖把5瀉－專4佳:瘦殘液游分餾塔印塔標(biāo)高斃34覽圖足5絡(luò)－扣5以:筍泡點(diǎn)壓力和納溫度換35徹圖孔5字－圖6掘:舉事故期間再胃沸器燃料氣據(jù)流速濁36疫圖汪5忘－吹7狗:峰進(jìn)料栗/凍出料熱交換塌3誤7償圖稀5絮－籌8列:祥殘液捎分餾塔全塔進(jìn)料預(yù)熱毯38粉圖豬5疊－趕9看:架DCS學(xué)屏幕顯示殘憂液垂分餾塔害液位為旱50能％時(shí)未報(bào)警多47玻圖化5灣－葬10圖:榨DCS燕屏上顯示在溉液位為撞75架％時(shí)殘液胃分餾塔穴液位報(bào)警暗48辭圖省5姥－寒11浮:或所示塔底液豐位隨著溫度稿上升而下降際52暫圖質(zhì)5銅－績12游:字LT即－碧5100尋塔液位傳感妨器測試翅93表TOC\h\z\c"表"滿表智3喂－竄1凡:熔AU2/I晉SOM/N講DU殘裝置全體操究作人員伙18TOC\h\z\c"表5－"功表暮5歲－染1故:瞧進(jìn)入殘液鮮分餾塔倚的熱輸入法36辜表濃5毛－岸2創(chuàng):將通過減壓閥臂所排放的烴爭類數(shù)量色39羨表重5凡－條3吧:查流入污水系擊統(tǒng)的最大液圓體流量叮40磨表換5滔－蘿4滅:諒不同情形下鏟從排放煙囪善頂部出來的做流量隱41穗表秘5駁－遇5特:尾密集對爆炸盜過壓的影響紡44您表以5顯－滿6均:鄉(xiāng)殘液進(jìn)料密橫度和溫度局51野表墨5鏡－浸7釣:撤學(xué)習(xí)和發(fā)展?jié)癫颗嘤?xùn)預(yù)算紅69TOC\h\z\c"表6-"魯表模6劍-厘1否:收因果分析忽115附件惠授權(quán)調(diào)查范肚圍反殘液把分餾塔隊(duì)流程圖吊殘液妥分餾塔瓣排污系統(tǒng)流葵程圖弟異構(gòu)化裝置座總圖冠DP流量的累零誤差惱導(dǎo)致事故的毯事件時(shí)序聰殘液涉分餾塔昆系統(tǒng)壓力和儲(chǔ)液位違殘液飄分餾塔蒜系統(tǒng)壓力和鑒溫度損壞情況析緊急相應(yīng)時(shí)拆間表曬工藝樣品的搶分析結(jié)果－轎BSI檢驗(yàn)散報(bào)告文件記錄則額外證據(jù)時(shí)丙間表終情形分析與悼評估－Ba場kerRi膚sk風(fēng)險(xiǎn)報(bào)咱告串工藝模擬－慨PSE報(bào)告委i.導(dǎo)致豬2005年蜓3月得克薩珠斯BP煉油進(jìn)廠安全事故演的事件模擬己分析鍵殘液征分餾塔肆卸壓機(jī)構(gòu)大數(shù)小評估－P怪acker希工程報(bào)告熱蒸汽云擴(kuò)散拔的計(jì)算流體顏動(dòng)態(tài)模擬及反與觀察的物盈理證據(jù)之間剩的相互關(guān)系江爆炸模擬－谷Baker躲Risk風(fēng)竟險(xiǎn)報(bào)告污水系統(tǒng)東控制盤指示冤－UOP報(bào)散告視殘液勢分餾塔賭塔底液位指罰示辨殘液寫分餾塔辦控制儀表報(bào)警概要開車歷史案殘液勺分餾塔準(zhǔn)的指示液位寫和真實(shí)液位橡與ISOM螞事故相關(guān)的則MOCs究匯總岸操作工甘培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)記錄事PHA檢查宇清單、容器抗/換熱器M制AWP重新票定級駛ISOM儀伏表問題的維臥修工作通知舞單程序蘭SAP工作搞通知單梁以前發(fā)生的呼PSM審查組組織機(jī)構(gòu)圖寇表因果分析術(shù)語表參考文件壤煉油廠和化熊工廠區(qū)占用盞的移動(dòng)式建呆筑物的設(shè)計(jì)鴿和位置實(shí)踐數(shù)指南簽署頁漁1.簡滋述墨2005年往3月23日舟星期三，英治國石油公司舒（BP）位倦于北美地區(qū)獻(xiàn)的美國得克圖薩斯州得克場薩斯城的煉貪油廠在異構(gòu)束化裝置開車限期間，由于廟臨時(shí)停車而杜發(fā)生火災(zāi)和每爆炸，此次像事故共造成淡15人死亡路、170多吩人受傷?，F(xiàn)愛場被保護(hù)起伸來，第二天壁成立了一個(gè)遣死亡事故調(diào)當(dāng)查小組來調(diào)舅查事故情況挪、確定事故泳根原、提出鑰相關(guān)建議以殿避免二次發(fā)街生類似事故棚、并指出應(yīng)匆汲取的教訓(xùn)后。本次調(diào)查娛的詳細(xì)金授權(quán)祝調(diào)查范圍參各見欺附件盲1。欺得克薩斯城?，F(xiàn)場事故管侮理組（IM籃T）發(fā)出應(yīng)啞急響應(yīng)后，途立即展開了雁事故取證工拿作。之后B舉P（英國石營油公司）與鄭承包商（蒸雅可伯斯工率程床公司（JE帆Meri沉t弟的友母公司音）、GE和復(fù)Fluor戒－Dani章el）員工靠成立了一個(gè)勒聯(lián)合事故調(diào)包查組，并于惰2005年揮3月26日井星期六正式身從得克薩斯窗城現(xiàn)場事故覺管理組（I攏MT）手中嬸接受役調(diào)查取證職哪責(zé)。榴應(yīng)BP（英煌國石油公司前）北美地區(qū)紀(jì)公司的要求毯，BP集團(tuán)仗公司派出了鑼一名集團(tuán)公受司執(zhí)行長官尿領(lǐng)導(dǎo)該調(diào)查耳組，并派遣消了三名煉油胸業(yè)務(wù)部以外后的人員加入械了該小組。匠此外，該小栗組成員還有撞得克薩斯城撫六名雇員，翻包括三名協(xié)分會(huì)工作人員巡、三名付薪結(jié)雇員，共同矩組成了該調(diào)岸查組。注在BP得克印薩斯城事故們現(xiàn)場展開了拌為期五周的容初步調(diào)查。餐內(nèi)容包括事撇故現(xiàn)場勘查逆、與目擊證晚人面談、收領(lǐng)集相關(guān)文件帆和記錄等。若此間進(jìn)行了滴拍照以協(xié)助初調(diào)查工作。還從工藝控制臘系統(tǒng)我們拿稼到了硬驅(qū)動(dòng)丈。此外，還隔收集了樣品稻以進(jìn)行化學(xué)精分析、并付安定金聘請了執(zhí)第三方專業(yè)嶺公司以確證舒爆炸碎片和村影響，并對脊爆炸性質(zhì)和改爆炸程度進(jìn)疏行模擬。角在竿2005年載5月17日案發(fā)布了中期兔報(bào)告。該中擔(dān)期報(bào)告陳述違了導(dǎo)致此次雜事故的事件迫分析、指出歇了該事故的督臨時(shí)性關(guān)鍵掌因素、并提部出了一些早結(jié)期建議，以杰避免完成根考本原因分析鏈前發(fā)生事故冤重演。雖然勞我們認(rèn)識到盾當(dāng)時(shí)證據(jù)和么分析都不全報(bào)面，但是我耳們認(rèn)為發(fā)布膨中期報(bào)告還國是有用的，漁它能確保組忠織機(jī)構(gòu)和相旁關(guān)行業(yè)就汲套取事故教訓(xùn)渴和防止事故趕重演方面早址日受益。臟自從中期報(bào)泊告公布以來菊，BP事故具調(diào)查組一直片在繼續(xù)收集駝、研究和分該析其它補(bǔ)充棟證據(jù)。調(diào)查梅組已經(jīng)完成碼了工藝物料笑樣品的分析茫和工藝以及潔爆炸模擬工螺作。另外，覺還完成了工合藝儀表和設(shè)呈備的檢測工君作（例如液歡位指示器和梨減壓閥），賺并對殘液級分餾塔黎做了外部檢漏查。我們收種集的所有證砍據(jù)都與美國揀化學(xué)安全委潑員會(huì)（CS廣B）和職業(yè)魚安全和健康假管理局（O葵SHA）做太了共享。茫本最終報(bào)告誼陳述了導(dǎo)致碧此次事故的鼓事件分析、嶼指出了造成印該事故的一鄉(xiāng)些體制原因唱或根本原因敞、并提出了床一些整改措膽施的建議，銜以防止將來擦類似事故重飄演?？谥衅趫?bào)告的柏變化屆中期報(bào)告發(fā)稠布以來，通鞭過進(jìn)一步的怒調(diào)查研究我梢們已經(jīng)確認(rèn)欣了調(diào)查小組向在中期報(bào)告都中所陳述關(guān)獸鍵因素的看勝法。分析進(jìn)尤一步的詳細(xì)復(fù)信息時(shí)，我吸們發(fā)現(xiàn)其中鄉(xiāng)一處錯(cuò)誤。州在異構(gòu)化裝朱置附近有許邪多移動(dòng)辦公慎室，以方便惡對臨近的超決加氫帥裂王化裝置雅進(jìn)行檢修。濫在李超加氫裂化閥裝置膜南側(cè)的F道北路北面有九先個(gè)窮移動(dòng)辦公室綿。在催化劑曾倉庫北邊異奴構(gòu)化裝置西成部另外還有徑八間移動(dòng)辦家公室。其中蜻一擔(dān)個(gè)騎移動(dòng)辦公室繭寬度是旨其它氏辦公室兩倍膏，炒屬于相尤erit公眉司。其它談七騾個(gè)炎為存儲(chǔ)間和龜木質(zhì)建筑。努2005年覺2月15日階九動(dòng)個(gè)燈移動(dòng)辦公室勞建筑迷選址夠的變更管理咽（MOC）樂獲批執(zhí)行（明即允許使用鉗），對此，凡事故調(diào)查小屑組誤以為是奪事故中所涉袋及的移動(dòng)辦辰公室。在進(jìn)桐一步檢查的過基礎(chǔ)上，B勇P調(diào)查小組泳現(xiàn)在明白了扶變更管理（老MOC）適往用于F道路收北側(cè)的九馳個(gè)豐移動(dòng)辦公室限，而非中期箭報(bào)告中所述大的位于異構(gòu)藝化裝置西部駝的移動(dòng)辦公續(xù)室。除了J陸.E.Me奏rit公司毅的移動(dòng)辦公道室外，位于僑異構(gòu)化裝置躺西部的移動(dòng)暫辦公室就其雖建筑猜選址薄問題并沒有損按照現(xiàn)場程除序而發(fā)起變足更管理（M軌OC）。培2．事故背摔景印得克薩斯城句的煉油廠是壩BP公司的坊最大和最復(fù)社雜的煉油廠臘，其額定能賭力為460灶000桶/解每天（bp斃d），每天走生產(chǎn)汽油產(chǎn)種量達(dá)110朱0萬加侖。刷此外，它還茶生產(chǎn)噴氣式殘發(fā)動(dòng)機(jī)燃料星、柴油燃料堤和化學(xué)原料次。煉油廠有勤30個(gè)工藝輸裝置，占地蹦1200燕英畝截，擁有18敵00名BP勇正式員工。量在1999歷年粒被BP公司碰和Amoc吩o公司兼并雕前客，蛇它由Amo叫co公司經(jīng)燃營管理，兼鋪并前主要使捕用的是Am唉oco公司泳的安全管理偶體系。事故畜發(fā)生時(shí)另外并有大約80柔0名承包商舊員工在現(xiàn)場岔，正在進(jìn)行驗(yàn)大的檢修工著作。暑事故發(fā)生在良異構(gòu)化裝置乒，并涉及到酬殘液叉分餾塔保、排污罐和嚼排放煙囪。塑異構(gòu)化裝置歇把低辛烷混梳合原料轉(zhuǎn)化魚成高辛烷成傭分以制備成薪無鉛的普通把汽油。該裝柄置由四部分蹄組成，Ul浴trafi綠ner丹（超加氫精怒制）窄脫硫器、P炮enex枕（戊烷和己叢烷）灣反應(yīng)器，蒸蘇汽回收/液蒸體循環(huán)和殘握液軍分餾塔索，該似分餾塔涌接收來自芳吉烴回收裝置廉（ARU）涌的非芳烴物旬料，然后將拔其分餾成輕慎組分和件重咐組分睬。跪事故中受傷亞或死亡人員要大都集中在逐臨時(shí)移動(dòng)辦嫩公室中或其狹周圍，該移虛動(dòng)辦公室的乞作用是支持氏超加氫裂化渡裝置互裝置附近的炸檢修作業(yè)。殘液分餾塔恐殘液策分餾塔筍（射分餾塔守）是在19堵76年作為厚重雞組分街超重整分餾住塔（HUF喝）而交付使征用的，作為忘1號超重整趣器的一部分角，主要用于拳回收超重整犁裝置走所產(chǎn)物料中閥的二甲苯。在1985年庸，超重整父裝置熔改為石腦油慰異構(gòu)化裝置技，以便向政羅府倡導(dǎo)的鉛散淘汰計(jì)劃提證供所需的辛銅烷，而HU點(diǎn)F分餾塔則坐改造為目前幕的用途。1蜻987年，織再次對異構(gòu)笛化裝置做了碼改進(jìn)，為提員高輕重殘液底的分離能力納，對抹分餾塔駐做了微小的蠶改造。壞改造后的鍋分餾塔添是一個(gè)單一么的分餾塔，寨164英尺令高、由70舅個(gè)蒸餾塔盤仰（從上往下畏數(shù)，每繁2英尺左為一個(gè)間隔縱）、進(jìn)料緩耀沖罐、加熱常爐再沸器、拒翅扇式塔頂酬冷凝器、以到及回流罐組匠成。其容積料大約為37叔00桶，可送以加工版來自背ARU（芳圾烴回收裝置旺）的450栗00桶/天各的殘液。進(jìn)樂入該裝置的糞總殘液的4沫0％都在塔燭頂作為C丈5巴/C客6歲輕喜組分本殘液而回收喚，并作為異捷構(gòu)化裝置的令原料。剩余掌的重遲組分曾殘液被用作道烯烴裂解的安原料，用以矩制備普通的命無鉛汽油。恭分餾塔癢可以與IS油OM（異構(gòu)社化裝置）結(jié)蓮合使用，也撈可在異構(gòu)化旬裝置停車時(shí)錢單獨(dú)運(yùn)行而岸建立存量。腥圖2－SEQ圖\*ARABIC鮮1統(tǒng):邊殘液幻分餾塔排污系統(tǒng)彎替排污系統(tǒng)的聽作用是接收濃、冷卻和排隆放高溫?zé)N類飼蒸汽以及I料SOM裝置括工藝波動(dòng)或股停車時(shí)其減女壓、排氣和艙抽空系統(tǒng)送萬來的少量各殘余紅液體。排污譯系統(tǒng)由減壓逝管道總管（溝兩條來自I柱SOM裝置級的其它工段史，加上另外兩一條來自厘分餾塔價(jià)）、排污罐宵和煙囪（F舍-刺20）以及烘抽空泵組成旦。蒸汽從煙違囪頂部擴(kuò)散課出去，液體貌流出排污罐宵穿過膏管道滲進(jìn)入煉油廠誘的封閉式污拼水系統(tǒng)。F勇-紀(jì)20于二十針世紀(jì)五十年誤代投入使用按，已經(jīng)歷了挺多次改造。斯排污罐為立柳式罐，直徑羅10英尺，撲帶一個(gè)11灰3英尺高的敞煙囪，容積淺大約為39脊0bbls恐。吐分餾塔攔和排污系統(tǒng)姐的簡略工藝靜流程圖（P箱FDs）參鄰見膠附件釣2和3。排污罐和煙囪排污罐和煙囪雨圖2－SEQ圖\*ARABIC凱2弄:紋事訴故后的排污雀罐和ISO培M（異構(gòu)化最）裝置臨時(shí)辦公室冰在得克滑薩斯恢城煉油廠和君其它沾煉油摧廠，移動(dòng)辦松公室主要用嶺作臨時(shí)辦公濫室，例如供宋參與項(xiàng)目作裕業(yè)和檢修的壞承包商作業(yè)遙人員使用。解這種情況下容，要求他們胸在ISOM勻（異構(gòu)化）極裝置以北馬匙路對面的紫超加氫裂化朵裝置笑裝置進(jìn)行檢坐修作業(yè)。在倡得克薩斯城躺，勻按照忘程序兩，卡要求他們建售筑選址時(shí)要蠟符合變更管坦理（MOC往）控制程序巴。如果移動(dòng)薄辦公室位于吊工藝裝置3往50英尺以倆內(nèi)的距離，旗對此有一條茫特殊的要求輸，即需要建撞筑底選址沸分析。最近裙的一個(gè)移動(dòng)桂辦公室是J告.E.M終erit公堪司的一間雙應(yīng)倍寬的辦公嘉室，位于F貝-管20基礎(chǔ)1損50英尺范碼圍內(nèi)，那里嗎就是爆炸發(fā)澡生時(shí)死亡人榨數(shù)最多的地最方。兆且還有幾間事峽故相關(guān)的移惜動(dòng)辦公室位墊于兩個(gè)運(yùn)行虛裝置之間，惜即ISOM舊（異構(gòu)化）聯(lián)裝置和石腦辜油脫硫裝置劣（NDU）扭。一個(gè)不經(jīng)俱常使用的建買筑也在該區(qū)回，是用來存炸放催化劑的紅。ISOM安裝置以及周奴圍區(qū)域的總鐵圖參見迅附件燦4。原接1995年清7月，當(dāng)煉有油廠完成孤被占用蓄建筑物吉的印綜合研究，桌而且200舅2年重審期持間又完成一終次時(shí)，關(guān)于申移動(dòng)辦公室扇的布置位置畜沒人提出什委么擔(dān)心。以源前，移動(dòng)辦圈公室御有狼好幾次胃都安放在相全同的區(qū)域。吃3．事故敘倘述何3.1造哥成事故發(fā)生刑的事件順序耀2004年條9月1日茫，J.E.槳Merit緒公司的一間籍雙倍寬移動(dòng)牽辦公室安扎坐在ISOM擴(kuò)裝置的西側(cè)胞。該移動(dòng)辦葛公室布置位票置的MOC葬獲批繼續(xù)進(jìn)玻行（即實(shí)施胃MOC程序病以獲得最終亞批準(zhǔn)），篇10月俊6瘦日矩進(jìn)行了危險(xiǎn)離審查。事故德發(fā)生前該移捕動(dòng)辦公室還喜未批準(zhǔn)作業(yè)事人員占用，田但是從20宏04年10等月下旬到1滴1月上旬就戒已經(jīng)開始使唐用了。隨后掃，又有幾間輔移動(dòng)辦公室哪布置在IS蒜OM裝置哲西側(cè)咱，以供板超加氫裂化些裝置拘檢修使用，桃這些移動(dòng)辦獲公室包括F海luor公咽司、Con愈tec（棗2005年唯1月1塵0瞞日絨）公司、T蔥imec公胸司（牲2月4日和）和Hah品n&Cl協(xié)ay公司犬（臺2月14日犯）。上述移非動(dòng)辦公室都殖沒有摸啟動(dòng)眼MOC（變?nèi)A更管理）。卡2005年旬2月21日羊，奧由于碑計(jì)劃性臨時(shí)恭停車（IS散OM裝置的智另一部分和航芳烴回收裝倆置檢修），食分餾塔狗停止運(yùn)轉(zhuǎn)。饒從頑2月26日舒到28日，旅分餾塔蘿進(jìn)行了蒸汽臺吹掃奪以清除烴類荷。停車期間央進(jìn)行了少量然維修作業(yè)，扁除了F答-襲20去污水楚系統(tǒng)的管線陜因蠅腐蝕分未作舍修理外，所歉有計(jì)劃工作果都于開車前侄完成。登3月14日周進(jìn)行冷凝液令低點(diǎn)放凈，賽做好重新著開車摧的準(zhǔn)備工作刑。用22.于5psig頌的氮?dú)饧泳墘哼M(jìn)行氣密貞性試驗(yàn)后，候分餾塔鹽于3月21贏號知被冤降壓。訴在2005魔年2月21量至壁2005年該3月23日竊臨時(shí)停車期藝間致，鏈ISOM、齡NDU以及芒AU2裝置賽的值班人力漁平時(shí)的雙倍鞋。3月22觸/23日哀的療人員組成如脹下帆:隔表團(tuán)3辰－SEQ表\*ARABIC禍1垮:絮AU2/I澡SOM/N林DU裝置釋全體操作人角員販班次翁崗位職責(zé)鏈資質(zhì)民本報(bào)告中稱晉作欲夜班占值班班長劍值班班長垮夜班值班班尊長觸夜班叼內(nèi)操控–AU肯2/ISO恨M/NDU條括裝置頌內(nèi)操穩(wěn)夜班誦內(nèi)操表夜班往由于停車值貢班而享受漲涌薪水的鋼操作工轟內(nèi)操蒙操作工崇A僻夜班蘭2辟外操還工藝技術(shù)員丹無累夜班志4棗外操屢外操緩無桶白班掩值班班長丸值班班長角白班值班班情長怎白班特內(nèi)操陰–AU2紡/ISOM濕/NDU墓裝置舅內(nèi)操稼白班程內(nèi)操障白班劈由于停車值跟班而享受加厭薪的悔操作工翅內(nèi)操綠操作工羽B(yǎng)義白班鍬外操宮-ISO貢M松外操飾操作工海C耗白班窩外操亞-ISO階M饅氫氣裝置的束外操摔操作工碎D匪白班襖實(shí)習(xí)生昌外操舟-IS抄OM中無吹操作工怨E業(yè)白班狗實(shí)習(xí)生英外操至-ISO用M恐無帳操作工面F利白班壽3晶名課外操遮–AU2兼/NDU斬外操先不適用搞說明設(shè):辣操作工慚資質(zhì)在第供5.11.貍3錯(cuò)節(jié)中有詳細(xì)爆討論。役操作工晌A和B當(dāng)時(shí)滔正享受加薪輛，但是不清姿楚臨時(shí)停車脹期間分配他航們承擔(dān)此項(xiàng)卡臨時(shí)任務(wù)的夢原因以及他踐們的確切職眠責(zé)。辦3月22日鍬，得克薩斯嗚城煉油廠生雄產(chǎn)計(jì)劃部要薪求值班班長先啟動(dòng)殘液惱分餾塔團(tuán)。當(dāng)通知儀咸表和電氣技撞術(shù)員裝置馬陣上開車時(shí)，陣他們正在檢哨查婦分餾塔導(dǎo)上的儀表。共從面談中看芹出好像他們鉛開車前還沒飯完成所有檢塊查工作。各3月22日燥，3ps協(xié)ig（磅平叢方英寸）排曬氣系統(tǒng)的調(diào)崇節(jié)閥（H死-占5002）細(xì)動(dòng)了一下，淺雖然從目擊筋證人的陳述針中還不清楚濫該閥是否能毀正常工作。御日志中沒有可任何需要修致理的記錄或昌派工單。的3月22丘/23款日仰夜班，夜班證值班班長告如訴雜操作工在A開始啟動(dòng)縱分餾塔氏。莊操作工畝A從交班的鄙內(nèi)操庸手中接管蟲加料掩控制（建立洞液位）并選學(xué)擇從衛(wèi)星控豪制室給塔加沒料。他把冷扮的進(jìn)料送入餅分餾塔馳，以建立進(jìn)乎料罐（F膜-約1101）漏和塔再(E-11必01)騰的液位、航并給再沸器疫（B集-音1101）縱的循環(huán)回路哄進(jìn)料。開車糞前，未按照東程序檢查塔分的儀表。0棍2噴:典13分時(shí)，疏他開始以1亡5000燕桶每天的速吊度向塔中加冶入原料。到演02疤:蘋38分競分餾塔贊底部液位傳烏感器（LT依-想5100）探開始顯示逐駱漸上升的液斃位。02否:事44分，他繳打開了再沸遵器流量調(diào)節(jié)怎閥（FCV乓-書5005）因，以此建立孟再沸器循環(huán)遷并向再沸器陪回路加入液袖體，結(jié)果到亡02色:狗55分所示繳液位掉回到讀3％（3％甲相當(dāng)于切線觀上大約超2.9勒英尺高度的全液位）。從祖那以后，蜘分餾塔處底部液位又眠逐漸開始上氏升，直到0掘3誰:吳05分液位預(yù)到達(dá)72％鞠時(shí)（相當(dāng)于劃切線以上大謝約5.5英吧尺高度），封液位指示器超的高液位報(bào)咸警（LT項(xiàng)-勿5100）葵啟動(dòng)，因?yàn)橄蛔M了武。童操作工槐A承認(rèn)聽到倘了報(bào)警，并饅在03菜:讀08分，電偶話讓ARU俱班長減少進(jìn)恨料后，他開弱始將輛分餾塔項(xiàng)進(jìn)料速度降拜到大約10蔥000桶寇/小時(shí)。報(bào)始警一直持續(xù)疑到事故發(fā)生壽后才得到確裙認(rèn)，那已經(jīng)短是11小時(shí)粘后了。避分餾塔濃裝料期間，燦設(shè)定值為7騾8％的冗余碗硬連線高液心位報(bào)警（L匙AH－51判02）未運(yùn)候行。所示照分餾塔臨塔底液位繼權(quán)續(xù)上升，0漲3攔:難16分達(dá)到首了100％爛，03利:灑20分AR貴U進(jìn)料改為懶去儲(chǔ)罐。家操作工聞A關(guān)閉了承分餾塔廈和再沸器循刑環(huán)的進(jìn)料，竿把開車的其是余工作留給混白班去做。攪與宇NDU/A習(xí)U2萍班長交接班喝后（非白班續(xù)值班班長）借，候操作工窄A在04頃:諸59分離開鞭了現(xiàn)場。雖磨然呈操作工尿A從衛(wèi)星控隊(duì)制室給噴分餾塔鹿已經(jīng)裝料，逮但是他在白柳班植內(nèi)操示到來之前就鬧離開了。夜豬班跪內(nèi)操夾與白班糾內(nèi)操撥確實(shí)做了交搭接班，但是嘉開車程序卻粘還在衛(wèi)星控蝴制室。交接默班時(shí)，塔的晉壓力為4p熱sig，塔賣底液位顯示恨為100％烘（相當(dāng)于撿164英尺坡高的塔切線吸以上突10.3英貍尺肆的高度）。膽關(guān)于有故障至的硬連線高苗液位報(bào)警（鍋LAH－5跟102），搶夜班既沒有占口頭向前來霸接班的白班昏人員報(bào)告，志也沒有記錄惕在值班日志肯上。所以沒灑有發(fā)出修理綁該報(bào)警的派刺工單。莖3月23日慌06妨:榨00左右，碎白班成操作工位到達(dá)后，開頑始正常的例持行工作并檢曲查了裝置連恰接情況。0竄7稿:宅13分白班籮值班班長進(jìn)蓬入現(xiàn)場。既令未進(jìn)行作業(yè)煎前的安全審毀查，也未詳臉細(xì)按照操作棕手冊進(jìn)行程孩序預(yù)演。0惕9鉗:胳21分趴外操抱簡單地打開技了塔頂減壓租閥附近的8快英寸鏈?zhǔn)脚艍臍忾y，該閥唯將羊分餾塔槍塔中殘留氮國氣排出去并嶄把壓力從4曲psig串降到標(biāo)稱大備氣壓。到1證0繳:哨08分，上枝述壓力又逐仍漸返回至0雖.5ps攝ig，這割可能是由于捎分離器塔底黃低溫?zé)N類的頸蒸汽壓力造匪成的。回流帶罐（F葛-皂1102）設(shè)上的天然氣勒接口壓力設(shè)退定為標(biāo)稱5茶psig后，但是沒有但用管道連接細(xì)，所以不可郵能是壓力源眾。立09降:旬41分白班數(shù)內(nèi)操旋開始了再沸雖器循環(huán)，0全9六:鄉(xiāng)52分以2綿0000佳bpd（桶貓/天）的流口速恢復(fù)了懼分餾塔浸進(jìn)料。在打塌開重殘液外襪流調(diào)節(jié)閥（傾LCV－5監(jiān)100）以嫩確認(rèn)是否已挪經(jīng)與儲(chǔ)罐相銅連后，白班牌內(nèi)操涌手動(dòng)關(guān)閉了傍該調(diào)節(jié)閥。料（開車程序膊要求50％搶設(shè)定值、自摘?jiǎng)幽Ｊ剑瑓⒕忠?.10銅節(jié)）。流量氧計(jì)顯示重殘江液流量為3撤000到4從700桶/瑞天。這被認(rèn)巧為是流量計(jì)朵的零誤差，賣因?yàn)檎{(diào)節(jié)閥貨已經(jīng)關(guān)閉，行而且重殘液棍和進(jìn)料之間汪沒有熱交換丟。在開車開段始階段，重淚殘液外流是秀唯一一條維傅持/控制森分餾塔牢液位的途徑鄙，因?yàn)橐炎o(hù)液體加熱到幟足夠高的溫郵度使其開始蝦產(chǎn)生塔頂產(chǎn)吊品需要花費(fèi)狀時(shí)間（一般殲大約功需要甲三到四小時(shí)搖）?？蚀蠹s10差:懸00點(diǎn)，建武立重殘液外扁流前，點(diǎn)燃細(xì)了再沸器火蘭焰加熱器章（潑B-110笑1腐）棗中的兩衫個(gè)篇主燃燒器，撐而該順序與賢開車程序相袖反。之后不輛久，ISO毒M裝置的白怨班值班班長跡因個(gè)人家務(wù)完事離開了現(xiàn)繞場，離開之餅前并未確保啊各個(gè)步驟都逗符合開車程鋤序要求。后杜來他陳述他稿已經(jīng)將指揮魚權(quán)義交給虛NDU/A翠U2的值班符班長，但是拼無法確認(rèn)該孤說法。11洞:貞17分點(diǎn)燃府了加熱器中槐另外兩仔個(gè)昨主燃燒器，叢分餾塔必塔釜液溫度謠繼續(xù)以大約錘每小時(shí)75歌?F犧的速度上升兔，而開車程炭序規(guī)定的是蜻每小時(shí)50縫?F革。最終點(diǎn)燃烏的主燃燒器蓄數(shù)量不得而序知，因?yàn)榭亟吨葡到y(tǒng)中沒否有記錄，而枯且蜜接受補(bǔ)面談的各個(gè)迅操作工壞眾口不一，敘各自描述的盒是四、五或葛六個(gè)。這期塊間自始至終析，捐分餾塔槍繼續(xù)以大約惰20000逗桶/每天的特速度進(jìn)料，舅而重殘液外耗流仍未打開征。雖然捏分餾塔勉有持續(xù)進(jìn)料窯輸入，但是以卻沒有液體剃輸出。咳在主控室，蟻還交發(fā)生過星一件有可能梢造成分心的陜事件，當(dāng)時(shí)耽有人在11踩:帽00到11說:其13分以及畝11其:賠15到11伏:閣50分從控澆制盤分機(jī)上新給Galv婆eston必打了幾次外光線。繁早晨晚些時(shí)弟候，由于擔(dān)駕心回流罐（匹F君-院1102）便持續(xù)沒有液磨位顯示，所盆以屢外操肯檢查了一下父回流罐液位送計(jì)底部的小慨孔，結(jié)果發(fā)編現(xiàn)只有蒸汽上冒出。直到閣13敬:鈴20分前，功回流罐液位唉變送器（L末T付-伏5006）硬都一直顯示普為0％。由而于沒有重殘鍋液外流（勒并且爐它本應(yīng)提供憑給進(jìn)料的合枯成熱量水也毯增加懷了斤），加之低憑溫液體持續(xù)機(jī)進(jìn)入把分餾塔雕，所以生產(chǎn)廢塔頂輕殘液提的時(shí)間要比晃正常開車長譯許多?？v代主管和N崖DU/AU慈2裝置的值炸班班長離開穴現(xiàn)場去打飯臂并于12悶:薦03分返回訪。代主管陳乖述峰3月23日墊他把75％季的工作時(shí)間苦都花在了協(xié)自助ARU檢洲修上。11遠(yuǎn):垃47分萌操作工軟B和實(shí)習(xí)生事操作工傻E離開現(xiàn)場盜去給現(xiàn)場同各事打飯，于框12轟:獄05分返回瘋。厲到12光:馬20分，中分餾塔緩塔底已經(jīng)達(dá)津到了開車程圈序所規(guī)定的冤目標(biāo)溫度2茅75驗(yàn)?F廢，而早分餾塔數(shù)進(jìn)料溫度仍籮然只有12觸0目?F席。（正常的禮進(jìn)料溫度是飄205杠?F冬）。此時(shí)進(jìn)利料/塔釜液吵換熱器（C訊-握1104A且/B）中的要重殘液外流沫和進(jìn)料之間頓還未出現(xiàn)換豪熱，集由此可以績確認(rèn)缺乏去壺儲(chǔ)罐的重殘藝液外流。1凍1方:盯00前進(jìn)料親溫度從不到束100恒?F白（即在量程以以下）緩慢弦上升到12填0闖?F行，這答是由于再沸燕器火焰加熱準(zhǔn)器（B－1五101）的具對流部分沖在加熱修而且進(jìn)料/箱塔釜液交換岔器沒有熱量軟造成的。缺陣乏進(jìn)料預(yù)熱傭也延遲了怒分餾塔叼生產(chǎn)出輕殘東液塔頂產(chǎn)品賠。進(jìn)料速度豬仍然保持2隆0，000灑桶/每天獲。僑到12櫻:對40分，假分餾塔壁壓力在塔頂鵲冷凝器入口歲已經(jīng)穩(wěn)定上停升到33橡psig（肆正常操作壓距力大約是2后0psig布），約在塔勢頂以下寇150英尺任處。實(shí)習(xí)生定操作工宵E在衛(wèi)星大燭樓控制盤屏扯幕顯示器上情注意到了高走壓，并提請隔其它鼓操作工羊注意。此時(shí)寧，為降低已付經(jīng)上升的壓蓋力，勞操作工蠟C和E第二萍次打開了籮8英寸緊鏈?zhǔn)脚艢忾y劃。帖操作工終E報(bào)告說看樸到了叔“任像是蒸汽價(jià)”愁一樣的蒸發(fā)朽氣體從煙囪校頂部冒了出蓬來，但是稿操作工合C告訴他不唉用擔(dān)心，那布沒什么不尋狗常的。大約鹿10到15狹分鐘后，鏈杜式閥關(guān)閉，艱到12隸:典55分壓力族降到22.念6psig園。炮到此時(shí)（慨12意:望40分），威分餾塔托塔底溫度已桿經(jīng)達(dá)到了3配02胖?F燕（正常操作竄溫度大約是均275駛?F打）。該溫度毛下，雖然上堵面有低溫液遵柱壓力，但瘦是模擬還是俗預(yù)測到了獄分餾塔剝塔底有蒸發(fā)彼現(xiàn)象。在沒佳有外流的情亡況下，讓分餾塔擦的進(jìn)料繼續(xù)儉以2000擦0bpd涉（桶/每敘天）的速度索進(jìn)行，塔中恢計(jì)算液位超盾過了腔130英尺均?；脧拇蠹s12躁:筍45到13副:判00，在狗ISOM/朱NDU/A板U2腸裝置的控制吃室圍著IS硬OM裝置的哈控制盤召開壟了一次安全螞會(huì)議，參加事人員有現(xiàn)場荷主管、各值愧班班長和其鴨它20名操?zèng)Q作和維修人都員。與會(huì)人枕員沒有一個(gè)包警覺到或意流識到善分餾塔托開車控制會(huì)曲有什么困難昏。謎在衛(wèi)星控制糠盤上審查完洗裝置狀況后譽(yù)，撇操作工難B打給棗白班辛內(nèi)操脹，告訴他塔烈中需放出重評殘液。12皮:突41分，白浮班騰內(nèi)操震打開了重殘待液外流調(diào)節(jié)忘閥（LCV?。?100尤）。但是一香直到大約1董3編:率00，重殘霧液流量才顯醉示出流量，善這點(diǎn)又通過卻高溫的塔釜梅液和相對冷襪的塔進(jìn)料之至間所發(fā)生的窄熱交換延遲脊得到進(jìn)一步萌確認(rèn)。現(xiàn)在滑不清楚為何堆當(dāng)時(shí)該流量穴延遲了，但糖是有可能是防因?yàn)橹貧堃涸跬饬鞴芫€上月的一條斷流停閥當(dāng)時(shí)是關(guān)杜閉的。到1涌3孫:格03分，重牛殘液流量首悟次與200找00桶/每弦天的進(jìn)料速獻(xiàn)度相匹配，籍到13貨:追09分，穩(wěn)艦定在310唇00桶/每陶天（該流量疼時(shí)，任何零稠誤差都可以記忽略，參見會(huì)附件魚5）。工分餾塔倒進(jìn)料繼續(xù)以吧20000怎桶/每天的爽流量進(jìn)行，荷塔的計(jì)算液紐位最高達(dá)到漢了質(zhì)137英尺購（采用簡化這計(jì)算，忽略騙了塔底液體澆蒸發(fā)的影響母，所以乖分餾塔閥的實(shí)際液位質(zhì)要比該液位密高）。溉如前解釋，郊重殘液外流柳物料與進(jìn)入然塔內(nèi)的進(jìn)料謹(jǐn)在進(jìn)料/塔把釜液換熱器雞（C孟-績1104A仿/B）中換絨熱。13天:蓬01分，進(jìn)約料預(yù)熱溫度膝為126幣?F年，到13辭:憐10分升到庫260誤?F垂。這一溫度閣異常迅速上吃升導(dǎo)致進(jìn)料次在塔的入口悲迅速開始蒸則發(fā)，造成了胃分餾塔模中的成分迅也速上升到進(jìn)馬料塔盤以上芬。13榮:鋒00點(diǎn)，塔查中33＃塔笛盤處的溫度央（在進(jìn)料3善1＃塔盤幾蹈英尺下方）夠開始迅速上異升，說明熱蒜的進(jìn)料正開甜始影響感分餾塔瘦的狀況。臘13恒:公02分，廠種外白班值班駱班長從煉油呼廠外打態(tài)給ISOM騎衛(wèi)星控制室潔，與場操作工基B通話，旺操作工鼠B說當(dāng)時(shí)正管忙，一會(huì)給兆他打回去。矩13秀:搞09分，調(diào)操作工練B打給撞在家中的白崗班值班班長惕，班長一聽化說壓力趨勢難，立即建議半打開回流罐武減壓閥附近榜的1.5英駁寸排氣閥放歐出氮?dú)狻Ｓ谟晔窃撆艢忾y惑被打開，到撿13階:命13分塔頂限冷凝器入口顫壓力已經(jīng)從悅22.6頂psig火降到20.遮5psi棕g。孕這段時(shí)期，憐塔入口進(jìn)料循速度一直保擱持在200拼00桶/每賓小時(shí)。問還有一件有覺可能造成分瞞心的事件發(fā)鹽生了，從1墾2答:攻52到12冊:坑53分，從紛控制盤分機(jī)南打出了一個(gè)估，是打待到印第安納單州的Eva耍nsvil膚le，從1侵3慌:株10分到1料3宜:嶼12分，從喘相同的號碼璃又收到一個(gè)狐。駕殘液拒分餾塔攀液位程過如前所厭述，22－岡23號的夜結(jié)班葛已經(jīng)在秋分餾塔炒中加入了進(jìn)崗料，并把塔卡的塔底液位菊設(shè)置在（液贈(zèng)位變送器量敬程內(nèi)的）1券00％，D依CS設(shè)定為帝高液位報(bào)警押模式。而白規(guī)班的蠢內(nèi)操岔在